膽囊切除術護理查房

1、膽囊切除術護理查房2017-1-10,,,消化腺,肝外膽道應用解剖,膽道與十二指腸,肝外膽道應用解剖,肝外膽道是指在肝門以外行走的膽道系統(tǒng)，包括肝左管、肝右管、肝總管、膽總管和膽囊,肝外膽道應用解剖,（一）肝總管 長約3cm，左、右肝管匯合而成。位于肝十二指腸韌帶內，下端與膽囊管匯合成膽總管。,肝外膽道應用解剖,（二）膽囊位于肝臟面的膽囊窩內，呈長梨形，長8～12cm，寬3～5cm，容量約為40～60ml膽囊分底、體

2、、頸、管4部分功能：(1)儲存膽汁 （2)濃縮膽汁 （3)分泌粘液 （4)排空膽汁膽囊底的體表投影: 右鎖骨中線與右肋弓交點附近。膽囊發(fā)炎時，該處有壓痛。,肝外膽道應用解剖,膽囊管：長3～4cm，直徑約 0.3cm 膽囊內襯有粘膜，其中底和體部的粘膜呈蜂窩狀，而襯于頸和管部分的粘膜皺襞呈螺旋狀突入腔內，形成螺旋壁。螺旋壁可控制膽汁的流入和

3、流出，膽囊結石易嵌頓于此膽囊三角:膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角區(qū)域 是膽囊手術中尋找膽囊動脈的標志,肝外膽道應用解剖,（三）膽總管長4～8cm，直徑0.6～0.8cm，由肝總管和膽囊管匯合而成分段：①十二指腸上段 ②十二指腸后段 ③胰腺段 ④十二指腸壁內段肝胰壺腹：膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成肝胰壺腹膽汁生成途徑：肝細胞分泌→肝左、右管→肝總管→膽囊管→

4、膽囊膽汁排出途徑：膽囊收縮→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸腸腔,膽囊切除術適應證,急性化膿性、壞疽性、穿孔性膽囊炎。慢性膽囊炎，反復發(fā)作，內科治療無效。膽囊結石。慢性萎縮性膽囊炎，膽囊無功能。膽囊良性腫瘤、息肉。膽囊惡性腫瘤。膽囊管發(fā)生病變，膽囊排空障礙癥狀較重患者。Oddi括約肌切開、成形術需同時切除膽囊。,膽囊切除術術前準備,慢性膽囊疾病患者，多存在消化不良、營養(yǎng)不良、貧血，故術前應

5、予以糾正，可給予高蛋白、高熱量食物，靜脈輸血，補充維生素B、C、K等。急性膽囊炎患者，合并水、電解質、酸堿平衡紊亂者，術前予以糾正，給予晶體、膠體，持續(xù)血容量。給予大劑量、廣譜抗生素，以控制存在的感染，要盡可能在做好術前準備的前提下行手術。術前插胃管手術區(qū)備皮,膽總管切開探查術適應證,1.急性化膿性梗阻性膽管炎?！　?.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者?！　?.病人有反復膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者?！　?/p>

6、4.梗阻性黃疸并膽管炎者?！　?.膽道造影示膽總管有較大結石者?！　?.嚴重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復或吻合術后，應行膽總管切開引流術?！　?.在膽囊切除術中，遇有下列情況時應切開膽總管探查：　?、拍懩覂扔卸喟l(fā)性小結石存在，膽囊管粗而短，估計結石有可能排入膽總管者?！　、颇懣偣苊黠@增粗、肥厚、有炎癥者?！　、悄懣偣苡|及有結石、蛔蟲或血塊者?！　、扔蟹磸桶l(fā)作黃疸病史者?！　、梢认兕^部腫大或堅硬者?！　、蚀┐棠懣偣?/p>

7、發(fā)現膽汁內含膽砂、血液或膿液者?！　、诵g中膽道造影顯示肝、膽總管內有結石、蛔蟲者。,膽總管切開探查術術前準備,1.急癥手術　所有病人都必須進行6～24小時不等的術前準備，以改善全身情況，使能耐受手術治療。　?、沤?；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓?！　、旗o脈輸液，糾正水、電解質和酸、堿平衡失調，必要時輸血或血漿?！　、沁m當應用廣譜抗生素?！　、赛S疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對羧基芐胺等?！　、捎?/p>

8、中毒性休克時，應積極搶救休克?！　?.擇期手術　當病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術前應積極糾正，改善營養(yǎng)狀況，應用高糖、高維生素等保肝治療?！　?.術者應仔細了解病史、體檢、化驗及各項輔助檢查資料，對病情有足夠的分析和估計?！　?.結石病人術前當日晨應復查B超，以觀察結石移動變化，以防結石排出膽道，徒施手術。,麻醉方式,硬膜外麻醉氣管內插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。,手術體位,仰臥位，上腹

9、部對準手術臺的腰部橋架。術中因膽道位深顯露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛,手術切口,切口： (1)右上腹旁正中切口 (2)右肋緣下切口,術前訪視,于2016年12月27日4pm到病房訪視患者：首先查看病人一般資料得知，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，化驗室檢驗報告正常，心電圖提示T波變化。再向患者及家人做自我介紹；告知手術室位置環(huán)境；告知患者及家屬：術前用藥的作用及注意事項、手術時間和方式、麻醉方式等，并囑患

