胃癌根治術(shù)護理查房

1、胃癌根治術(shù)的手術(shù)護理查房,,,,概 述,胃癌系位于上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位。在女性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.23/10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2∶1。目前，手術(shù)治療仍是胃癌治療的主要手段。,手術(shù)應(yīng)用解剖--胃的形態(tài),,,,,,,,胃底,胃體,胃大彎,賁門,胃小彎,胃竇,幽門,胃位于食管和十二指腸之間。胃上端與食管相連的入口部

2、位稱賁門，下端與十二指腸相連接的出口為幽門。幽門部環(huán)狀肌肉增厚，漿膜面可見一環(huán)形淺溝，幽門前靜脈沿此溝的腹側(cè)面下行，是手術(shù)中區(qū)分胃幽門與十二指腸的解剖標志。,手術(shù)應(yīng)用解剖--胃的血供,1.胃的動脈,手術(shù)應(yīng)用解剖--胃的血供,2.胃的靜脈,,胃左靜脈,胃右靜脈,胃網(wǎng)膜右靜脈,胃短靜脈,胃后靜脈,全胃切除術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥,1.腫瘤的體積較大、范圍廣。2.上部胃癌距食管較近，如早期胃癌腫瘤上緣 距食管在2cm以內(nèi)、浸潤型

3、胃癌在6cm以內(nèi)、 局限型胃癌在4cm以內(nèi)者都應(yīng)行全胃切除術(shù)。3.若腫瘤已侵犯周圍臟器，可以聯(lián)合切除部分 附近已受累的臟器，如脾、胰體尾切除；部 分橫結(jié)腸及其系膜；侵及肝左葉可行左葉切 除等。4.已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移，不適宜 做此手術(shù),胃癌的臨床表現(xiàn),初期：早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。中期：疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常

4、有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期：晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。,全胃切除手術(shù)方式——食管空腸吻合Roux-en-y法,該術(shù)式由瑞士外科醫(yī)師Gesar Roux再1893年報道，“Y”指空腸吻合術(shù)后兩腸襻所成形態(tài)。 1.在距十二指腸懸韌帶約15cm(b-c)處切斷空腸及其系膜，經(jīng)結(jié)腸后將遠端空腸(c)上提與食管(a) 做端端吻合。

5、 2.距食管空腸吻合口（a+c）下方約40cm(d)處，在橫結(jié)腸系膜下方將空腸近斷端(b)與遠側(cè)端(d)做端側(cè)吻合。,食管空腸吻合Roux-en-y術(shù)的特點,(1)空腸拌能迅速將其內(nèi)容物排空(2)Roux-en-y腸段是順蠕動,因而能成為一 單向瓣,防止返流(3)空腸有完整的血管弓,因而可以作遠距離轉(zhuǎn) 移(4)空腸可以有足夠的長度。,麻醉與體位,?氣管內(nèi)插管麻醉?平臥位,患者病情資料,姓名:

6、60; 喬祥元職業(yè):    工人性別:  男 身高：167cm年齡:  64歲 體重：50kg婚姻:  已婚 供史者:  患者本人出生地:江蘇鎮(zhèn)江入院日期:2016-02-16 14:58:51民族: &

7、#160;漢族 記錄日期:2016-02-16 15:09,【主訴】,上腹部脹痛不適兩天,【現(xiàn)病史】,患者自訴兩天前突發(fā)上腹部脹痛不適，疼痛為間斷性，無陣發(fā)性加重，進食有梗噎感，飲水暢，偶有反酸噯氣，無聲嘶，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，伴腹瀉數(shù)次稀大便，無肛門停止排氣、排便，初未引起重視，后癥狀漸加重，遂至我院就診查胃鏡（2016-02-14，本院）：胃底近賁門粘膜隆起性病變；胃體息肉；慢性萎縮性胃炎。病理示：胃體

