膽囊息肉護(hù)理查房

1、護(hù)理查房 —— 膽囊息肉,一病區(qū)：黃麗云,2017年08月27日,個(gè)案護(hù)理查房,日期：2017-08-27 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：孫衛(wèi)紅護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士：黃麗云,查房主題和查房目的,膽囊息肉是我們病區(qū)收治的病種之一。今天，我們利用中午時(shí)間，組織一次個(gè)案查房，查房主題是：膽囊息肉術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理；希望通過此次學(xué)習(xí)，使大家能夠熟練掌握整體護(hù)理相關(guān)知識(shí)，護(hù)理評(píng)估的方法，體格檢查的方法，護(hù)理計(jì)劃的書寫，熟悉膽囊息

2、肉相關(guān)知識(shí)，更好為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 下面匯報(bào)下病人情況及制定的護(hù)理計(jì)劃：,病史介紹,姓名：吳光廷 性別： 男 年齡： 63歲 住址：如皋 婚姻：已婚 住院號(hào):172492 民族： 漢族 供史者：本人 可靠 出身地：江蘇如皋 入院日期：2017-08-23,,,一般情況,1,主訴：體檢發(fā)現(xiàn)膽囊贅生物4年。 現(xiàn)病史：患者4年前體檢查

3、彩超發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，約12*6mm大小，無(wú)疼痛不適，未予藥物治療，定期復(fù)查彩超監(jiān)測(cè)息肉大小，發(fā)現(xiàn)其大小無(wú)明顯改變，無(wú)發(fā)熱，無(wú)黃疸，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)返酸，無(wú)進(jìn)行性體重減輕。因擔(dān)心息肉惡變。今日來(lái)院要求手術(shù)治療，門診以膽囊息肉收入院。,,,現(xiàn)病史,2,體格檢查： T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，Bp 130/80mmHg；查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無(wú)明顯消瘦。左鎖骨上淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未

4、捫及，未觸及明顯包塊。,腹部彩超：膽囊壁毛糙，膽囊壁上見大小約12*6mm的稍高回聲，膽總管內(nèi)徑5mm，胰脾雙腎未及異常。,08-23 10:08 神清清楚，精神佳，步入病房，查體合作。指導(dǎo)完成相關(guān)檢查，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。08-24 于08:00在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。11:30返回病房，觀切口敷料干燥無(wú)滲出，術(shù)后遵醫(yī)囑給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液預(yù)防感染、化痰對(duì)癥支持處理。08-25 患者肛

5、門已排氣，遵醫(yī)囑予停禁食改低脂流質(zhì)。08-27 患者無(wú)腹痛，無(wú)畏寒發(fā)熱黃疸，無(wú)咳嗽咳痰，飲食可，二便正常，腸鳴音正常。切口無(wú)紅腫滲出，復(fù)查血常規(guī)正常?；颊咭蟪鲈?，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮患者恢復(fù)順利，現(xiàn)無(wú)特殊治療，給予出院。,術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理診斷與措施,2017-08-23,一.焦慮、恐懼【相關(guān)因素】與環(huán)境陌生，擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)術(shù)前治療；【護(hù)理措施】1）熱情接待病人，

6、認(rèn)真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來(lái)的不適；2）向患者講解疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)及病情有所了解；3）舉例手術(shù)成功的病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心； 4）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。評(píng)價(jià)：2017-08-24患者已理解并配合。,2017-08-23,二. 知識(shí)缺乏【相關(guān)因素】缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)；【護(hù)理目標(biāo)】患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)

7、有所了解；【護(hù)理措施】1）向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)。 2）告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。3）做好飲食指導(dǎo)及術(shù)區(qū)的皮膚護(hù)理。評(píng)價(jià)：2017-01-14患者了解。,2017-08-24,三.有體液不足的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】與手術(shù)前后需要禁食有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者手術(shù)后出入量平衡，無(wú)體液不足出現(xiàn)；【護(hù)理措施】1)密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24 h出入量；2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢

