腸息肉人文化護(hù)理查房

1、消化內(nèi)科（脾胃病科）2017年2月15日,腸息肉“人文關(guān)懷”護(hù)理查房,,患者：曾仁義 病案號(hào)：359693性別：男 年齡：54歲 籍貫：湖北武漢 民族：漢族家庭住址：武漢市江漢區(qū)三眼橋路12城72號(hào)職業(yè)：下崗現(xiàn)打工入院時(shí)間：2017-02-11 09:35主要診斷：結(jié)、直腸息肉,1.主訴：上腹部不適半年 2.現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因上腹脹痛不適，伴

2、反酸，胸骨處有壓迫感，進(jìn)食后加重，每日解大便5－4次，量不詳，大便不成形，偶有腹瀉，呈清水樣，無黑便、便血，無納差、乏力，無噯氣、便秘，無吞咽困難、進(jìn)食梗阻，等消化系統(tǒng)癥狀；患者現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診予腸鏡檢查示：1.結(jié)腸、直腸多發(fā)性息肉2.直腸炎3.內(nèi)痔胃鏡檢查示：1.糜爛性胃炎（III級(jí)）2.食管炎B級(jí)3.十二直腸球炎。未經(jīng)特殊處理，以“結(jié)腸息肉”收入我科。 起病以來，食欲一般，精神可、睡眠尚可，近段時(shí)間

3、以來偶有腹瀉，小便尚可，體力正常，體重72kg。,,3.既往史：既往體檢有腎結(jié)石，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。4.個(gè)人史：出生于武漢，生活條件可，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。有飲酒史30年，每天2兩，未戒煙，有吸煙史，具體不詳5.家族史：父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史6.婚育史：男性患者，育有一女，配偶體健。,,,,,,,,,,,,,,,姐姐,姐姐,

4、哥哥,妹妹,,,患者,妻子,,,女兒,注：圖上“□”表示男士；“○”表示女士；“■”“●”去世；,父親,母親,注：圖上三條線：代表關(guān)系很好；兩條線：代表關(guān)系一般；一條線：代表關(guān)系較差，橢圓形圈入代表住在一起；現(xiàn)患者與妻子女兒住在一起,,患者,女兒,妻子,,,,,,,,,,,,,,,姐姐,姐姐,妹妹,哥哥,查體：體溫：36.5℃ 脈搏：77次/分 呼吸：20次/分 血壓：120/75mmHg,體格檢查：,發(fā)育正常

5、，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚及鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。無鼻翼扇動(dòng)，鼻部無分泌物，副鼻竇無壓痛。唇色正常，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中，齒齦正常，扁桃體不大，聲音正常。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，77次/分，未聞及明顯雜音。腹部質(zhì)軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢：下肢肌力正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。望診：神識(shí)清楚，精神可； 望色：面色正常； 望形：發(fā)育

6、正常，形體中等，營(yíng)養(yǎng)中等； 望態(tài)：自動(dòng)體位，步入病房。聞診：多發(fā)語聲正常，無異常氣味聞及。舌象情況：舌淡，苔白膩。切診：切診：脈弦。,血液陽性檢查結(jié)果：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 51u/L ↑ γ -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 116u/L↑ 尿酸 429.7umol/L ↑ 肌酸激酶 151U/L ↑總膽固醇 6.10mmol/L ↑腸鏡檢查示：1.結(jié)腸、直腸多發(fā)息肉 2.直腸炎 3.內(nèi)痔；胃鏡檢查示：1.糜爛性胃

7、炎（III級(jí)）2.食管炎（B級(jí)）3.十二指腸球炎胸部CT+三維重建：右肺中葉微小結(jié)節(jié)肝膽脾胰+雙腎輸尿管彩超：1、脂肪肝 2、右腎結(jié)石,主要治療經(jīng)過：患者2017-2-11步行入院，神志清楚胃鏡結(jié)果示糜爛性胃炎（III級(jí)）給予奧美拉唑40mg靜滴，抑酸護(hù)胃。結(jié)腸、直腸多發(fā)息肉于2017-2-14行結(jié)直腸多發(fā)息肉內(nèi)鏡下治療，并給予相應(yīng)的止血補(bǔ)液治療因需行結(jié)腸、直腸多發(fā)