8、粘膜慢性活動性炎伴息肉樣增生；胃底近賁門腺癌；胃竇粘膜中度慢性炎伴部分腺體腸化。為進一步治療，來我院門診就診，門診擬“胃癌”收住入院，擬手術(shù)治療。病程中，患者神清，精神尚可，食納欠佳，睡眠一般，大便如上述，小便可，近期無明顯消瘦。,【既往史】,自訴既往有“慢性胃炎、十二指腸潰瘍”病史，未予正規(guī)診治。否認“糖尿病、心臟病、高血壓”等慢性病史，否認“肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒”等傳染病接觸史。預(yù)防接種史不詳。否認手術(shù)外傷及輸血史。否認藥物及

9、食物過敏史。,【個人史】,生于原藉，否認疫水疫區(qū)接觸史，有吸煙史40年，吸煙指數(shù)800年支，有酗酒史40年，每日100g。適齡婚配，子女及配偶體健。【家族史】否認家族性相關(guān)遺傳疾病史。,【實 驗 室 及 器 械 檢 查】,胃鏡（2016-02-14，本院）：胃底近賁門粘膜隆起性病變；胃體息肉；慢性萎縮性胃炎。病理示：胃體粘膜慢性活動性炎伴息肉樣增生；胃底近賁門腺癌；胃竇粘膜中度慢性炎伴部分腺體腸化。D-二聚體 2.93

10、mg/L 血漿凝血酶原時間 14.7秒 白細胞、中性粒細胞計數(shù)普遍升高,巡回護士配合要點,術(shù)前--訪視術(shù)前一日訪視病人。在病房護士站查閱手術(shù)病人病歷，詳細了解病史、相關(guān)檢查和手術(shù)方式，明確有無手術(shù)禁忌證，為第二天手術(shù)做好充分準備。 自我介紹，核對病人信息，并簡要地介紹手術(shù)室環(huán)境，使患者及家屬了解來訪目的。 訪視內(nèi)容： 對患者進行心理護理：采用疏導(dǎo)、暗示、激勵等方法，消除患者的焦慮、悲傷、恐懼、失望、痛苦甚至絕望的負

11、性心理，增加患者對手術(shù)的信心。,評估：患者自述緊張害怕、擔心預(yù)后,評估：患者D-二聚體及血漿凝血酶原時間指數(shù)升高發(fā)生DVT風險增高（DVT評分16分）,評估：患者有40年吸煙史，肺功能較差。,術(shù)前用物準備,敷料：剖腹單、中單、衣服。器械：大包、胃腸包、32mm荷包鉗、框架拉鉤。特殊設(shè)備：電刀、超聲刀耗材：管型吻合器、閉合器或切閉器、止血棉、切口保護套、荷包針、可吸收縫線、9*24圓針、三角針、6*14圓針等。,評估：患者為老年男性

12、，皮膚易破損形成壓瘡,Braden壓瘡評分表,壓瘡評分分級 1.輕度危險：（15—16分） 2.中度危險：（13—14分） 3. 高度危險 （≤12分）,BMI指數(shù)（英文為Body Mass Index，簡稱BMI），是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。,器械護士術(shù)中配合及手術(shù)過程,一、整理器械臺1.提前20分鐘外科洗手，按照規(guī)范布臺要求整理手術(shù)臺面和巡回老師共

13、同清點紗布、器械、縫針等所有手術(shù)用物。2.協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒，鋪單。3.遞燈柄保護套，艾利斯鉗固定吸引器、電刀。,,1.遞20號刀+兩塊壓腸紗布，沿腹正中線切開皮膚及 皮下組織。2.收拭血紗布，遞電刀、中彎鉗、鹽水紗布打開腹膜。3.遞鹽水盆術(shù)者洗手，S拉鉤暴露術(shù)野，探查腹腔。,手術(shù)切口,取上腹正中切口，自劍突至臍，需擴大時可以繞臍左側(cè)向下。,進入腹腔以后全面探查肝、膽、胰、脾、腸系膜、盆腔有無轉(zhuǎn)移。最終探查病灶，確

