pcnl術(shù)的配合的護(hù)理查房

1、PCNL術(shù)的配合的護(hù)理查房,主講人：何海蕊地點(diǎn)：手術(shù)室參加人員：手術(shù)室全體護(hù)士,查房的目的,1、了解腎結(jié)石的相關(guān)知識(shí)2、掌握巡回護(hù)士的配合工作3、掌握PCNL術(shù)的器械準(zhǔn)備工作,病例介紹,患者黃堅(jiān)，男性，54歲，因雙側(cè)腰背部酸脹不適10入院，查體生命體征正常，雙腎區(qū)有叩擊痛，雙輸尿管行程、膀胱區(qū)無(wú)叩擊痛。輔助檢查：CT檢查：1、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積液，2、左側(cè)腎盂輸尿管開(kāi)口處結(jié)石并左腎輕度積液，3、左腎結(jié)石入院診斷：

2、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎中度積液，2左側(cè)腎盂輸尿管開(kāi)口處結(jié)石并左腎中度積液，3、左腎結(jié)石治療方案：入院完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，診斷明確，定于明天送手術(shù)室在全麻下行右側(cè)URL術(shù)和左PNCL術(shù),腎結(jié)石的相關(guān)知識(shí),腎結(jié)石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見(jiàn)，平片顯示腎區(qū)有單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻，邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。腎是泌

3、尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來(lái)自腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。腎結(jié)石是泌尿科常見(jiàn)的一種疾病， 男性多于女性，約4～5∶1 ，PCNL是近幾年應(yīng)用于臨床的新技術(shù)。PCNL是通過(guò)建立從腰背部皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，放置內(nèi)窺鏡進(jìn)入腎盞和腎盂內(nèi)，對(duì)腎內(nèi)疾病進(jìn)行診斷和治療的一種手術(shù)方法,泌尿系統(tǒng)解剖與生理,解剖： 泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，

4、膀胱和尿道。主要功能是排出機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時(shí)還有非常重要的內(nèi)分泌功能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。,腎臟有三層被膜從外到內(nèi)依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當(dāng)其不健全時(shí)可造成腎下垂或游走腎,腎質(zhì)軟，重約120-150g，是腹膜后器官，左腎位于T11下緣—L2 下緣，右腎稍低。腎區(qū)：豎脊肌外緣與12肋之間的部位,病因,病因十分復(fù)雜，至今仍不清。 與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切

5、關(guān)系。近些年來(lái)，有些學(xué)者將結(jié)石分為兩大類(lèi)，即代謝性結(jié)石和感染性結(jié)石。尿液含有很多種成份、大體上可分為晶體和膠體物質(zhì)，晶體物質(zhì)包括草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂鐵、尿酸、尿酸鹽、黃嘌吟和肢氨酸等，膠體物質(zhì)主要是指粘蛋白和粘多糖類(lèi)。結(jié)石形成時(shí)，一般先有一個(gè)核心，然后尿中晶體和膠體圍繞這一核心沉積增大而成。細(xì)胞碎屑、血塊、壞死組織、細(xì)菌以及體外異物均可作為核心而形成結(jié)石 目前認(rèn)為，結(jié)石的成因主要與自然環(huán)境、種族遺傳、代謝異常(高尿鈣、高

6、草酸尿等)、營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣(小兒母乳不足、高動(dòng)物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起組織壞死，尿素分解致PH改變堿性過(guò)飽和物質(zhì)析出。）某些疾病與用藥(甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、痛風(fēng)，截癱長(zhǎng)期臥床、維生素D過(guò)量等)因素，有直接的影響。,常見(jiàn)的典型體征,1、疼痛：這也是腎結(jié)石的癥狀之一。這種疼痛主要常位于患者的脊肋角、腰部、上腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)性。鈍痛主要表現(xiàn)腰部酸脹不適、隱痛等，活動(dòng)或勞動(dòng)可促使疼痛發(fā)作或加劇。此外，嚴(yán)重時(shí)患者面