8、，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；3)及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)口干等主訴。評(píng)價(jià)：2017-08-25患者無(wú)體液不足的表現(xiàn)。,2017-08-24,四.潛在并發(fā)癥【相關(guān)因素】術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥；【護(hù)理目標(biāo)】該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無(wú)壓痛、反跳痛，切口無(wú)紅腫，無(wú)主訴不適；【護(hù)理措施】1）膽瘺：觀察生命體征 、腹部癥狀體征 、主訴；2）出血：匯報(bào)、擴(kuò)充血容量、檢測(cè)生命體征。若出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)

9、數(shù)時(shí)警惕腹腔內(nèi)出血的可能；3）感染：觀察 發(fā)熱 切口 、腹部癥狀體征情況、遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續(xù)給氧、監(jiān)測(cè)血?dú)庠u(píng)價(jià)：2017-08-26患者無(wú)腹痛腹脹，體溫正常。,2017-08-24,五.睡眠形態(tài)紊亂【相關(guān)因素】與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】采取的應(yīng)對(duì)方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)；【護(hù)理措施】 1）為病人提供安靜、舒適、無(wú)不良刺激的環(huán)境； 2）盡量滿足病人入睡習(xí)

10、慣和方式； 3）充分運(yùn)用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒； 4）盡量將各種診療、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過多打擾病人； 5）必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止吐、止痛等藥物治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。評(píng)價(jià)：2017-08-27患者夜眠可。,2017-08-24,六、低效性呼吸形態(tài) 【相關(guān)因素】與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常；【護(hù)理措施】 （1）術(shù)畢返病房后，予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，

11、去枕平臥6小時(shí)； （2）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯?（3）觀察患者的神志意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺； （4）定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽； 評(píng)價(jià)：2017-08-25患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。,2017- 08-24,七.舒適的改變【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】病人主觀感覺恢復(fù)良好，精力充沛；【護(hù)理措施】 1）幫助病人選擇舒適的臥位； 2）及

12、時(shí)更換被污染的床單、衣褲等評(píng)價(jià)：2017-08-25患者舒適。,2017-08-24,八.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【相關(guān)因素】與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量不足有關(guān)；【護(hù)理目標(biāo)】積極治療使患者保持營(yíng)養(yǎng)平衡，有利于術(shù)后恢復(fù)；【護(hù)理措施】 1）遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持； 2）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)； 3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患者正確的飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化

13、食物，忌高脂油膩飲食；評(píng)價(jià)：2017-08-05患者肛門排氣，已進(jìn)食。,健康教育,低脂飲食，忌油膩食物，少吃動(dòng)物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果，飲食宜少食多餐。忌食辣椒、濃茶、咖啡，忌喝酒，禁吸煙。合理安排作息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。腹腔鏡術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免提重物。術(shù)后2周后進(jìn)行B超、肝功能復(fù)查，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。,,,點(diǎn)評(píng),余小琴主管護(hù)師：1、體位

14、 患者因?yàn)槭侨槁樽硎中g(shù)，術(shù)后取去枕平臥位，注意觀察血氧飽和度情況。2、飲食 肛門排氣，小便正常，可少量低脂流質(zhì)飲食，以后逐漸過度到正常飲食。,護(hù)理健康評(píng)估（病房查體）,,,床邊護(hù)理評(píng)估,患者，男，63歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊贅生物4年”于2017-08-23擬“膽囊息肉”收治入院，于次日上午送手術(shù)室在全麻下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”術(shù)程順利，術(shù)后補(bǔ)液預(yù)防感染、化痰對(duì)癥治療。2017-08-24 患者訴切開疼痛可忍，肛門已有排氣。2

