甲狀腺功能亢進癥護理查房

1、甲狀腺功能亢進癥護理查房,內(nèi)容,病史匯報甲狀腺功能亢進癥的病因及發(fā)病機制甲狀腺功能亢進癥的臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥的實驗室檢查、診斷、治療護理診斷護理措施健康教育,病史匯報,患者女，李xx，27歲，居民。主因心慌、易怒三月于2014年2月7日13:18時門診入院，步入病房。首測T36.7℃ P102次/分 R24次/分 BP110/80mmhg。查體：病員神志清楚，甲狀腺輕度腫大，四肢肌力正常，雙手細震顫。入院診斷

2、：甲狀腺功能亢進癥。,一、定義。,甲狀腺毒癥：指血循環(huán)中甲狀腺激素（TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥：簡稱甲亢，指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過多而引起的甲狀腺毒癥。,甲狀旁腺的解剖圖,甲狀腺、甲狀旁腺形態(tài)和功能,甲狀腺呈“H”形，為棕紅色腺體，可分為左、右葉及連接在兩葉之間的甲狀腺峽，甲狀腺峽有時向上伸出一細長的錐狀葉。甲狀腺的質(zhì)量約為10g-35g。甲狀腺分泌的甲狀腺

3、激素可調(diào)節(jié)機體基礎(chǔ)代謝并影響生長發(fā)育。甲狀旁腺一般上下各一對，均為綠豆大小、扁橢圓形的棕黃色小腺體，多貼附于甲狀旁腺也可埋藏于甲狀腺組織中，而使手術(shù)時尋找困難。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，這種激素的主要功能是調(diào)節(jié)鈣的代謝，維持血鈣平衡。,甲狀腺亢進癥病因和發(fā)病機理,1．遺傳因素:GD顯著有遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)他與組織性復合（MHC)基因相關(guān)。2．免疫因素,TRAb,TSAbTSBAbTGI,,TSAb+TSH受體

4、 類似TSH生物效應(yīng) （是GD直接的直接致病原因）,TSBAb＋ TSH受體 阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）,TGI+TSH受體 僅刺激甲狀腺細胞增生 不引起甲狀腺功能亢進,輔助性T細胞（Th）介導的細胞免疫,3. 環(huán)境因素：精神刺激、細菌感染、創(chuàng)傷等,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂

5、肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，房顫，心臟雜音，心臟增大，脈壓增大，心臟病 4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快，肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無力。甲亢可影響骨骼脫鈣而發(fā)生骨質(zhì)疏松，還可發(fā)生指端粗厚，外形似杵狀指。6.生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。7.造血系統(tǒng):白細胞總數(shù)減少，血小板壽命縮短，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。,臨床表現(xiàn)

6、,（二）甲狀腺腫：彌漫性、對稱性腫大、質(zhì)地不等、無壓痛，甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音，為本病重要體征。,臨床表現(xiàn),甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,臨床表現(xiàn),（三）眼征（25%～50%）包括：分為單純性和浸潤性突眼。 單純性: （1）輕度突眼：突眼度19-20mm （2）瞬目減少（Stellwag征） （3）上眼瞼攣縮，瞼裂增寬 （4）上瞼遲滯（von Graefer征）

7、 （5）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度≤18mm,單純性突眼,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮,甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大,2.浸潤性(惡性突眼): *是彌漫性毒性甲狀腺腫的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) *可單側(cè)突眼 *和甲亢的發(fā)生不同步,也可見于其他自身免疫性甲狀腺疾病 *眼局部癥狀和體征明

8、顯 *需要免疫抑制治療,,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,球結(jié)膜、角膜潰瘍膜充血水腫,彌漫性毒性甲狀腺腫眼病病情嚴重程度評估標準,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征 誘因： 感染,嚴重軀體疾病，手術(shù),嚴重精神創(chuàng)傷,口服過量TH制劑等 臨床表現(xiàn)：（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分（3）神志障礙