7、色慘白，出冷汗、脈細(xì)而速，以至血壓降落呈休克狀態(tài)。同時(shí)多半有惡心嘔吐、腹脹便秘。絞痛發(fā)作時(shí)，尿量減少，緩解后可有多尿現(xiàn)象。2、血尿：血尿是上尿路結(jié)石另一常見(jiàn)病癥，可呈鏡下血尿或肉眼血尿。腎結(jié)石患者疼痛發(fā)作時(shí)，常伴血尿，以鏡下血尿居多，大量血尿并未幾見(jiàn)。膂力活動(dòng)后血尿可加重。腎結(jié)石病人偶可因無(wú)痛血尿而就醫(yī)，但也有以疼痛為主而無(wú)血尿者。3、排石史：腎結(jié)石患者尿中都是可以掃除砂石，特別是在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，尿內(nèi)混有砂?；蛐〗Y(jié)石。對(duì)有疼痛和

8、血尿疑為腎結(jié)石者，如X線片未見(jiàn)鈣化影響，應(yīng)囑病人親密察看有無(wú)砂石隨尿排出。4、其他癥狀：腎結(jié)石常見(jiàn)并發(fā)癥是阻塞和感染。也有不少例因尿路感染而就醫(yī)。阻塞則也都是會(huì)惹起腎積水，呈現(xiàn)上腹痛或腰部腫塊。鹿角性病癥結(jié)石疼痛病癥并不突出，易惹起病人無(wú)視，病人常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積水而就診，臨床上并不少見(jiàn)。,,輔助檢查,（一）化驗(yàn)檢查： 尿液常規(guī)檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染

9、時(shí)尿中出現(xiàn)較多的膿細(xì)胞，感染較重時(shí)，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高（二）B超檢查： B超檢查是基層醫(yī)院應(yīng)用最為廣泛的泌尿系結(jié)石檢查項(xiàng)目，絕大多數(shù)的結(jié)石可以用B超檢查得出，且可了解腎臟是否積水及程度。（三）X線檢查： X線檢查是診斷腎及輸尿管結(jié)石的重要方法，約95%以上的腎結(jié)石可在X線平片（KUB）上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影 ，可確定結(jié)石的部位、有無(wú)梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、

10、區(qū)別來(lái)自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對(duì)比等都有重要價(jià)值（四）其它檢查CT檢查掃描費(fèi)用昂貴，一般不作常規(guī)檢查，但住院患者術(shù)前必須行CT檢查，CT平掃能夠顯示泌尿系統(tǒng)病變的位置、形狀、大小和數(shù)目，還可以顯示病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。,臨床診斷,根據(jù)患者病史、查體以及X線CT檢查最后明確診斷： 1、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積液，2、左側(cè)腎盂輸尿管開(kāi)口處結(jié)石并左腎輕度積液，3、左腎結(jié)石

11、,主要護(hù)理診斷,1、焦慮和恐懼 與擔(dān)心疾病及手術(shù)預(yù)后有關(guān)2、知識(shí)缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知道3、感染 與結(jié)石梗阻尿路有關(guān)護(hù)理措施1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)2、講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備的目的。3、指導(dǎo)病人多飲水，合理使用抗菌素,腎結(jié)石手術(shù)方試,1、體外沖擊波碎石術(shù)２、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)3、開(kāi)放式手術(shù)1）腎盂切開(kāi)取石術(shù)2）腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)3）腎部分切除術(shù)4）腎切除術(shù),適應(yīng)

12、證,1、體外沖擊波碎石術(shù)適用于石頭直徑5~20mm2、 >2cm腎結(jié)石鑄形結(jié)石腎盞內(nèi)多發(fā)結(jié)石憩室內(nèi)結(jié)石手術(shù)或ESWL殘留結(jié)石UPJ梗阻結(jié)石 3、結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有狹窄，需手術(shù)糾正者??? 體外碎石（ESWL）或體內(nèi)碎石失敗者 復(fù)雜性結(jié)石 腎功能喪失者,手術(shù)護(hù)理配合,（一）巡回護(hù)士的配合1、 術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前訪視：術(shù)前一天由巡回護(hù)士到病房閱讀患者病歷查看各種檢查結(jié)果，到患

13、者跟前并與其主動(dòng)交談，自我介紹，因病人及其家屬缺乏對(duì)此手術(shù)了解，具有恐懼、顧慮、擔(dān)心害怕，因此心理護(hù)理顯得非常重要，根據(jù)其不同的文化層次、年齡職業(yè)、心理素質(zhì)以及對(duì)疾病的認(rèn)知不同，進(jìn)行針對(duì)性講解，耐心回答患者及家屬提出的問(wèn)題，用通俗易懂與其進(jìn)行交流溝通，并且向患者及家屬介紹我院開(kāi)展PCNL的成功率、手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)中的不適及術(shù)后的注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)室的情況、先進(jìn)的設(shè)備、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員的技術(shù)水平，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)，以緩解其心理

