冠脈搭橋術(shù)護(hù)理查房

1、冠狀動脈搭橋護(hù)理查房,,內(nèi)容,學(xué)習(xí)冠狀動脈基礎(chǔ)知識簡單介紹冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋）冠脈搭橋護(hù)理診斷,,冠狀動脈循環(huán)特點,1. 解剖特點 灌注壓高，血流速度快2. 血流特點 血流量豐富 隨心肌收縮呈時相性變化,,解剖特點,心肌的血液供應(yīng)來自于主動脈根部的左右冠狀動脈，經(jīng)小動脈、毛細(xì)血管、小靜脈最后

2、經(jīng)冠狀靜脈竇或心前靜脈進(jìn)入右心房，冠狀動脈在心外膜中的分支常常垂直穿過心肌層在心內(nèi)膜中分支。這種結(jié)構(gòu)特點使這些血管在心肌收縮時易受到擠壓致血流量減少，甚至中斷血流。,冠狀動脈粥樣硬化定義,由各種原因造成的冠狀動脈管腔狹窄，甚至完全閉塞，使冠狀動脈血流不同程度的減少，心肌血氧供應(yīng)與需求失去平衡而導(dǎo)致的心臟病，簡稱冠心病。,冠脈粥樣硬化,最主要的原因：動脈粥樣硬化形成的過程,類型,臨床類型：無癥狀性冠心病心絞痛心肌梗塞缺血性心

3、肌病猝死,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食口味重,缺乏運動,病因,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,病因,心絞痛臨床表現(xiàn)： 胸骨體上段或中段之后突然發(fā)生壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可波及心前區(qū)大部分，可放射至左肩和左上肢內(nèi)側(cè)。疼痛多發(fā)生在體力勞累、情緒激動、受寒、飽食、吸煙時，一般持續(xù)1－5分鐘，很少超過15分鐘，休息或含用硝酸甘油片上述不適迅速緩解。,臨床表現(xiàn),心肌梗塞臨床表現(xiàn)：

4、 疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相同，但疼痛程度重，范圍廣，持續(xù)時間長，休息或服用硝酸甘油不緩解，病人常煩躁不安，大汗淋漓，恐懼，瀕死感。發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞及中性增高，血沉快。惡心、嘔吐、上腹脹痛，心律失常、低血壓、休克、心力衰竭。,臨床表現(xiàn),治 療,介入支架手術(shù) 外科搭橋手術(shù),冠狀動脈旁路移植術(shù),用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動脈，以改善心臟心肌血供的手術(shù)。 手術(shù)方法為用移植的血管（常為大隱靜脈及乳內(nèi)動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動

5、脈遠(yuǎn)端建立一條血管通路。,CABG,,,1.橈動脈—回旋支 2.乳內(nèi)動脈—前降支,冠狀動脈旁路移植術(shù)：大隱靜脈—右冠,急性心肌梗死冠狀動脈血管痙攣血運重建不全心律失常左心功能不全術(shù)后出血心包填塞呼吸功能不全,術(shù)后并發(fā)癥,病情資料,患者吳繼忠，男，72歲，因“反復(fù)胸骨后不適半年余，加重三天”入院，患者老年男性，既往有高血壓病史20余年，極高危，最高180/100mmhg，平素服依倫平，倍他樂克控制血壓，血壓控制可，二

6、型糖尿?。的辏诜_控制血糖，患者入院后偶發(fā)心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑服用速效救心丸可緩解?！∪朐翰轶w：T36.8，心率68次/min，血壓146/74mmhg，術(shù)前予以阿司匹林抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，控制心率，擴(kuò)張冠狀動脈及改善心肌代謝循環(huán)等對癥治療。完善相關(guān)檢查，于11-09在心內(nèi)科行冠脈造影示ＬＭ　末端90%狹窄ＬＡＤ 近中斷90-95%狹窄ＬＣＸ 彌漫性近中斷85-90%狹窄ＲＣＡ 近段75-80%狹窄11-11由

7、心內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科擬行ＣＡＢＧ，幻燈片 3311-17全麻不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù),,術(shù)畢 轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，于11-19安返病房，神志清楚 ，予以半臥位， 面罩吸氧6L/min，持續(xù)心電監(jiān)測，頸靜脈在位通暢，心包，縱膈引流管一根，引流通暢，引流出血性液，胸腔閉式引流管一根引流通暢，引流出血性液，保留導(dǎo)尿通暢，色淡黃，左下肢敷料繃帶加壓包扎固定良好，足背動脈搏動好，記錄24小時出入量。術(shù)后遵醫(yī)囑予以抗炎抗感染，化痰，維持水電解平衡，

