pci術護理查房

1、一例PCI術患者護理查房,主講人：丁媛媛 指導老師：黃靜,病史匯報,21床，夏永文，男，69歲，因突發(fā)胸悶不適2小時入院，患者2小時前無明顯誘因下突發(fā)胸悶不適，伴全身大汗、雙側肩部麻木、惡心及頭暈不適，擬“急性心?！笔兆∥铱?。既往有高血壓史，最高達180 ／100mmHg，慢性胃炎病史，無過敏史。入院查體：T36.4℃，P60次／分，R20次／分，BP95 ／58mmHg。神志清楚，痛苦貌，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，可聞及干濕性羅音

2、。,各項評分,Morse評估單：30分。Braden壓瘡風險評估單：18分。管道脫落風險評估單：2分。ADL生活自理能力評估單：40分。,輔助檢查,7月30日 急診心電圖：II、III 、 avF導聯(lián)st段弓背向上抬高。8月2日 TCD示 ：腦動脈硬化 腦供血不足 陣發(fā)性房顫型TCD改變 微栓子 檢測（+）8月2日 彩超示：左房增大 左室舒張功能減退 雙

3、側頸動脈硬化伴右側斑塊 形成,實驗室檢查（+）,生化： 總蛋白58.7125g/L↓(60.00-83.00g/L) 球蛋白18.0g/L↓ (20.0- 83.0g/L) 載脂蛋白0.93g/L↓(1.00-1.60g/L)血常規(guī)： 紅細胞3.73×10^12/L↓（4.00-5.50

4、）；血小板分布寬度 11.90fL↓(15.50-18.10) TNT-HS:高敏肌鈣蛋白T 395.40（0-14）pg/mL,病程經過,07-30 入院后于15:30行CAG+PCI術.左右橈動脈處敷料外 觀干燥無滲血，有橈動脈穿刺出使用彈力繃帶。08-01 術后第一天，未訴明顯不適。08-04 患者出院。,口服與靜脈治療,口服：拜阿司匹靈、波立維-----抗血小板凝集 益適純、瑞脂----調

5、脂 魯南欣康-----擴冠 雅施達-----降壓 靜脈：心脈隆-----營養(yǎng)心肌 瓜蔞皮-----活血 凱時-----改善微循環(huán) 奧維加-----保胃,主要的護理診斷,胸悶:與心肌缺血、缺氧有關電解質紊亂:血鉀3.3mmol/L潛在管道滑脫的危險潛在出血傾向-與使用抗血小板抗凝藥物有關潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腎功能損害的危險知識缺乏-不了解PCI術后相關知識,

6、護理問題,胸悶:與心肌缺血、缺氧有關（2015-08-19）護理目標：24小時內胸悶癥狀緩解護理措施：1、保持病室安靜，空氣新鮮，囑患者臥床休息2、注意觀察胸悶性質，有無胸痛。胸痛的時間、部位、性質等，遵醫(yī)囑服用擴冠抗血小板藥物3、遵醫(yī)囑行PCI術前準備4、心理護理，減輕心理壓力，避免情緒緊張。護理評價：2015-08-20 患者胸悶癥狀改善,電解質紊亂:血鉀3.3mmol/L（2015-08-19）,護理目標：患者血鉀

7、在3天內恢復正常。護理措施：1、及時采集血標本，監(jiān)測電解質2、遵醫(yī)囑予口服補鉀，口服補鉀應在飯后或進餐時，減少對胃腸道的刺激3、指導病人多進食含鉀豐富的食物，如香蕉、深色蔬菜等。4、觀察低血鉀表現(xiàn)，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化護理評價：2015-08-21 患者血鉀3.52mmol/L,潛在管道滑脫的危險（2015-08-19）,護理目標：動脈鞘管未脫出護理措施：1、妥善固定，床頭上“預防管道滑脫”的標識2、