14、壓力，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，使患者以最佳的心態(tài)配合手術(shù)。,2、物品的準(zhǔn)備,常規(guī)器械用品:PCN器械包、PCN敷料包、腦科護(hù)皮膜、F18-22號(hào)腎F5雙J管、F5輸尿管導(dǎo)管、20cm、5cm注射器、F16雙腔尿管、吸引器管、電線套、手套、7號(hào)慕絲線、無(wú)菌石蠟油引流袋、3L生理鹽水并檢查各種物品的滅菌日期和失效期。特殊器械用物：8-18號(hào)筋膜擴(kuò)張器、斑馬導(dǎo)絲、18G穿刺針、操作鞘、套疊式金屬擴(kuò)張器、氣壓彈道桿、超聲桿、腎鏡、輸尿管鏡。儀器的準(zhǔn)備

15、：攝像系統(tǒng)及顯示系統(tǒng)、空氣壓縮機(jī)、B超機(jī)、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)、冷光源并檢查各種儀器的性能。截石位及俯臥位所需物品：體位墊、頭圈、約束帶。,術(shù)中配合及方法,建立靜脈通道及協(xié)助麻醉：接患者入室后再次核對(duì)患者姓名、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位，并在上肢建立通暢的靜脈通道，配合做好麻醉，我院多采用氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，先擺好截石位，在腎鏡下行患側(cè)輸尿管逆行置F5輸尿管導(dǎo)管并固定牢固，目的是術(shù)中注水形成“人工腎積水”以利于穿刺，常規(guī)留置16號(hào)雙

16、腔尿管，插管成功后改為俯臥位，腎區(qū)腹側(cè)用軟枕墊高30°，頭腳稍低，雙手自然放于頭部，頭下墊一軟頭圈并偏向一側(cè)，定時(shí)將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)防止面部受壓，雙眼貼醫(yī)用膜保護(hù)眼角膜，保護(hù)后各關(guān)節(jié)處于功能位，體位擺好后，固定好尿袋。,常規(guī)消毒鋪巾后在患側(cè)腎區(qū)黏貼2-3個(gè)腦科護(hù)皮膜，以防灌注液浸濕手術(shù)液造成污染，鋪好手術(shù)巾后，巡回護(hù)士此時(shí)將另一盛水桶置于腦科護(hù)皮膜長(zhǎng)袋的下端，以利于術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集，防止沖洗液流至地面污染手術(shù)間。再次檢查

17、攝像系統(tǒng)和光源系統(tǒng)，迅速接好各種導(dǎo)線及導(dǎo)管，將攝像頭套上無(wú)菌保護(hù)套、B超探頭使用酒精消毒備用。巡回護(hù)士打開(kāi)各種儀器開(kāi)關(guān)，調(diào)整儀器參數(shù)，氣壓彈道能量設(shè)為100%，頻率為8HZ，超聲能量設(shè)為100%，占空比設(shè)為100%，用無(wú)菌的沖洗管一端連接灌注液，另一端連接于腎鏡的進(jìn)水閥門(mén)開(kāi)關(guān)上。,穿刺,通過(guò)B超定位，在腋后線到肩胛線之間肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn)備進(jìn)入的腎盞，30º～60º。穿刺進(jìn)入腎盂后，可見(jiàn)有尿液

18、流出，可稍微紅,置入導(dǎo)絲,最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過(guò)結(jié)石處更好。對(duì)于結(jié)石較大，沒(méi)有積水或結(jié)石嵌頓的患者，導(dǎo)絲可能無(wú)法插于輸尿管中，一般將導(dǎo)絲至少插入插入腎盂或腎盞內(nèi)5cm～10cm。,,擴(kuò)張：沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，F(xiàn)r8開(kāi)始，每次增加2～３號(hào)，保持每次擴(kuò)張深度相同。超聲碎石Fr20～24。留置操作鞘和導(dǎo)絲，扶住，拔出導(dǎo)絲。,器械護(hù)士將器械撤離手術(shù)臺(tái)，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同將患者恢復(fù)平臥位，注意造瘺管及導(dǎo)尿管的保護(hù)，觀察患者皮膚有無(wú)壓