8、二甲雙胍+瑞格列奈控制血糖，與11-19 14：20拔出心包，縱膈引流管，11-21拔出胸腔閉式引流管。11-24 08;35患者訴頭暈，出汗較多，胸悶，心慌，心率91-144次/min 血壓72-103/35-70mmhg，遵醫(yī)囑應(yīng)用NS20ml+西地蘭0.2mg緩慢靜推，NS20ml+多巴胺200mg以5ug/kg/min持續(xù)泵入，速尿10mg靜推， 效果差，遵醫(yī)囑再次轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。 11-25 安返病房 生命

9、體征平穩(wěn)，無不適主訴。,術(shù)前護(hù)理診斷,,11-19潛在并發(fā)癥：心肌梗死,護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生心肌梗死。護(hù)理措施：1.控制體重，指導(dǎo)患者低熱量，低脂，低膽固醇，低鹽的飲食，多食蔬菜，及粗纖維類的食物，適量水果，少食多餐，避免暴飲暴食。2.適當(dāng)運動，活動發(fā)生以有氧運動為主，運動強(qiáng)度最大時心率部超過（170-年齡）次/min。3.告知患者及家屬過勞，過激動，飽餐，寒冷等刺激都可導(dǎo)致心絞痛，甚至心梗的發(fā)生，應(yīng)盡量避免。4.經(jīng)常巡視患者

10、，加強(qiáng)病情觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心絞痛時，遵醫(yī)囑立即舌下含服硝酸甘油。5.經(jīng)常關(guān)注患者的心電圖及各類心肌酶結(jié)果是否有異常.護(hù)理評價：11-19：CK：261U/L 11-24：CK:49U/L CK-MB:3U/L 11-25：CK:65U/L患者未發(fā)生心肌梗死。,11-04疼痛：胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān),護(hù)理目標(biāo):患者胸痛能有得到及時有效的緩解，疼痛評分

11、小于2分。護(hù)理措施：1.評估患者疼痛部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，嚴(yán)密監(jiān)測心率，心律，血壓的變化，觀察患者有無面色蒼白，大汗，惡心，嘔吐等。2.心絞痛發(fā)作時，立即停止正在進(jìn)行的活動，立即就地休息片刻。3.指導(dǎo)患者正確使用抗心絞痛的藥物，用藥后觀察患者胸痛變化情況，如15min不緩解，立即匯報醫(yī)生處理。4.給予患者氧氣吸入6L/min。5.安慰患者，解除不緊張情緒，減少或避免誘因。護(hù)理評價：11-14：患者胸痛得到及時有效的緩

12、解，疼痛評分小于2分。,11-04潛在并發(fā)癥：高血壓急癥,護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生高血壓急癥：護(hù)理措施：1.向患者闡明不良情緒可誘發(fā)高血壓急癥，根據(jù)其性格特點，提出改變不良性格的方法（軍人），避免情緒激動，保持心緒平和，輕松，穩(wěn)定。2.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用降壓藥物（依侖平，倍他樂克），不可擅自增減藥量，更不可突然停服，以免血壓急劇升高，指導(dǎo)患者盡量避免過勞及寒冷刺激。3.定期檢測血壓，做到四定，一旦發(fā)生血壓急劇升高，劇烈頭痛，嘔吐，大

13、汗，視力模糊，面色及神智改變，肢體運動障礙等癥狀，立即匯報醫(yī)生。4.降壓藥物使用期間，注意觀察療效，用藥過程中注意監(jiān)測血壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。護(hù)理評價：11-04血壓146/74mmhg 11-13血壓140/62mmhg， 11-15血壓130/70mmhg患者住院期間未發(fā)生高血壓急癥。,11-16知識缺乏：與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識。,護(hù)理目標(biāo):患者1日內(nèi)

14、掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識：護(hù)理措施：1.評估患者知識缺乏的范圍及接受新知識的能力，有針對性的進(jìn)行宣教。2.告知患者禁食8h，禁飲4h。3.遵醫(yī)囑術(shù)區(qū)備皮（胸部及雙下肢），指導(dǎo)患者沐浴更衣，修剪指甲，練習(xí)床上大小便。4.指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽咳痰的方法，并檢查是否正確。5.囑患者預(yù)防感冒，保證充足的睡眠， 術(shù)日晨取下所有飾品及義齒。護(hù)理評價：11-17患者能夠熟練掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識，并能復(fù)述。,術(shù)后護(hù)理診斷,,11

15、-19潛在并發(fā)癥：出血，與手術(shù)血管吻合口多有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：如患者發(fā)生出血并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理，患者心包、縱膈、胸腔閉式引流管通暢未出現(xiàn)心包填塞。護(hù)理措施：1.妥善安置心包，縱膈，胸腔閉式引流管，避免折疊扭曲受壓或脫出。2.保持各引流管通暢，每小時定時擠壓，保持管道內(nèi)負(fù)壓促進(jìn)引流，避免血塊堵塞，防止心包填塞及胸腔積液。3.注意觀察引流液的顏色性質(zhì)，量，如胸引偏多，每小時大于100ml，應(yīng)配合醫(yī)生維持血壓穩(wěn)定，使用止血藥物，必

