脾切除護理查房

1、門靜脈高壓癥病人的護理,——2013.6 脾切除術(shù)護理查房,定義,門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血流淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高（13-24cm/Hg），繼引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。,病因,肝前型：感染、創(chuàng)傷、先天門靜脈畸形肝內(nèi)型（95%）竇前型：血吸蟲病竇性、竇后型：肝硬化肝后型：肝靜脈阻滯綜合癥、縮窄性心包炎、嚴重右心衰竭等,病理生理,脾腫大、脾功能亢進—三系減少

2、交通支擴張—食道-胃底交通支擴張腹水門靜脈高壓性胃病肝性腦病或門體性腦病,交通支擴張,直腸上、下靜脈叢擴張----繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張---前腹壁靜脈曲張（海蛇頭）；腹膜后的小靜脈擴張、充血--腹膜后出血；,腹水,門靜脈壓力升高使毛細血管床的濾過壓增加，增加靜脈端血管內(nèi)液體外流；肝硬化蛋白合成力下降，血漿膠體滲透壓下降；淋巴液生成增加；中心血流量降低，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導致鈉、水潴留；,臨

3、床表現(xiàn),脾大及脾功能亢進嘔血和黑便腹水（移動性濁音）,輔助檢查,實驗室：血常規(guī)、生化等影像學：食管吞鋇X線檢查、B超等內(nèi)鏡：明確出血部位及出血原因,外科治療目的,緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血；消除脾功能亢進及脾腫大；消除或減輕頑固性腹水；,病史匯報,22床，王永徐，男，32歲，因眼黃尿黃乏力一月余，于2013年6月14日入院既往有乙肝病史10年血常規(guī)示三系減少，乙肝五項示“大三陽”，HBV-DNA示肝

4、炎活動期，CT示：肝硬化、脾大；胃鏡示食道靜脈曲張（重度）；門脈高壓性胃病。6月19日在全麻下行脾切除+肝活檢術(shù),病史匯報,胃腸減壓管及保留導尿管一根，均于6月21日拔除腹部乳膠管一根接負壓球吸出血性淡血性液，引流量為260-800ml6月22日排便排氣現(xiàn)患者恢復流質(zhì)飲食，腹部引流液稍多，體溫37-38度，繼續(xù)補液抗炎對癥及營養(yǎng)支持治療。,護理診斷及護理措施,,1.焦慮,相關因素：與擔心疾病預后有關護理措施：觀察病人情緒，

5、多與病人交流。耐心解釋，介紹疾病相關知識，治療進展，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。 提供舒適的環(huán)境，告知家屬家庭支持系統(tǒng)對病人治療康復的重要性。效果評價：患者焦慮感減輕,2.潛在并發(fā)癥：出血,相關因素：食道胃底靜脈重度曲張，血小板減少護理措施：飲食指導：給予軟食，禁食堅硬、油炸、辛辣刺激性食物注意保暖，防止感冒，避免咳嗽、打噴嚏等保持大便通暢，避免用力排便效果評價：未發(fā)生出血現(xiàn)象,3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,相關因素：攝入減少，

6、疾病消耗護理措施：指導進食高蛋白、高熱量、高維生素軟食（術(shù)前）術(shù)后禁食禁飲6h，待腸蠕動恢復及胃腸減壓拔除后進食流質(zhì)，逐步過渡至半流質(zhì)、軟食、普食以少食多餐為原則禁食堅硬粗糙、油膩辛辣等刺激性食物遵醫(yī)囑予靜脈補液營養(yǎng)支持治療效果評價：營養(yǎng)狀況改善,4.引流管效能降低,相關因素： 引流管折疊、扭曲、受壓、脫落、堵塞護理措施嚴格無菌操作，妥善固定，尤其是翻身和下床活動時保持引流管負壓狀態(tài)，及時傾倒引流液加

7、強巡視患者，定時擠壓引流管，防止堵塞可疑堵管時，及時通知醫(yī)生 效果評價 置管期間引流通暢，未發(fā)生脫管。,5.潛在并發(fā)癥：體溫過高,相關因素：脾熱、感染護理措施：嚴格無菌操作預防性應用抗生素出現(xiàn)發(fā)熱時對癥處理必要時預防性應用解熱鎮(zhèn)痛藥物效果評價：未出現(xiàn)發(fā)熱或發(fā)熱時體溫得到有效控制,6.舒適的改變--腹脹,相關因素與術(shù)前腸道準備不足有關與術(shù)中暴露腹腔有關與術(shù)后活動不足有關護理措施術(shù)前口服輝靈，做好腸道準備。

8、術(shù)后協(xié)助早期活動，早期恢復飲食，避免進食含糖食物和牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。口服乳果糖及開塞露納肛等。效果評價 腹脹減輕,7.潛在并發(fā)癥：感染,相關因素與引流管不暢有關。與術(shù)后抵抗力下降，病房交叉感染有關與白細胞計數(shù)降低有關護理措施術(shù)中預防使用抗生素。觀察切口情況，保持敷料干燥。觀察體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)有無感染。保持引流管通暢。術(shù)后合理使用抗生素。效果評價 未發(fā)生感染,8.腹水,相關因素與門靜脈高壓有關與營養(yǎng)

9、差，蛋白低有關與肝功能差有關 護理措施控制補液量，補充膠體，適當利尿。加強營養(yǎng)，給予高蛋白易消化飲食。監(jiān)測腹圍，記尿量。觀察引流液的量，性質(zhì)，腹水過多時可適當減小引流負壓，以減少蛋白流失。 效果評價：腹水得到控制,9.潛在并發(fā)癥—水電解質(zhì)紊亂,相關因素 與術(shù)后禁食有關。與腹水多，使用利尿劑有關。護理措施早期恢復飲食。使用利尿劑同時注意口服靜脈補鉀，監(jiān)測電解質(zhì)。記錄引流液的量和尿量。觀察有無水電解質(zhì)紊亂的癥狀

10、，及時發(fā)現(xiàn)。效果評價 未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,10.潛在并發(fā)癥：肝性腦病,相關因素：肝功能差、手術(shù)刺激 護理措施：術(shù)前做好腸道準備，減少血氨來源。術(shù)前予以保肝治療，補充營養(yǎng)，糾正低蛋白，監(jiān)測肝功能。監(jiān)測肝功能和生化指標，觀察神志，精神狀態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)肝昏迷早期癥狀。效果評價 未發(fā)生肝性腦病,出院指導—合理飲食,無渣飲食，避免食用粗糙、堅硬、多刺、油炸和辛辣食物飲食規(guī)律，少食多餐多攝取優(yōu)質(zhì)蛋白，高蛋白食物,出院指導—建