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文檔簡介
1、甲狀腺功能亢進癥,山東大學(xué)第二醫(yī)院孫福敦,1,甲狀腺功能亢進癥 (hyperthyroidism),甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):指血液循環(huán)中TH過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺毒癥分型: 1.甲狀腺功能亢進類型 甲狀腺功能亢進癥 (hyperthyroidism)(甲亢):指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生TH過多引起的甲狀腺毒癥。主要病因:彌漫性毒
2、性甲狀腺腫(GD),結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer?。┑?。 2.非甲狀腺功能亢進類型: 包括破壞性甲狀腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素。由于甲狀腺濾胞被炎癥(如亞甲炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)破壞,濾胞內(nèi)貯存的TH過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥,稱為破壞性甲狀腺毒癥。 甲亢的患病率1%,其中80%以上是Graves病。,2,甲狀腺毒癥的常見病因,甲狀腺功能亢進癥
3、1.彌漫性毒性甲狀腺腫(GD) 2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3.甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病) 4.碘致甲狀腺功能亢進癥(碘甲亢 ,IIH) 5.橋本甲亢(Hashitoxicosis) 6.新生兒甲狀腺功能亢進癥 7.垂體TSH腺瘤,3,甲狀腺毒癥的常見病因,非甲狀腺功能亢進類型 1.亞急性甲狀腺炎(亞急性肉芽腫性甲狀腺炎) 2.無癥狀性甲狀腺炎(Sile
4、nt thyroiditis) 3.橋本甲狀腺炎(慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,包括 萎縮性甲狀腺炎) 4.產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT) 5.外源性甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(卵巢甲狀腺腫等),4,Graves病,Graves?。˙asedow病,Parry病,GD): 甲亢的最常見病因,約占全部甲亢的80%-85%; 患病率:西方1.1%-
5、1.6%,中國1.2%; 女性:男性 4-6:1;高發(fā)年齡多為20-50歲。典型病例: 甲狀腺毒癥 彌漫性甲狀腺腫大 眼征 脛前粘液性水腫。,5,病因和發(fā)病機制,GD與自身免疫有關(guān),屬于器官特異性自身免疫病之一。它與自身免疫性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎)同屬自身免疫性甲狀腺病(autoimmune thyroid diseases ,
6、AITD)。 GD有顯著的遺傳傾向:同胞兄妹發(fā)病危險為11.6%,單卵雙胎GD一致率更高(30%-60%)。GD與HLA(人類白細胞抗原)、CTLA4(細胞毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4)、PTPN22(蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22)、CD40、IL-2R(白細胞介素-2受體)、可結(jié)晶片段受體樣因子3(FcRL3)、Tg和TSHR等基因相關(guān),是一個復(fù)雜的多基因疾病。 環(huán)境因素參與GD發(fā)生,如細菌感染、性
7、激素、應(yīng)激等對本病的發(fā)生有影響。,6,病因和發(fā)病機制,自身免疫 GD的主要特征:血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體——TSH受體抗體( TSH receptor antibodies ,TRAB),也稱TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白(TSH-binding inhibitory immunoglobulin,TBII)。TSH受體(TSHR)是G-蛋白偶聯(lián)受體家族的一種,由744個氨基酸組成,分子量84KD?;蛭挥?/p>
8、14q31區(qū)。90-100%未治療的GD患者TRAb陽性。,7,病因和發(fā)病機制,自身免疫 TRAb分二種類型: TSAb (TSHR stimulation antibody, TSH受體刺激性抗體) ——與TSH受體結(jié)合,激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng),導(dǎo)致甲狀腺細胞增生和TH合成、分泌增加。TSH對TSHR的刺激受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負反饋調(diào)節(jié),保持TH產(chǎn)生的平衡;但TSAb對TSHR的刺激沒有這種
9、調(diào)節(jié)機制,所以,TSAb是甲亢的致病性抗體。是GD的直接原因。 母體TRAb可通過胎盤,導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。 TSBAb (TSHR stimulation blocking antibody, TSH受體刺激阻斷性抗體) ——與甲狀腺細胞表面的TSH受體結(jié)合,占據(jù)了TSH的位置,使TSH無法與TSHR的結(jié)合,產(chǎn)生抑制效應(yīng),甲狀腺細胞萎縮和TH產(chǎn)生減少。,8,病因和發(fā)病機制
10、,自身免疫 目前已知TSBAb結(jié)合位點位于TSHR的細胞外段的羧基端;而TSAb的結(jié)合位點位于TSHR的氨基端。 GD患者TSAb和TSBAb可并存,其甲狀腺功能的結(jié)果取決于何種抗體占優(yōu)。 Graves病的甲亢患者可以自發(fā)性發(fā)展為甲減,TSBAb的產(chǎn)生占優(yōu)勢是原因之一。50%-90%GD患者存在針對甲狀腺的其他自身抗體(TGAb、TPOAb)。病理:甲狀腺不同程度的彌漫性腫大;甲狀腺濾泡上皮細胞增生肥大,細