16、要時手術(shù)。4.如大量引流突然減少或停止，應(yīng)觀察有無心包填塞的癥狀。5.每小時總結(jié)引流量，并仔細(xì)記錄引流情況。護(hù)理評價：11-21患者未出現(xiàn)出血并發(fā)癥及心包填塞。,11-19低效型呼吸型態(tài)：與手術(shù)應(yīng)激有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效呼吸，呼吸道通暢，聽診肺部無明顯濕羅音護(hù)理措施：1.觀察病人有無發(fā)紺，鼻翼煽動，點頭狀或張口呼吸，注意觀察病人呼吸頻率，節(jié)律，深度的變化，定時聽診肺部呼吸音并記錄。2.保持適宜的溫濕度，保證足夠的液體

17、入量，預(yù)防脫水使痰液粘稠。3.每2h協(xié)助病人翻身，拍背，咳痰一次。4.保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道的分泌物，痰液粘稠遵醫(yī)囑予以蘭蘇+可比特2支霧化吸入tid，維持有效的氧氣吸入。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及祛痰藥物。護(hù)理評價：11-21患者呼吸道通暢，聽診肺部無明顯的濕羅音。,11-22血糖不紊：與手術(shù)應(yīng)激有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者空腹：3.9-6.2mmol/L，餐后2h：7.1-11.1mmol/L護(hù)理措施：1.向患者及家屬講解糖

18、尿病的相關(guān)知識，介紹飲食療法，活動療法，及藥物療法的意義及注意事項。2.遵醫(yī)囑定時監(jiān)測空腹+三餐后2h血糖變化，血糖異常時及時匯報醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)時準(zhǔn)量的給予降糖藥物，觀察藥物療效及副作用。4.告知患者及家屬低血糖的表現(xiàn)及出現(xiàn)低血糖時的處理措施，囑患者外出時應(yīng)隨身攜帶糖尿病卡片及糖果以備不時之需。5.向患者及家屬講解糖尿病人長期治療的重要性，使用降糖藥物時，勿擅自增減藥量。護(hù)理評價：11-29患者空腹血糖

19、7.0-7.9mmol/L，餐后2h血糖10.4-14.5mmol/L。,11-24心律失常：與心肌排血量減少有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者心律失常得到及時有效的控制和緩解。護(hù)理措施：1.當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶，心悸，頭暈等不適時采取半臥位，避免左側(cè)臥位。2.密切觀察患者意識，生命體征，予以心電監(jiān)護(hù)，注意用藥前，用藥過程中，及用藥后的心率，心律的變化，以判斷療效和有無不良反應(yīng)。3.遵醫(yī)囑按量給予抗心律失常的藥物（ＮＳ20ml＋西地蘭0.2

20、mg）靜推，靜推速度宜慢，一般控制在5-15min內(nèi)注完。４．予以面罩吸氧6L/min，保持情緒穩(wěn)定。５．用藥過程中，要密切觀察藥物反應(yīng)，防止過量或嚴(yán)重的毒副作用的發(fā)生、６．積極配合搶救，建立靜脈通道，備好抗心律失常的藥物，及搶救藥物，除顫儀，臨時起搏器等。護(hù)理評價：11-24患者心律失常得到有效控制，心電監(jiān)測示竇性心律。,11-24有心臟組織灌注不足的危險：與冠狀動脈或移植的動脈痙攣有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者動脈痙攣改善，循環(huán)功能恢

21、復(fù)正常。護(hù)理措施：１．每小時準(zhǔn)確記錄液體出入量。２．持續(xù)監(jiān)測心率，血壓，引流量的顏色，性質(zhì)，尿量的變化，皮膚顏色及末梢溫度等，維持環(huán)境穩(wěn)定。３．保持靜脈通暢，掌握補(bǔ)液原則，先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。４．嚴(yán)格監(jiān)測電解質(zhì)濃度，適量補(bǔ)充電解質(zhì)，避免因利尿引起的電解質(zhì)紊亂。５．遵醫(yī)囑合理使用血管活性藥物。６．準(zhǔn)確記錄每小時尿量變化，尿量小于30ml或小于2ml/kg/h時立即匯報醫(yī)生處理。護(hù)理評價：11-24患者動

22、脈痙攣改善，循環(huán)功能恢復(fù)正常。,11-27排尿障礙：與前列腺肥大有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者排尿順暢。護(hù)理措施：１．發(fā)現(xiàn)患者排尿障礙，立即匯報醫(yī)生，明確排尿障礙的類型，原因，行保留導(dǎo)尿術(shù)。２．妥善固定引流管，保持有效引流。３．觀察患者每小時尿量，顏色，性質(zhì)和量的變化。４．定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的功能。５．在無菌條件下，每日更換引路袋，做好會陰護(hù)理ｂｉｄ，使用潔悠神。護(hù)理評價：11-27患者排尿順暢。,,,右冠狀動脈,左冠狀