14、定其位置、大小、范圍及其與周圍組織器官的關(guān)系，以確定能否行全胃切除。,二、探查腹腔,三、分離大網(wǎng)膜、游離十二指腸,腹腔探查畢 遞切口保護套保護切口，上框架拉鉤。2.分離大網(wǎng)膜 遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號或1號絲線結(jié)扎。,3.切斷左、右胃網(wǎng)膜血管 遞中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎（備6*14小圓針1號絲線縫扎） 4.分離清除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動脈側(cè)的淋巴組織 遞中彎鉗分離鉗夾，組織剪剪

15、斷，1號絲線結(jié)扎,,5.分離全部小網(wǎng)膜。電刀或超聲刀分離，中彎鉗鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎6.游離十二指腸。遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪剪斷，1號絲線結(jié)扎,,7.分離胃左動、靜脈。 遞深部血管鉗分離鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結(jié)扎（備6*14小圓針1號絲線縫扎） 靠近根部切斷、結(jié)扎，清掃腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。,,四、全胃切除,1.斷胃十二指腸 遞大彎鉗鉗夾胃體， 遞60閉合器、20號刀斷胃， 中彎鉗夾碘伏棉球消毒

16、。 遞7號線結(jié)扎胃斷段，遞鹽水紗墊包裹。,,斷胃十二指腸,60閉合器斷胃,7號線結(jié)扎胃段端,,2.縫合加固十二指腸段端,遞6*14圓針1號絲線或4-0可吸收縫線加固十二指腸段端,四、全胃切除,3.斷胃賁門端 遞荷包鉗、荷包線，大彎鉗夾住賁門，遞20號刀片切斷，遞吸引器套吸引胃內(nèi)容物，中彎鉗夾碘伏棉球消毒，并消毒吸引器和更換污染器械，取下的標本及刀一并置于彎盤內(nèi)。上吻合器底座。,遞荷包鉗鉗夾，上荷包線后，20

17、號刀斷開胃與食管，上吻合器底座,,斷胃賁門端,a,五、消化道重建--食管空腸吻合Roux-en-y法,1.食管空腸端端吻合(1)在距十二指腸懸韌帶約15cm處,遞腸鉗分別鉗夾兩端，再遞60閉合器閉合、20號刀切斷空腸及其系膜，中彎鉗夾碘伏棉球消毒。 (2)遞3把艾利斯、在空腸斷端c處放入23吻合器,與食管a處底座相接，進行食管空腸端端吻合，遞6*14 圓針1號絲線或4-0可吸收縫線加固吻合口。,2.空腸近

18、斷端與遠側(cè)端做端側(cè)吻合,距食管空腸吻合口下方約40cm （d）處，用6*14圓針4號線做荷包放入25吻合器底座。從B處與D做端側(cè)吻合，閉合切緣,六、關(guān)腹,1.關(guān)腹前 遞溫生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管2根， 9×24三角針固定引流管。清點紗布、器械、縫針、輔料等數(shù)目。2.縫合腹膜 遞PDS-Ⅱ縫合腹膜， 9×24 圓針7號線間斷縫合，縫合完畢清點物品。3.沖洗切口 遞生理鹽水沖洗，吸引器吸引，更換干

19、凈紗布拭干切口。4.縫合皮下組織 遞碘伏棉球消毒皮膚， 9×24圓針1號線間斷縫合5.皮膚釘釘合皮緣。,術(shù)后,1.留置針,離開手術(shù)間時將留置針U型固定，保持液體通暢,3.引流管（胃管、尿管、腹腔引流管）,保持引流管通暢，防止脫出,4.皮膚,觀察有無壓瘡的發(fā)生,術(shù)后交接,評估：有感染的危險,注意事項--電刀、無瘤、無菌、準確配合,一、電刀：1、合理選用負極板，應(yīng)放置在肌肉血管豐富、平坦且易于觀察的部位，如臀部、大腿、小腿，