8、遵醫(yī)囑每2小時沖洗管道一次3、告知病人右手腕勿過度彎曲4、注意觀察穿刺部位有無滲血及肢體的顏色、溫度5、做好交接班工作護理評價：2015-08-19 動脈鞘管未滑脫,潛在出血傾向-與使用抗血小板抗凝藥物有關（2015-08-20）,護理目標：患者出血傾向得到及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：1、術前術后做好宣教，以取得患者的配合2、指導術肢腕關節(jié)不宜過度彎曲和負重，觀察穿刺處及術肢動脈搏動情況3、觀察患者神志、糞便顏色、有無牙齦

9、出血，皮下有無瘀紫等4、關注患者血常規(guī)及糞隱血報告護理評價：2015-08-22 患者住院期間無出血傾向,潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腎功能損害的危險 （2015-08-20）,護理目標：患者術后無腎臟損害護理措施：1、術后指導患者多飲水，4-6h飲水量不少于1500ml，加速造影劑的排泄2、關注患者尿量，術后4h尿量大于1000ml3、關注患者腎功能測定護理評價：2015-08-22 患者術后無腎臟損害,知識缺乏-不了解PCI術

10、后相關知識（2015-08-23）,護理目標：患者能復述大概內容護理措施：指導患者合理飲食，控制體重和血壓,適當活動，避免做太多等長性的肌肉收縮或暫時閉氣用力的運動強調堅持服用抗血小板、他汀類藥物，應注意以下幾點：服用阿司匹靈和氯吡格雷期間應避免飲酒、拔牙及開刀若有胃潰瘍病史患者更應注意服藥后若有消化不良、胃燒灼感、皮下淤青出血、牙齦出血等應立即就診平日應用軟毛牙刷，盡量勿碰撞硬物服用氯吡格雷，若出現(xiàn)皮膚癢、紅疹、心悸、發(fā)

11、燒、呼吸不暢、顏面潮紅等情形應立即就診配合電話、門診隨訪和造影隨訪，如出現(xiàn)不適及時就診。護理評價：2015-08-24 患者能復述出大概內容,查房目標,醫(yī)用黏膠相關性皮膚損傷：,指在移除黏膠產品30分鐘或以上后，皮膚出現(xiàn)紅斑和或其它皮膚異常（包括但不限于水泡、大泡、糜爛或撕裂）現(xiàn)象依然存在。,1機械性損傷：,a.張力性損傷/水泡 由于腳步黏貼不正確/關節(jié)或其他活動部位使用了無伸展性膠布，導致產生剪切力，表皮和真皮之間的分離。b.皮

12、膚撕脫 由于剪切力、摩擦力和或鈍力，導致皮膚層之間的分離，可以是部分皮層也可以是全皮層。,2.皮炎,,a.接觸性刺激性皮炎： 化學刺激所致，受累區(qū)域與膠布黏貼區(qū)域一致；局部發(fā)紅、腫脹，甚至伴有水泡；持續(xù)時間短。b.過敏性皮炎： 膠布黏膠或背襯成分所導致的細胞介導免疫反應；受累面積等于或超出暴露區(qū)域；多表現(xiàn)為紅斑、水泡、瘙癢性皮炎；持續(xù)約1周左右。,3.浸漬：由于皮膚處于過多潮濕時間過久所致；皮膚起皺，呈白色/灰色；皮膚變軟，易因摩擦力

13、及刺激導致皮損，且滲透性增強。4.毛囊炎：由于對毛囊的反復刺激導致的毛囊炎癥反應，可表現(xiàn)為毛囊周圍散在的衛(wèi)星結節(jié)；也可表現(xiàn)為非化膿性丘疹或含有膿液的膿皰。,冠脈造影TIMI血流分級,0級:無灌流,即在閉塞部位及遠端無前向血流(造影劑)充盈1級:微灌流,即造影劑通過閉塞部位,但在任一時刻都無通過閉塞段遠端血管的前向血流2級:部分灌流,造影劑通過閉塞段并達到遠端血管,但充盈速度與正常血管相比明顯減慢3級:完全灌流,前向血流充盈遠端血

