膽囊息肉外科處理思考

1、2024/2/26,膽囊息肉樣病變外科處理的思考,,,麗水市中心醫(yī)院 肝膽胰外科,2024年2月26日,2024/2/26,背景,隨著健康體檢的普及，膽囊息肉樣病變的檢查率越來越高。出于預(yù)防癌變或者避免漏診膽囊癌的目的，目前主流的做法是大于1cm的膽囊息肉行膽囊切除術(shù)。事實(shí)上，手術(shù)后的病理表明，切除膽囊息肉大部分是膽固醇息肉。盡管目前膽囊切除術(shù)病死率非常低，但是仍有一定并發(fā)癥，有些并發(fā)癥如膽道損傷甚至非常嚴(yán)重。因此部分膽囊息肉隨訪觀察的

2、風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。目前膽囊息肉手術(shù)指征仍值得進(jìn)一步探討。,2024/2/26,定義和分類,定義：膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG)是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總稱。以良性多見，形狀多樣，有球形或半球形，帶蒂或基底較寬。,2024/2/26,膽固醇息肉,膽囊膽固醇性息肉常為多發(fā)性，而且體積較小。,2024/2/26,腺瘤性息肉,腺瘤性膽囊息肉常為單發(fā)，位于膽囊

3、頸及體部，少量位于底部，息肉直徑均較大，表面較光滑，多有蒂，較寬，有一定的血供。,2024/2/26,無癥狀PLG的手術(shù)指征,1.直徑超過1cm單個(gè)病變；2.年齡超過50歲；3.連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大；4.腺瘤樣息肉或基地寬大；5.合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。,《外科學(xué)》. 人民衛(wèi)生出版社，第六版,1.膽囊息肉直徑超過1cm；2.單發(fā)病灶且基地部寬大；3.息肉逐漸增大；4.合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚，特別是病人年齡超過50歲,《外科學(xué)》.

4、 人民衛(wèi)生出版社，第八版,2024/2/26,PLG的手術(shù)指征,PLG的手術(shù)適應(yīng)癥：（1）病灶直徑>10mm。（2）年齡>50歲。（3）粗蒂性或單發(fā)病灶。（4）短期內(nèi)病灶增大趨勢明顯。（5）位于膽囊頸部。（6）合并膽囊結(jié)石。對于（2）、（3）、（4）種情況，病灶直徑可能<10mm者，應(yīng)當(dāng)密切隨診觀察直徑8mm以上息肉病灶的變化。第（5）（6）種情況，常常引起不適癥狀，手術(shù)對PLG大小的要求可以低一些。,李非等.膽囊息

5、肉的規(guī)范化診斷和治療 中國實(shí)用外科雜志, 2015, 35(9）,2024/2/26,PLG的手術(shù)指征,Polypoid Lesions of the Gallbladder:Disease Spectrum with Pathologic Correlation, Radio Graphics 2015; 35:387–399,美國加拿大等多個(gè)醫(yī)學(xué)中心病理科、放射科醫(yī)師綜合病例分析后的推薦診療流程,2024/2/26,雖然膽囊息肉整體

6、癌變率不是很高，但是一旦漏處理，癌變后對個(gè)體而言都是災(zāi)難性的后果，因此醫(yī)生們一直不敢怠慢，處理指征都相對積極，效果如何呢？,2024/2/26,治療現(xiàn)狀,錢能等人報(bào)道符合手術(shù)指征的748例膽囊息肉中，非腫瘤性息肉約88.1%，其中膽固醇息肉占77.7%，膽囊腺瘤為9.36%，膽囊癌為1.7%,錢能等.膽囊息肉樣病變748例分析，中華肝膽外科雜志, 2014, 20(9）,2024/2/26,治療現(xiàn)狀,馮賢松等報(bào)道，符合手術(shù)指征（息肉直徑

7、>1cm）的膽囊息肉樣病變膽固醇息肉占大多數(shù)，這一比例為80.9%-90.3%，膽囊腺瘤為2.3%-4.1%，膽囊癌為0-0.7%,因此，即使嚴(yán)格執(zhí)行息肉直徑大于1cm的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，大部分切除的膽囊息肉仍是沒有惡變傾向的膽固醇息肉，沒癥狀的情況下完全可以隨訪觀察。,馮賢松等.膽囊息肉樣病變281例臨床分析 腹部外科, 2004, 17(6）,2024/2/26,治療現(xiàn)狀,最近英國一篇系統(tǒng)性回顧分析報(bào)道5482例B超證實(shí)膽囊息肉病人，

