肝膽外科護(hù)理查房脾亢進(jìn)

1、脾大脾亢護(hù)理查房,,脾臟的解剖,脾臟的解剖,脾臟是一個富于血供的實質(zhì)性臟器 ，形似蠶豆，大小約12X7X4cm,重150g質(zhì)軟而脆。大致有巴掌那么大，由幾條韌帶將其“懸掛”在上腹部。,脾臟的生理功能-人體最大的淋巴器官,,,脾臟的生理功能,,,脾功能亢進(jìn),脾功能亢進(jìn)癥（hypersplenism）簡稱脾亢，是一種綜合征，臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生，脾切除后血象恢復(fù)，癥狀緩解。,脾亢進(jìn)的類

2、型,,原發(fā)性脾功能亢進(jìn),繼發(fā)性脾功能亢進(jìn),病因,（一）感染性疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、粟粒性肺結(jié)核、布魯菌病、血吸蟲病、黑熱病及瘧疾等。（二）免疫性疾病自身免疫性溶血性貧血、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Felty綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及結(jié)節(jié)病等。,病因,（三）淤血性疾病充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征、肝硬化、門靜脈或脾靜脈血栓形成等。（四）脾的疾病脾淋巴瘤、脾囊腫及脾血管瘤等。,病因,

3、（五）血液系統(tǒng)疾病遺傳性球形細(xì)胞增多癥、地中海貧血及鐮形細(xì)胞貧血等。各類急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂質(zhì)貯積病、惡性組織細(xì)胞病及淀粉樣變性等。,脾功能亢進(jìn)的診斷,,脾大，肋下未觸及脾者，脾區(qū)B型超聲顯像檢查供臨床參考,,紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可以單一或同時減少。增生性骨髓象。,脾功能亢進(jìn)的診斷,脾切后可使血細(xì)胞數(shù) 接近或恢復(fù)正常,,詢問有無肝炎、血吸蟲病 慢性寄生蟲感染等病史 是否患有血液系統(tǒng)疾病

4、,脾功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn),,血細(xì)胞減少可出現(xiàn)貧血，感染和出血傾向。,,脾大通常無癥狀，往往在體檢時發(fā)現(xiàn)。,,巨脾者可感腹部不適，胃納減小或向一側(cè)睡時感到不舒服。如有左季肋部與呼吸相關(guān)的疼痛及摩擦感，往往提示脾梗死的可能。,脾功能亢進(jìn)的治療進(jìn)展,（一）內(nèi)科治療（二）脾切除術(shù)（三）肝移植術(shù)（四）脾動脈栓塞術(shù)（五）射頻消融術(shù)（六）微波消融術(shù)（七）高強(qiáng)度聚焦超聲：治療源為超聲波。與太陽灶聚焦陽光在焦點處產(chǎn)生巨大能量原理類似，該技術(shù)將體

5、外低能量超聲波聚焦于體內(nèi)靶區(qū)，在腫瘤內(nèi)產(chǎn)生瞬態(tài)高溫（60℃以上）、空化、機(jī)械作用等生物學(xué)效應(yīng)，殺死靶區(qū)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞。,病例分析,病員姓名：汪世芳 ,住院號：1343832 ，14床，女性，54歲，因“發(fā)現(xiàn)脾大37年，雙下肢皮下淤血7年，左眼結(jié)膜充血1天，于2015年5月18日入院步入病房，神清合作，有地中海貧血的家族史，無過敏史，無外傷史，無高血壓糖尿病，無輸血史。查體：T：36.7，p：85次/分，R:20次/分，BP:108

6、/80mmhg。營養(yǎng)欠佳，慢性面容。專科查體：皮膚鞏膜未見黃染，腹部外形正常，無皮疹，無出血點及蜘蛛痣，無瘢痕。腹軟，無腹壁靜脈曲張,腹部彩超提示：脾臟腫大5.9cm,II度腫大?？紤]診斷：脾大脾功能亢進(jìn)。入院后積極完善相關(guān)檢查（血常規(guī)，生化檢查，凝血檢查，輸血全套，胸片，心電圖等）5月20日檢查提示血常規(guī)：WBC-(2.510 10E9/L),RBC-(2.48 10E9/L),PLT:(940 10 E9/L),血液生化

7、試驗：白蛋白(41.7g/l).凝血輸血全套未見異常。遵醫(yī)囑給予止血補(bǔ)液抗炎保肝等治療并檢測患者生命體征及肝腎功能，病員提示病員注意安全，避免碰撞。,于5月26日在全麻下行脾切除術(shù)+肝組織活檢術(shù)。術(shù)中見：腹腔少量腹水，肝臟質(zhì)地可，腹腔輕度粘連，脾臟大小約38*15*8cm,質(zhì)中，脾臟于周圍組織粘連，輕度脾周炎，胰尾及脾周可見少量曲張靜脈。,手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，帶血漿管及胃管各一，給予吸氧心電監(jiān)護(hù)，管道護(hù)理，病情觀察 持

8、續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥；保持引流管通暢，觀察并記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后前三天血漿 引流管量分別為320ml、130ml、70ml。遵醫(yī)囑給予抗炎抑酸止血等輸液治療，給予 波立維75mg 取得口服。術(shù)后10天：6月5日復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)（WBC):8.480 x10E9/L ,紅細(xì)胞（RBC);2.76 x10E9/L,血小板（PLT)5000 x10E9/L,肝臟腎臟疾病試驗提

9、示白蛋白（ALB33.8g/l)凝血全套無異?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，術(shù)后11天6月6日出院。遵囑定期復(fù)查，門診隨訪。做出院宣教出院后飲食指導(dǎo),術(shù)后護(hù)理常見問題,術(shù)后護(hù)理問題,營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)疼痛 ：與傷口疼痛、胸腹壁挫傷有關(guān)活動無耐力 ： 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)清理呼吸道低效 ： 與切口疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓手術(shù)