20、勿放置在毛發(fā)、脂肪多及瘢痕、骨突出處，避開受壓，遠離心電監(jiān)護的電極。2、負極板保持平整，禁止切割和折疊，避免重復(fù)使用，以防交叉感染和灼傷。3、體重在25㎏以下者盡量不使用電刀。4、手術(shù)臺上應(yīng)管理好電刀筆，固定于安全位置，勿放置于妨礙醫(yī)生操作及患者暴露的體表。5、保持手術(shù)切口布巾的干燥，及時清除刀頭上的焦痂，以免影響使用效果。,二、無瘤技術(shù)原則,1、術(shù)中探查應(yīng)從遠端開始，最后探查腫瘤部位，探查動作要輕，避免擠壓腫瘤，以防瘤細胞脫落

21、，造成擴散轉(zhuǎn)移。 2、 術(shù)中切除腫瘤前，應(yīng)用紗布墊包裹腫塊，以隔離腫瘤與其他臟器組織的接觸。 3、接觸腫瘤的器械應(yīng)放在彎盤內(nèi)，不可再用。4、 接觸腫瘤的紗布、紗墊等應(yīng)丟棄，被流出液或沖洗液污染的敷料及時更換。 5、 探查腫瘤后應(yīng)及時更換手套。 6、 腫瘤手術(shù)關(guān)閉體腔或皮膚前，應(yīng)用40~42℃無菌蒸餾水（或加以抗癌劑）沖洗體腔或創(chuàng)口，浸泡10~15分鐘，吸凈后再用無菌生理鹽水沖洗2~3次。,三、無菌技術(shù)原則,1、手術(shù)中穿好

22、手術(shù)衣，戴好手套后，不可任意走動或離開手術(shù)間。 2、手術(shù)人員臍以下，肩以上部位為有菌區(qū)，手術(shù)車平面以下為有菌 區(qū)，故手術(shù)器械、敷料、針線等不可低于該平面，如違反上述原則必須重新滅菌。 3、手術(shù)護士不得從身后或頭頂傳遞器械，必要時可在術(shù)者臂下傳遞，但不得低于手術(shù)臺邊緣，手術(shù)者不可隨意伸臂橫過手術(shù)區(qū)取器械 4、手術(shù)開始后，手術(shù)車上任何器械和物品，均不能給其他手術(shù)使用嚴防交叉感染，但可在兩臺手術(shù)開始前預(yù)留，并及時記錄

23、在本，以免器械物品清點不清。 5、已取出物品，即是未被污染，也不可放回原容器中。 7、皮膚切口前及縫合前、縫合后要用碘伏棉球消毒切口周圍皮膚。,,8、切開污染臟器前，用紗墊保護周圍組織，以防污染手術(shù)野。 9、術(shù)中被污染的器械，如接觸消化道、呼吸道、生殖道等粘膜得刀、剪、鑷、持針器等要放入彎盤內(nèi)，不可再用，若非用不可者，必須用碘伏棉球進行擦拭消毒三遍。 10、手術(shù)人員如手套破損，手術(shù)衣浸濕應(yīng)立即更換。 11、

24、手術(shù)車、器械盤浸濕后，立即加鋪兩層以上無菌巾，以防污染， 取用無菌液體時防止液體外濺。無菌液打開后，應(yīng)一次用完不保留，以防瓶蓋污染瓶內(nèi)口再次傾倒時污染無菌液。 12、手術(shù)人員交換位置時，應(yīng)先退后一步，兩手抱在胸前，轉(zhuǎn)身背靠背進行。,超聲刀使用注意事項,1、測試和使用過程中不要觸摸刀頭，不要碰到金屬、骨骼。停止使用時，由于有一定的冷卻時間所以要避免接觸到病人或者醫(yī)務(wù)人員以免造成燙傷。2、超聲刀使用每隔10min～15min時，把刀

25、頭浸在水中并開啟將刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞；3、超聲刀不要在血液中使用，否則對刀頭損傷很大。4、超聲刀可以夾閉5mm以內(nèi)的血管，過粗的血管不可以夾閉。5、使用過程中嚴禁將電纜扭曲。6、每次使用后，應(yīng)檢查器械是否有裂縫、劃痕、松動，然后進行清 洗、滅菌。,其他注意事項,胃癌患者大多體弱，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，要注 意做好保暖及皮膚壓傷。 清掃淋巴時，及時與巡回老師和術(shù)者溝通，保管 好標本。注意濕式保存