8、直徑大于10mm作為手術(shù)指征，行膽囊切除治療427人，其中“惡變的息肉”有7.3%，“真性息肉”有7.7%，兩者相加共有64例病人，約85%病人是“非真性息肉”或未發(fā)現(xiàn)息肉。他們認(rèn)為應(yīng)該建立基于風(fēng)險(xiǎn)評估、密切隨訪監(jiān)測和MDT討論的制度。,Mohamed Elmasry. The risk of malignancy in ultrasound detected gallbladder polyps: Asystematic revie

9、w，International Journal of Surgery 33 (2016) 28-35,2024/2/26,治療現(xiàn)狀,Mohamed Elmasry. The risk of malignancy in ultrasound detected gallbladder polyps: Asystematic review，International Journal of Surgery 33 (2016) 28-35,202

10、4/2/26,治療現(xiàn)狀,國內(nèi)的大規(guī)模調(diào)查表明，膽囊癌源自腺瘤癌變比例是1.5%（58/3922）,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于膽囊結(jié)石合并膽囊癌49.7%（1951/3922），膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無膽囊結(jié)石患者的13.7倍。膽囊腺瘤雖然可以癌變，但是不常見。,鄒聲泉等. 全國膽囊癌臨床流行學(xué)調(diào)查報(bào)告，中國實(shí)用外科雜志, 2000, 20(1),2024/2/26,秦凈等2005發(fā)表的《上海市膽囊癌診治現(xiàn)狀分析》提示膽囊癌發(fā)病率為1.15/10萬

11、，遠(yuǎn)低于前十的常見惡性腫瘤，膽囊癌本身發(fā)病率不算高。,2024/2/26,治療現(xiàn)狀,1990—1992年膽囊癌死 亡率為0．51／10萬，2004—2005年膽囊癌死亡率是 1．26／10萬，死亡率增長了147．54％。,超聲的普及和健康體檢的廣泛開展導(dǎo)致大量無癥狀的膽囊息肉被發(fā)現(xiàn)、被切除。理論 上，膽囊癌的死亡率亦應(yīng)隨之降低。但事實(shí)并非如此。這說明， 用切掉膽囊的方法預(yù)防膽囊癌并不可行。因?yàn)槲覀?切掉的絕大多數(shù)膽囊息肉本身并無惡變潛能

12、，是無的放矢之舉。,李關(guān)林等. 中國2004-2005年膽囊及膽道惡性腫瘤死亡流行情況，中國腫瘤, 2009,2024/2/26,治療現(xiàn)狀,有報(bào)道膽囊切除術(shù)后出 血、膽漏、切口感染、腸梗阻、腹腔感染等負(fù)面效應(yīng)發(fā)生率約16.61%。這些負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生迫使患者輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院與家之間，有些還要進(jìn)行2次甚至3次手術(shù)，給患者的身心、生活、工作、家庭等方方面 面帶來無法挽回的損失和不盡的痛苦。 擴(kuò)大化的外科治療膽囊息肉給患者帶來的負(fù)面效應(yīng)遠(yuǎn)甚于息肉

13、本身惡變給患 者帶來的負(fù)面效應(yīng)，膽囊息肉外科治療需慎之又 慎。,屈維剛等.膽囊息肉外科治療的負(fù)面效應(yīng)探討，武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）, 2013,2024/2/26,治療現(xiàn)狀,1、膽管損傷，膽瘺，出血，感染等并發(fā)癥2、消化不良，腹瀉等不適和膽囊切除術(shù)后綜合癥3、高額的醫(yī)療支出和加重病人負(fù)擔(dān),1、膽囊癌的預(yù)防2.、緩解已有的或可能出現(xiàn)的膽囊息肉不適癥狀。,正面效應(yīng),負(fù)面效應(yīng),2024/2/26,膽囊息肉的手術(shù)指征是否應(yīng)該更加個(gè)體化和

14、精準(zhǔn)化？,2024/2/26,治療探討,手術(shù)應(yīng)該主要針對有惡變傾向的腺瘤樣息肉病人，雖然術(shù)前無法明確診斷膽囊息肉就是腺瘤樣息肉，但是他和其他息肉還是有一定區(qū)別，在以下情況下更可能為腺瘤樣息肉：,1、單發(fā)病灶；2、有血運(yùn)；3、基底部較寬或無蒂；4、低回聲或等回聲。,2024/2/26,,治療探討,鄭孺. 膽囊息肉297例臨床分析， 肝 膽 胰 外 科 雜 志 , 2013,2024/2/26,治療探討,錢能等.膽囊息肉樣病變7