10、焦慮 與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施：1.禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4.遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營養(yǎng)狀況。 效果評價：病人術(shù)后營養(yǎng)狀況得到改善。,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施：1.生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口

11、張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，翻身時動作輕柔，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3.患者使用鎮(zhèn)痛泵，定時觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4.使用腹帶外固定。效果評價：病人術(shù)后3天疼痛得到緩解。,清理呼吸道低效 ： 與切口疼痛有關(guān),護(hù)理措施：1.鼓勵病人學(xué)會深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。3. 遵醫(yī)囑給予沐舒坦霧化吸入。4. 根據(jù)醫(yī)囑

12、，給予止咳化痰類沐舒坦藥物靜脈輸入，給予口服溴甘合劑10ml tid 。效果評價：病人術(shù)后未發(fā)生肺部感染。,護(hù)理要點：1.術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時報告醫(yī)生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生。效果評價：病人病人生命體征平穩(wěn)，術(shù)后未發(fā)生出血

13、。,潛在并發(fā)癥：出血,潛在并發(fā)癥：出血,潛在并發(fā)癥：出血,潛在并發(fā)癥：感染,護(hù)理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3.術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4.遵醫(yī)囑使用抗生素。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)支持效果評

14、價：病人體溫維持在正常范圍，未發(fā)生感染。,潛在并發(fā)癥：血栓,護(hù)理要點：1.術(shù)后早期活動四肢關(guān)節(jié)。2.術(shù)后6小時后協(xié)助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，遵醫(yī)囑給予波立維75mg qd 口服，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓或門深靜脈血栓形成。效果評價：病人無血栓形成。,討 論,討 論,健康教育指導(dǎo),（一）出院1月后隨訪，定期復(fù)查血小板計數(shù)。如出院后

15、出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、惡心等不適可能發(fā)現(xiàn)血管栓塞，及時到醫(yī)院診治。注意保暖，防止感冒。（二）術(shù)后一個月內(nèi)每日應(yīng)以易消化，軟爛食物為主，少食油炸生理，辛辣刺激性食物，請勿暴飲暴食，戒煙酒。（三）保持心情愉快，避免情緒波動，勞逸結(jié)合，注意休息，三個月內(nèi)避免重體力活動，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。（四）遵醫(yī)囑按時服用口服藥，如波立維等。（五）注意安全保護(hù)以免意外發(fā)生。,討論,徐田：我們應(yīng)加強(qiáng)出院指導(dǎo)：出院1月后隨訪，定期復(fù)查血小板計數(shù)。如出

16、院后出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、惡心等不適可能發(fā)現(xiàn)血管栓塞，及時到醫(yī)院診治。遵醫(yī)囑按時服用口服藥，如波立維等。崔楠：術(shù)后護(hù)士嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時報告醫(yī)生。曹子英：通過本次查房，能夠及時病情觀察及估計，使脾臟切除手術(shù)后并發(fā)癥能得到預(yù)防和處理。,護(hù)士長總結(jié),（一）通過本次臨床護(hù)理查房提高臨床護(hù)理思維能力。（二）通過對

17、病歷的分析討論，以循序漸進(jìn)的提問方式，引導(dǎo)參與者圍繞患者身心需求，綜合應(yīng)用疾病相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗與技能，達(dá)到發(fā)現(xiàn)甄別關(guān)鍵性的護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃和提供有效護(hù)理，從而提高詢證護(hù)理的水平。（三）通過本次查房，能夠及時病情觀察及估計，使脾臟切除手術(shù)后并發(fā)癥能得到預(yù)防和處理。（四）通過本次查房提高我科脾切除術(shù)后重癥患者整體護(hù)理質(zhì)量。,地中海貧血,地中海貧血即珠蛋白生成障礙性貧血原名又稱海洋性貧血，是一組遺傳性溶血性貧血疾病。由于遺傳的基因

18、缺陷致使血紅蛋白中一種或一種以上珠蛋白鏈合成缺如或不足所導(dǎo)致的貧血或病理狀態(tài)。緣于基因缺陷的復(fù)雜性與多樣性，使缺乏的珠蛋白鏈類型、數(shù)量及臨床癥狀變異性較大。根據(jù)所缺乏的珠蛋白鏈種類及缺乏程度予以命名和分類。,病因：珠蛋白鏈的分子結(jié)構(gòu)及合成是由基因決定的。γ、δ、ε和β珠蛋白基因組成“β基因族”，ζ和α珠蛋白組成“α基因族”。正常人自父母雙方各繼承2個α珠蛋白基因（αα/αα）合成足夠的α珠蛋白鏈；自父母雙方各繼承1個β珠蛋白基因合成足夠

19、的β珠蛋白鏈。由于珠蛋白基因的缺失或點突變，肽鏈合成障礙導(dǎo)致發(fā)病。地中海貧血分為α型、β型、δβ型和δ型4種，其中以β和α地中海貧血較為常見。,臨床表現(xiàn),根據(jù)病情輕重的不同，分為以下3型。1.重型出生數(shù)日即出現(xiàn)貧血、肝脾腫大進(jìn)行性加重，黃疸，并有發(fā)育不良，其特殊表現(xiàn)有：頭大、眼距增寬、馬鞍鼻、前額突出、兩頰突出，其典型的表現(xiàn)是臀狀頭，長骨可骨折。骨骼改變是骨髓造血功能亢進(jìn)、骨髓腔變寬、皮質(zhì)變薄所致。少數(shù)患者在肋骨及脊椎之間發(fā)生胸腔腫