8、息肉內(nèi)鏡下治療，脂肪肝及血液結(jié)果稍微升高異常，無特定意義，所以未行藥物治療。,,,,,,,,,,2月13責(zé)任護(hù)士與患者講解口服恒康正清的用法及注意事項(xiàng)，講解術(shù)前健康宣教,,2月15日查房患者術(shù)后無出血腹痛，可飲溫水。,遵醫(yī)囑低鹽低脂無渣飲食，仍行輸液對(duì)癥支持治療,2月13日患者晚間8點(diǎn)開始口服瀉藥后開始腹瀉，最后解出清水樣無渣大便可以行腸息肉治療,2月14日12:00患者禁食24小時(shí)禁水6小時(shí)給予止血抗炎補(bǔ)液對(duì)癥支持治療,,,2月14日

9、11:20患者行腸息肉治療，內(nèi)鏡下病變治療43處，12:00安返病房,,2017-2-11因上腹部腹脹腹痛入院,,積極完善相關(guān)檢查（血常規(guī)，生化，凝血功能）；給予抑酸護(hù)胃、保護(hù)胃粘膜、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，擬周二患者行腸鏡下息肉治療；,2月12責(zé)任護(hù)士與患者及陪護(hù)人員溝通，給予腸息肉相關(guān)知識(shí)講解,,1.患者觀點(diǎn)：疾病影響生活質(zhì)量，對(duì)疾病害怕，擔(dān)心預(yù)后，希望得到專業(yè)的治療，盡快康復(fù)。2.家屬的觀點(diǎn)：希望患者不要有太大壓力，配合醫(yī)生治療，盡

10、快康復(fù)，改變患者不良生活習(xí)慣，減少復(fù)發(fā)。3.患者的感受：目前腹痛腹脹癥狀已得到緩解 ，對(duì)疾病有一定程度的認(rèn)識(shí)，心情愉悅，治療積極。 4.患者的期待：盡快康復(fù)，早日出院，減少腸息肉的復(fù)發(fā)。,（1）護(hù)理診斷：排便形態(tài)改變—與結(jié)直腸息肉及直腸炎有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者排便次數(shù)減少，排便性狀改變 護(hù)理措施：1.觀察患者大便的次數(shù)、顏色、性狀、量并做好記錄 2.指導(dǎo)和幫助

11、患者重建正常的排便習(xí)慣。 3.鼓勵(lì)患者病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；建立合理膳食；合理安排排 便環(huán)境和時(shí)間。,,（2）護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、感染—與腸息肉電凝、電切術(shù)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 護(hù)理措施： 1.觀察患者生命體征的變化，并做好記錄。 2.密切觀察患者術(shù)后有無活動(dòng)性出血、便血的情況，有無腹脹、腹痛及腸蠕動(dòng)活躍（＞6-10次/分），及時(shí)巡視。如有發(fā)生及

12、時(shí)告知醫(yī)生，做好相關(guān)記錄。 3.做好術(shù)后宣教。,現(xiàn)存的護(hù)理問題和采取的護(hù)理措施,,(3) 護(hù)理診斷：有低血糖反應(yīng)的可能—與術(shù)前術(shù)后禁食有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期間無低血糖的發(fā)生 護(hù)理措施： 1.入院時(shí)給予安全健康宣教，告知低血糖發(fā)生時(shí)的癥狀 2.讓患者備好水果糖，以備發(fā)生低血糖時(shí)含服。 3.遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體及 能量，術(shù)后補(bǔ)液2000毫升。 4.必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。,（4

13、）護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏—與患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：讓患者熟悉并了解腸息肉的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1.關(guān)心體貼患者，通過交談了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。 2.采取多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。 3.創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽患者的敘述，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。 4.請(qǐng)患有相同疾病且恢復(fù)良好的患

14、者進(jìn)行現(xiàn)身說法，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 5.康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)：戒煙酒，改變飲食結(jié)構(gòu)，神闕穴位腹部按摩。 6.定期復(fù)查腸鏡 。,,（5）護(hù)理診斷：恐懼--與患者擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：減輕患者恐懼感 護(hù)理措施：1.多鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其恢復(fù)信心。 2.責(zé)任護(hù)士對(duì)患者多進(jìn)行心理疏導(dǎo)及溝通。 3.傾聽患者的訴求，為患者解決問題。

15、 4.與管床醫(yī)生溝通，多于患者交流,現(xiàn)存的護(hù)理問題和采取的護(hù)理措施,,（6）護(hù)理診斷：跌倒/墜床---與術(shù)后禁食肢體乏力有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期間無跌倒/墜床發(fā)生 護(hù)理措施： 1.入院時(shí)給予安全健康宣教，24小時(shí)留陪，告知防止跌倒墜的注意事項(xiàng) 2.提供安全住院環(huán)境，光線明亮，地面保持干燥，防濕防滑 3.告知患者穿大小合適的鞋及衣褲；心慌、頭暈不適時(shí)臥床休息。,