15、48例分析，中華肝膽外科雜志, 2014, 20(9）,2024/2/26,治療探討,Contrast-enhanced ultrasound may distinguish gallbladder adenoma from cholesterol polyps: a prospective case–control study， Abdom Imaging (2015) 40:2355–2363,2024/2/26,治療探討,Cont

16、rast-enhanced ultrasound may distinguish gallbladder adenoma from cholesterol polyps: a prospective case–control study， Abdom Imaging (2015) 40:2355–2363,2024/2/26,治療探討,目前國內(nèi)外均有文獻(xiàn)研究表明：息肉直徑大于10mm，年齡大于50歲，合并膽囊結(jié)石等均是膽囊息肉惡變的高危

17、因素。但如果是膽固醇性息肉，在這種條件下，是否也容易惡變?該種情況下的病人手術(shù)指征是否等同于年齡大于50歲的膽囊多發(fā)結(jié)石病人的手術(shù)指征？,2024/2/26,膽囊息肉直徑超過1cm；單發(fā)病灶且基地部寬大；息肉逐漸增大；合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚，特別是病人年齡超過50歲,單純年齡大于50歲和單純合并膽囊結(jié)石并未列入手術(shù)指征。,,,治療探討,《外科學(xué)》. 人民衛(wèi)生出版社，第八版,2024/2/26,膽固醇性息肉和炎性息肉，由于不會

18、惡變，即使大于1cm，沒有臨床癥狀時(shí)也該無需處理，因此外科手術(shù)需干預(yù)的主要是腺瘤樣膽囊息肉。 由于大于1cm膽囊腺瘤樣息肉癌變率尚且不是很高，1cm內(nèi)的膽囊息肉暫時(shí)不考慮外科處理結(jié)合靜止性膽囊結(jié)石處理指征,需外科干預(yù)的無癥狀膽囊息肉：息肉直徑大于10mm + 腺瘤樣息肉,,,治療探討,2024/2/26,因此我們是否可以推測能將無癥狀膽囊息肉的手術(shù)指征可如此步縮小到：a+b(五條中符合任意一條以上) a.膽囊息肉直徑》10mm

19、。 b:1、單發(fā)病灶；2、有血運(yùn)；3、基底部較寬或無蒂；4、低回聲或等回聲；5隨訪逐漸增大。,當(dāng)然，這仍然需要大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。,,,治療探討,2024/2/26,腺瘤性息肉小于10mm也有惡變幾率，因此密切的隨訪還是必須的，特別是單發(fā)，類似腺瘤性息肉的病人,,治療探討,Differential Diagnosis of Polypoid Lesions of the Gallbladder Using Contrast-E

20、nhanced Sonography， J Ultrasound Med 2015; 34:1061–1069,2024/2/26,小結(jié),希波克拉底曾說過，不要對患者做得太多。這 一忠告今天依然有現(xiàn)實(shí)意義。膽囊癌雖然預(yù)后差， 但是發(fā)病率極低。而膽囊息肉發(fā)病率非常高。為預(yù)防息肉癌變或?yàn)榉乐孤┰\膽囊癌而不加區(qū)別地對所有直徑大于10mm的息肉進(jìn)行膽囊切除術(shù)，并不符合患者的利益。,2024/2/26,小結(jié),我們對膽囊癌的早期干預(yù)是以 大量的膽固

21、醇息肉患者切除膽囊或保膽手術(shù)為代價(jià) 的。這種做法的主要獲益者是極少數(shù)意外膽囊癌患者，而膽固醇息肉患者則需要承擔(dān)失去有功能的膽囊，手術(shù)創(chuàng)傷、可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，外加額外的 心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,2024/2/26,小結(jié),因此，我們應(yīng)該對這種低概 率事件作出合理的決策，從嚴(yán)掌握膽囊息肉的手術(shù) 指征，僅對高危人群做出個(gè)體化的選擇。對絕大部 分膽囊息肉患者而言，應(yīng)該放棄心理上的負(fù)擔(dān)，和膽 囊息肉和平共處，定期超聲隨訪。這樣可使大部分 患者避免