15、017-08-26 患者生命體征平穩(wěn)，大小便正常，換藥時(shí)見切口敷料干燥，無(wú)明顯紅腫滲出。2017-08-27 患者飲食睡眠可，大小便正常。晨體溫36.8度，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmhg，并予出院。,體格檢查：患者神志清，頭發(fā)、指甲短，全身皮膚清潔完好，床單無(wú)整潔干燥，切口敷料整潔在位，外觀無(wú)滲出，四肢活動(dòng)好，無(wú)水腫，無(wú)腹脹，腸鳴音3-5次/分，二便順暢。心理狀態(tài)：患者精神狀態(tài)佳，知曉飲食及活動(dòng)相關(guān)注

16、意事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理，夜間睡眠佳。,,,點(diǎn) 評(píng),護(hù)師黃麗云：術(shù)前皮膚及肚臍護(hù)理很重要。護(hù)師史百巧：鼓勵(lì)患者術(shù)后多下床活動(dòng)，減輕腸粘連發(fā)生。,,,目前存在的主要問題,1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.知識(shí)缺乏：與缺乏知識(shí)有關(guān)。3.舒適的改變：與疼痛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：注意觀察有無(wú)黃染、腹痛腹脹等。,,,下一步護(hù)理重點(diǎn),一、病情觀察：1、注意生命體征的變化2、注意切口滲出情況3、注意患者腹痛腹脹情況,二、護(hù)理措

17、施：1、保持病室空氣清晰，開窗通風(fēng)每日2次；保持床單無(wú)整潔干燥2、囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，傷口禁水3、鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，注意保暖4、適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，滿足機(jī)體需要，促進(jìn)恢復(fù)5、加強(qiáng)護(hù)患溝通，保持良好情緒,,,點(diǎn) 評(píng),孫衛(wèi)紅護(hù)士長(zhǎng)：大家說的挺好，但是我們還應(yīng)更密切觀察患者病情變化，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)解決，解除患者的痛苦。像這種腹部手術(shù)的，術(shù)后飲食指導(dǎo)很重要。,相關(guān)知識(shí),膽囊為一外觀呈梨形的 囊性器官，長(zhǎng)8.0~12.0

18、cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot 三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、

19、膽囊動(dòng)脈通過。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。,膽囊管,,膽囊,,肝臟,,胃,,膽總管,,胰,,腎,,膽囊的生理功能：,(1)濃縮和儲(chǔ)存膽汁 (2)排出膽汁 (3)分泌功能,膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成,膽石的成因：,慢性結(jié)石性膽囊炎：

20、 癥狀：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。 常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。 體征：體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。,實(shí)驗(yàn)

21、室檢查：血常規(guī)示 WBC ↑B超：首選(膽囊壁增厚、結(jié)石)CT及MRI (亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī)),口服法膽囊造影,（用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無(wú)結(jié)石、腫瘤）,口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排 入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯影。,非手術(shù)治療：,適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病

22、不能耐受手術(shù)的老年病人 ； 診斷明確，病情較輕者； 治療措施：禁食,胃腸減壓、 輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素控制感染，溶石或排石療法；,手術(shù)治療：,適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影 2、結(jié)石直徑超過2cm 3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊 4、B超提示膽囊局限性增厚 5、

23、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人 6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部 7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀 8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能 9、長(zhǎng)期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌,膽囊切除術(shù)（最佳選擇）,手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù) OC腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC,腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC,LC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的

24、3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。,技術(shù)優(yōu)勢(shì)：,,,1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾4、住院時(shí)間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時(shí)可下床，12~24 小時(shí)肛門排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后基本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì),腹腔鏡治療

25、潛在并發(fā)癥：,皮下氣腫 膽瘺高碳酸血癥感染出血,孫衛(wèi)紅（護(hù)士長(zhǎng)）：杜優(yōu)（護(hù)士）膽囊結(jié)石癥狀是什么？,杜優(yōu)（護(hù)士）： 約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無(wú)癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管

26、進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。,結(jié)石亦可長(zhǎng)期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時(shí)便可觸及無(wú)明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無(wú)感染時(shí)，一般無(wú)特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時(shí)，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時(shí)還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽(yáng)性。,護(hù)士長(zhǎng)總結(jié),通過本次查房，對(duì)膽囊息肉患者的臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)