14、管快速而完全,Allen test,,,PCI術前護理,★,1.像患者家屬說明手術目的、方法意義。做好解釋工作，取得配合。2.備皮(雙側腹股溝、會陰、右上肢)3.更換病員服，勿穿內衣內褲，排空膀胱4.取下假牙及金屬物質5.左上肢建立靜脈通道6.訓練患者床上使用便器7.術前禁食2小時8.遵醫(yī)囑術前口服波立維、拜阿司匹林,1.及時接病人，了解術中情況，詢問病人的感受，心電監(jiān)測，記錄患者的生命體征。2.觀察患者穿刺點周圍有無

15、滲血血腫，術肢肢體制動，觀察 脈搏搏動、末梢循環(huán)并左右對比。3.經股動脈穿刺者，配合醫(yī)生拔管，砂帶壓迫穿刺處6小時，24小時后拆繃帶；經橈動脈穿刺者，每1-2小時放松壓迫儀，6小時后拆壓迫儀。4.囑多飲水，4小時內飲水1500ml,吃清淡易消化的食物。5.關注患者排尿情況。必要時遵醫(yī)囑記錄24小時出入量。6.遵醫(yī)囑復查心電圖，心肌酶，觀察患者有無胸痛胸悶等不適主訴。,PCI術后護理,★,,PCI術后常見并發(fā)癥,支架內血栓(

16、IST)嚴重心律失常：ⅢAVB 室性心律失常穿刺點局部出血、血腫，假性動脈瘤拔管綜合征（迷走神經反應）造影劑相關性腎功能損害,按血栓發(fā)生時間分類:急性:發(fā)生于PCI術后24小時內亞急性:發(fā)生于PCI術后24-30d.晚期：PCI術后30d-1年內極晚期：PCI術后1年以后,護理:嚴密觀察：胸悶、胸痛；心電圖；心電監(jiān)護；心肌酶。嚴格準確執(zhí)行醫(yī)囑：抗血小板，抗凝；準確記錄24小時出入量,支架內血栓,,對比劑腎病,,極少

17、數病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或有寒戰(zhàn)感覺，經使用地塞米松后可緩解。腎損害及嚴重過敏反應罕見。護理：1.術前水化治療高危病人,術前6小時靜脈滴注生理鹽水，以1ml/(kg.h)的速度靜脈輸注，持續(xù)至術后6h。2.造影后鼓勵病人多飲水，24h飲水應超過1500 ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，可起到清除造影劑保護腎功能和補充容量的雙重作用。3. 觀察病人尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理.,造影劑反應,,1.術中肝素用量偏大或患者自

18、身凝血功能障礙 2.術后壓迫止血時間不夠、患者過早活動肢體或是術后過早下床。護理：1.術前術后做好宣教，以取得患者配合2.術后4-6 h術肢伸直制動，嚴密觀察穿刺口及術肢動脈搏動情況。對于瘀斑及小血腫不需特別處理可自行吸收，對于較大血腫給予重新加壓包扎。,出血或血腫,原因：,血管迷走神經反射,原因：過度緊張、疼痛刺激、低血容量護理：1. 注意給患者做好心理護理，緩解其緊張情緒。2.密切觀察患者生命體征及神志變化,準備好急

19、救藥品及物品。 3.若患者出現(xiàn)血壓下降 、呼吸減慢、出汗、惡心， 嘔吐、面色蒼白，即加快林格氏液補液，通知醫(yī)生，按醫(yī)囑使用阿托品、 多巴胺等對癥處理。,,健康教育,,,疾病知識指導,,,用藥指導,,,病情監(jiān)測,1.合理膳食:低鹽低脂低熱量飲食，低膽固醇飲食，多吃蔬菜水果，粗纖維食物，少量多餐，避免暴飲暴食。2.戒煙限酒3.適當運動以有氧運動為主4.自我心理調適，調整心態(tài)，減輕心理壓力，避免過度勞累，情緒激動，用力排便。,遵醫(yī)囑用