9、，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫,2. 甲狀腺功能亢進性心臟病臨床表現(xiàn),由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為: （1）心律失常：房顫最常見。10%甲亢發(fā)生房顫 （2）心臟擴大：心房和心室均可擴大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),3.淡漠型甲亢臨床表現(xiàn),（1）多見于老年患者（2）高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明

10、顯（3）消瘦,腹瀉（4）房顫,易患甲亢心臟?。?）表情淡漠,4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴重疾病患者5. 亞臨床型甲亢 多見于疾病的早期和恢復期間，T4正常，T3正常,TSH降低,6、妊娠期甲亢臨床表現(xiàn),因為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲

11、狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出病因,（1）一過性妊娠劇吐甲狀腺功能亢進,僅發(fā)生于妊娠期間 （2）甲亢合并妊娠 （3）產(chǎn)后GD （4）產(chǎn)后甲狀腺炎癥（PPT）,7、脛前粘液性水腫臨床表現(xiàn),（1）為GD相關(guān)自身免疫性病變在皮膚部位的表現(xiàn)（2）皮膚增厚、粗，結(jié)節(jié)。汗毛增生，皮損融合，似橡皮腿,實驗室和其他檢查,1、 血清甲狀腺激素測定：?血清游離甲狀腺激素（FT4)與游離三碘甲狀腺原氨酸

12、(FT3）：FT3、FT4不受血甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG）影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，是臨床診斷甲亢的首選指標。?血清總甲狀腺素（TT4）：是甲狀腺功能的基本篩選指標，受TBG等蛋白量和結(jié)合力變化的影響。?血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）：受TBG影響，為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復發(fā)的敏感指標，也是診斷T3型甲亢的特異性指標。老年淡漠型甲亢或久病者TT3，可正常。,實驗室和其他檢查,2、促甲狀腺激素(TSH）測定，是篩查甲

13、亢的第一線指標。3、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實驗。4、5、 甲狀腺核素顯像、超聲檢查、細胞學檢查。,131 I 攝取率：為診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，不能反映病情嚴重程度和治療中的病情變化。2h 5% ~ 25%；24h 20% ~ 45%。禁忌：孕婦，哺乳期。,該患者的實驗室檢查,血常規(guī)結(jié)果無異常。肝膽胰脾、子宮附件彩超：肝臟鈣化灶，盆腔少量積液 甲狀腺功能檢查：總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）2.79

14、ng/ml、總甲狀腺激素（TT4）16.84ug/dl，促甲狀腺(TSH)0.0007uTU/ml、游離三碘甲狀腺氨酸(FT3）9.22pg/ml、游離甲狀腺素(FT4)2、42ng/dl,甲狀腺功能亢進癥診斷要點,根據(jù)高代謝綜合征、甲狀腺腫大的表現(xiàn)，結(jié)合血清TT4、FT4增高，F(xiàn)SH減低，即可診斷為甲亢。而甲亢診斷的成立以及彌漫性甲狀腺腫大則是診斷GD的必備條件。早期輕癥、小兒及老年人變現(xiàn)為不典型甲亢，則有懶于甲狀腺功能檢查和其他必要

15、地特殊檢查方可確診，還要排出其他原因所致的甲亢。,甲狀腺功能亢進癥的治療要點,甲狀腺功能亢進癥的治療主要包括抗甲狀腺藥物、131I及手術(shù)治療三種。甲狀腺功能亢進癥藥物治療：（1）適應(yīng)癥： ①病情輕、中度患者。 ②甲狀腺輕度、中度腫大者 ③年齡在20歲以下

16、 ④孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不宜手 ⑤術(shù)前準備；作為放射性131I治療前后的輔助治療。 ⑥甲狀腺次全切除術(shù)后復發(fā)而不宜用131I治療者；,抗甲狀腺藥物(ATD）治療,常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（MM）及卡比馬唑（CMZ）等。 PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護等功能。故嚴重病例或甲狀腺危象時作為首選用藥。