10、者及家屬術前一日晚沐浴午夜后禁食、水，術晨更換手術服、戴腕帶、手術部位畫標記線，勿攜帶私人物品進入手術室，拿下假牙；再指導患者如何配合搬運，如何配合麻醉手術及其注意事項，緩解患者及家屬緊張.焦慮，交代注意休息，取得患者及家屬對此次手術表示接受和配合。術后一日回訪，患者神志清楚，精神可，切口敷料干燥，無不適主訴。,病人資料,王東山 男 32歲 外科18床 住院號0162449 患者于2月前無明顯誘因下出現右上腹疼痛，疼痛呈持

11、續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛放射至右肩背部，伴惡心，在外院行B超檢查示膽囊炎、膽囊結石。治療后無明顯好轉，于2016.12.26來我院求進一步治療，門診擬診膽囊炎膽囊結石收住。 查體：T:36.0℃ P:68次∕分 R:19次∕分 BP:150∕90mmHg ， Murphys征﹢，病程中常感臍周疼痛，無黃疸、發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐，全腹無壓痛、反跳痛、移動性濁音陰性。輔助檢查：我院B超：膽囊炎膽囊結石，余檢均陰性，心電圖示：T波

12、變化，左室舒張功能減退。積極完善術前準備，于2016.12.28下午在氣管內插管全身麻醉下行膽囊切除術，手術順利安返病房。,護理問題→護理措施,1.恐懼、焦慮—— 與對手術不了解，手術室環(huán)境不熟悉，擔心疾病愈后有關,做好病人的心理護理，術前訪視時積極宣教及介紹成功病例，減輕其恐懼感，增強手術信心,護理問題→護理措施,2、有窒息的危險—— 與出血、分泌物誤吸,積極術前準備，給與輔助用藥減少呼吸道分泌物，術中及時清理分泌物,護理問題→護

13、理措施,3、有體溫過低的危險—— 與使用冷液體及室內空調溫度調節(jié)不當有關,適當調節(jié)室溫，為患者保暖，必要時給輸液加溫,護理問題→護理措施,4、有皮膚完整性受損的危險—— 與負極板粘貼不當及電灼傷有關,正確搬運病人，擺放好體位，使用好保護墊及約束帶，注意使用電刀，保持手術單整潔干燥。,護理問題→護理措施,5、術中出血的可能—— 與切口暴露時間過長，止血不及時有關,迅速準確傳遞器械；連接好電刀及正確調整好參數,護理問題→護理措施,6、有感染

14、的可能—— 與術中無菌操作不嚴，手術創(chuàng)傷，機體抵抗力下降，抗生素適用不當有關,術中嚴格無菌操作，合理使用抗生素，營養(yǎng)支持治療（術后）,護理問題→護理措施,7、疼痛—— 與患者本身疾病及術中麻醉阻滯不全有關,熱情接待病人，做到輕而穩(wěn). 配合麻醉師迅速麻醉,手術配合注意事項,術中應采取恰當的保護切口措施，防止膽汁或炎癥污染腹腔由于病人的膽總管粗細各異，應備齊不同型號的沖洗管和“T”型引流管手術過程中切取的標本應妥善保管，以防遺失

15、術中加強無菌技術操作和監(jiān)督，避免感染,護理評價,1、術中生命體征平穩(wěn)，病人安全無意外；2、及時配合麻醉，病人在無痛狀態(tài)下手術；3、保持吸引器及輸液的通暢；4、注意及時調整光源；5、注意電刀的使用安全、防止燙傷；6、注意保暖、妥善固定病人，防止墜床；7、正確安置手術體位，注意不影響病人呼吸；8、注意無菌操作，保持無菌狀態(tài)，主動配合手術，正確傳遞器械，以縮短手術時間；9 、保護好術中貴重物品；10、安全護送患者回病房 。,

16、術后護理,1.術后取半坐位，以利于手術區(qū)滲液的引流?！　?.持續(xù)胃腸減壓，可以減輕術后腹脹。一般3～5天，胃 腸蠕動恢復以后，可以拔除，進流質、半流質直至普 通飲食?！　?.禁食期間需靜脈輸液，給予晶體和適量膠體?！　?.全身用廣譜抗生素，可根據需要聯合使用。 5.將T形管連接于消毒引流瓶或引流袋。術后每日觀察引流膽汁的顏色、容 量、臭味、膿絮等，必要時可作膽汁鏡檢和培養(yǎng)。術后5日起，可

17、用生理 鹽水灌洗引流管。術后10日，可經T形管作膽道逆行造影檢查。如無特殊 夾管1～2日，無特殊反應時即可拔管?！　?.拔T形管的指征是：①無腹痛發(fā)作，體溫、脈搏、白細胞均正常；②黃疸 消退；③大便顏色正常；④引流量逐漸減少，膽汁澄清、無膿球、蟲卵 等；⑤試夾T形管1～2日，無腹痛、腹脹，或發(fā)熱等反應；⑥膽道造影正 常，膽道下端通暢?！　?.腹腔引流，觀察引流液的質和量，術

18、后3～5天無增 加，可以拔除引流管?！　?.術后1周拆線。,討論,主持人發(fā)言：XX：術中要密切觀察患者的生命體征，時刻關注手術的進展，準備好手術的一切所需物品，不隨意離開手術間，關注輸液及時予更換。,討論,XX：要保持各管道妥善固定，及時觀察引流液的量、顏色、性質，并準確記錄引流量,保持引流管通暢是降低術后感染的一個重要因素，加強巡視，與病房護士嚴格交接。,討論,護士長總結：通過此次查房，我們了解并掌握了胸腰椎體的概述及