19、傷，麻醉清醒后送回病房。器械護(hù)士將器械處理后用氣槍吹干，小配件不能丟失。選用專(zhuān)用包裝材料和合適的滅菌方式，備用。,體會(huì)如下：,1、PCNL超聲碎石術(shù)，不僅有吸附、粉碎作用，而且具有負(fù)壓吸引的功能，灌注液可經(jīng)超聲手柄接負(fù)壓吸引吸出，腎盂可保持低壓狀態(tài)，減少灌注液的吸收。灌注液的吸收除腎盂內(nèi)壓高于返流極限外，術(shù)中間斷吸收的累積效應(yīng)也是一個(gè)重要因素，灌注液吸收積累到一定限度，產(chǎn)生菌血癥，臨床上表現(xiàn)為術(shù)中寒戰(zhàn)及術(shù)后高熱。術(shù)后常規(guī)放置雙J管和腎造

20、瘺管，前者不僅能防止輸尿管狹窄，同時(shí)有利于結(jié)石碎塊沿雙J管下滑，促進(jìn)殘余結(jié)石排出。腎造瘺管待竇道形成后再拔出，安全性大。PCNL手術(shù)是在直視下將腎鏡外鞘直接于結(jié)石處，在持續(xù)沖洗下，視野清晰，并避免碎石沖入輸尿管內(nèi)。 2、做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前必須了解患者的病情、B超等檢查、熟悉手術(shù)步驟、儀器使用、術(shù)中用物準(zhǔn)備齊全、保證各種儀器和手術(shù)器械性能良好是手術(shù)安全順利完成的前提和保障。,3、正確擺放手術(shù)體位：先截石位后俯臥位，截石位時(shí)腘窩

21、下墊一軟薄墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，俯臥位時(shí)患者頭下置一頭圈，并定時(shí)更換方向，胸部下墊一軟墊，并留一空間，膝部及足背墊以軟墊并保持功能位，雙下肢用約束帶固定好，術(shù)中變換體位時(shí)要注意保護(hù)好各種引流管，注意患者的安全及保暖。 4 、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作：術(shù)中做好防水處理，防治灌注液浸濕敷料污染手術(shù)部位，術(shù)中需二次變換體位，手術(shù)需要的器械儀器多防止手術(shù)器械污染。 5、 儀器的保護(hù)：腎鏡、輸尿管鏡使用后

22、輕拿輕放，妥善放置，用后及時(shí)清洗干凈保養(yǎng)，空氣加壓泵用后將余氣放凈，各導(dǎo)線清洗后要保護(hù)性纏繞，儀器價(jià)格昂貴結(jié)構(gòu)復(fù)雜應(yīng)做到專(zhuān)人管理、定位放置、避免損壞，以免影響下次手術(shù)使用。 6 、備足灌注液：術(shù)中灌注液的沖洗是保證手術(shù)視野清晰的必要條件，應(yīng)注意及時(shí)添加沖洗液，灌注液的溫度要接近正常人體溫，一般為32℃左右。溫度太低會(huì)使患者體溫降低，又易并發(fā)心肺功能的改變，在低溫季節(jié)尤其明顯。手術(shù)間溫度保持23-25℃。 

23、0;      PCNL是治療腎結(jié)石的重要選擇，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、結(jié)石清除率高逐漸被患者所接受。,大家一起來(lái)討論一下以下幾個(gè)問(wèn)題,1、PCNL術(shù)有那些優(yōu)點(diǎn)？2、為什么要留置腎造瘺管？3、PCNL術(shù)有那些缺點(diǎn)？,1、留置腎造瘺管術(shù)后短期放置腎造瘺管，可使患者更安全。如果術(shù)后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，造瘺管有利于充分引流。 2、 PCNL術(shù)優(yōu)點(diǎn)2. 1.創(chuàng)傷小2.

24、2.直視操作,直接碎石,成功率高2.3.碎石取石可同時(shí)進(jìn)行2.4.可一次性處理較大結(jié)石,也可分期手術(shù)2.5. 療效確切、術(shù)后恢復(fù)快。3、 PCNL術(shù)缺點(diǎn)3.1需要全身麻醉，有一定的并發(fā)癥：3.2感染 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%～1% [1]。3.3出血 ８３％術(shù)中、術(shù)后出血，文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重的出血比例約在0.5%～3％［2］ ，其中0.71—3%，嚴(yán)重者危及生命或腎切除。3.4腎盂穿孔 一般認(rèn)為腎