17、 作用機制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而抑制TH合成。,劑量和療程,長期治療分初始期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：MTU或PTU300-450mg／d，分3次口服，至癥狀緩解或血TH恢復正常即可減量。需6-8周。 減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量。需3-4月維持期：MTU或PTU50-100mg／d

18、，維持1．0—1.5年。療程中除非有較嚴重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。,其他藥物治療,（1）復方碘溶液：僅用于術(shù)前準備和甲狀腺危象。（2）β受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。（３）甲狀腺片：用于治療過程中癥狀緩解，甲狀腺反而增大或突眼加重的患者，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸。,131I治療,機理：甲狀腺能高度攝取和濃集碘131I釋放出β射線，射程2mm。破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌適應(yīng)證 ①成人Graves

19、甲亢伴甲狀腺腫大II°以上；②對ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術(shù)后復發(fā)；④甲狀腺毒癥性心臟病或合并其他原因心臟?、菁卓汉喜准毎⒀“寤蛉獪p少⑥老年性甲亢⑦甲亢合并糖尿?、喽拘远喙?jié)結(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢,甲狀腺危象的治療,防治感染和充分的術(shù)前準備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救 (1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,tid (2)抑制TH釋

20、放:服PTU后1～2h再加用復方碘溶液， 首劑30～60滴，后15～30滴，q4～6h 或碘化鈉靜脈點滴,3-7天 碘過敏者用碳酸鋰 (3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激 (5)對癥、支持治療： *降溫,避免用水楊酸類 *監(jiān)護心、腎功能、微循環(huán)功能 *防治感染及各種并發(fā)癥 *迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量和多種維生素

21、,該患者的治療,1、于2月7日至今內(nèi)分泌科護理常規(guī)，二級護理，普食。2、主要治療和用藥： 輸液：5%GS250ml+水溶性維生素1.5g 5%GS250ml+環(huán)磷腺苷葡胺180mg 口服藥： 普萘洛爾10mg tid 丙基硫氧嘧啶100mg tid,護理診斷,1、應(yīng)對無效：與性格和情緒改變有關(guān)。2、身體意向紊亂：

22、與甲狀腺腫大有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：與代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關(guān)。4、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。,應(yīng)對無效的護理措施,1、心理護理：鼓勵病人表達內(nèi)心感受，給予正確引導，理解和關(guān)心病人，建立互信關(guān)系2、家庭和社會支持：為病人提供有利于改善情緒的環(huán)境，避免嘈雜。3、病情觀察：觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況。,身體意象紊亂護理措施,耐心向患者講解疾病的相關(guān)知識，提高患者對本病的重視程度，讓患者正確到

23、認識甲狀腺腫大通過正規(guī)的治療是可治愈的，使病人樹立信心，擁有戰(zhàn)勝疾病的信心。,營養(yǎng)失調(diào)護理措施,營養(yǎng)失調(diào)的護理措施：應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食。主食應(yīng)足量，可以增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白以糾正體內(nèi)的負氮平衡，多攝取新鮮蔬菜和水果。鼓勵病人多飲水，每天飲水在2000-3000ml以補充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分。,知識缺乏護理措施,根據(jù)患者的文化程度以及接受能力。通過交談、查看相關(guān)書籍等方式。掌握相關(guān)知

24、識，并能在日常生活中做一些力所能及的自我檢測。,潛在并發(fā)癥,指導病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素。觀察生命體征和神志變化。若患者出現(xiàn)體溫超過39℃、嚴重乏力、煩躁、多汗、心悸、心律>140次/分、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。,健康指導,1、指導患者注意加強自我保護，保持身心愉快、避免精神刺激或過度勞累，建立和諧的人際關(guān)系和良好的社會支持系統(tǒng)。2、指導