11、胞成高柱狀或立方狀;濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失;濾胞間可見淋巴組織生發(fā)中心相關(guān)的淋巴細胞浸潤;淋巴細胞以T細胞為主,伴有少數(shù)為B細胞和漿細胞。,9,病因和發(fā)病機制,Graves眼?。℅O): 本病的表現(xiàn)之一,其病理基礎(chǔ)是眶后組織淋巴細胞浸潤,大量黏多糖和糖胺聚糖沉積,透明質(zhì)酸增多,導(dǎo)致突眼和眼外肌損傷和纖維化。 眼外肌組織可見淋巴細胞浸潤,主要是T細胞。 “共同抗原”學(xué)說,即TSH 受體
12、是GD和GO的共同抗原。 有證據(jù):眶后的成纖維細胞和脂肪細胞表面存在TSH受體。大多數(shù)GO患者存在高滴度的TRAb,而且GO的程度與TRAb的滴度有關(guān)。尚無證實存在針對球后組織的特異性自身抗體。,10,一、甲狀腺毒癥表現(xiàn) 與病史、TH水平、年齡等有關(guān)。 (一)高代謝癥候群: T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高,新陳代謝加速,產(chǎn)熱>散熱;患者疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食
13、善饑、體重顯著下降、低熱等。 (二)精神神經(jīng)系統(tǒng): 多言好動、緊張焦慮;焦躁易怒、失眠不安、記憶力減退;手、舌、眼瞼細震顫;但也有寡言、抑郁者。 (三)心血管系統(tǒng): 心悸氣短、心動過速、HR90-120次/分、S1亢進、心律失常; BP升高、DP降低,脈壓增大; 周圍血管征:毛細血管搏動、水沖脈等; 甲亢性心臟?。盒穆墒С#?/p>
14、常見心房顫動)、心臟擴大、 心力衰竭。,臨床表現(xiàn),11,臨床表現(xiàn),(四)消化系統(tǒng): 食欲亢進(少數(shù)老年患者厭食);腸蠕動增加、稀便、排便次數(shù)增加,甚至頑固性腹瀉;重者肝大、肝功能異常,偶有黃疸。(五)肌肉骨骼系統(tǒng): 甲亢性周期性癱瘓(thyrotoxic periodic paralysis,TPP): 誘因:劇烈運動、高碳水化合物飲食、 注射胰島素等。20-40歲亞洲男性好發(fā)。
15、 病變主要累及下肢,有低鉀血癥。呈自限性,甲亢控制后可自愈。 少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病,肌無力累及近心端的肩胛肌群和骨盆帶肌群。少數(shù)(1%)患者可伴重癥肌無力。(六)血液、造血系統(tǒng): 淋巴細胞比例增加、單核細胞增加、白細胞總數(shù)減低;可伴發(fā)血小板減少性紫癜 。(七)生殖系統(tǒng): 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng);男性陽痿,偶有乳腺增生(男性乳腺發(fā)育)。 (八)少數(shù)老年患者
16、高代謝癥狀不典型,表現(xiàn)為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減輕等,稱之為淡漠型甲亢。,12,臨床表現(xiàn),二、體征:甲狀腺腫多數(shù)甲狀腺彌漫性、對稱性腫大,質(zhì)地不等,吞咽時上下移動,無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫,聞及血管雜音。分三度:ⅠⅡⅢ,心血管脛骨前皮膚表現(xiàn),13,14,,15,臨床表現(xiàn),三、眼部表現(xiàn):(一)單純性突眼 --甲狀腺毒癥所致交感神經(jīng)興奮增高有關(guān)(眼外肌群和上瞼肌)。 眼球
17、輕度突出,眼裂增寬,瞬目減少。 (二)浸潤性突眼(infiltrating exophthalmos) --與眶周組織自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)(詳見后)。 眼球顯著突出,超過眼球突度參考值上限的3mm以上(女性16mm,男性18.6mm),少數(shù)僅有單側(cè)突眼。兩側(cè)多不對稱,個別可達30mm。 癥狀:眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降; 體檢:眼瞼腫脹,結(jié)膜充血
18、水腫,眼球活動受限,嚴重者眼球固定,眼瞼閉合不全,角膜外露而致充血、水腫、角膜潰瘍,全眼球炎、甚至失明。,16,Graves眼病病情評估,中國人眼球突度參考值上限:女性16mm,男性18.6mm,17,Graves眼病臨床活動狀態(tài)評估(CAS),CAS≥3分即為GO活動,18,單純性突眼,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出,上瞼攣縮,19,甲亢患者單純性突眼,同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大,單純性突眼,,20,浸潤性突眼,,眼球突出,球結(jié)膜充血水
19、腫,眼瞼腫脹,21,浸潤性突眼,22,球結(jié)膜充血水腫,角膜潰瘍,浸潤性突眼,23,眼瞼下垂,24,眼征,25,臨床表現(xiàn),四、脛前粘液性水腫:屬自身免疫病。約5%,白種人多見。多發(fā)生在脛骨前下1/3部位,也可見于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)疤痕處。面部偶見。皮損大多為對稱性。臨床表現(xiàn): 早期——皮膚增厚、變粗,出現(xiàn)(棕紅色、暗紫色、紅褐色)斑塊或結(jié)節(jié);邊界清楚,直徑5-30mm不等,皮損周圍表皮發(fā)亮、薄而緊張;
20、病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化;可伴感覺過敏或減退,或伴癢感。 后期——皮膚粗厚,呈橘皮樣或樹皮樣,皮損融合,有深溝,覆以灰色或黑色疣狀物,下肢粗大似象皮腿。,26,脛前黏液性水腫(1),,皮膚增厚、變粗,出現(xiàn)、紅褐色斑塊或結(jié)節(jié);邊界清楚,直徑5-30mm不等,病變表面及周圍可有毛囊角化。,27,脛前黏液性水腫(2),皮膚增厚、變粗,出現(xiàn)暗褐色皮損,邊界清楚,28,脛前黏液性水腫(3),,皮膚粗厚,呈橘皮樣
21、或樹皮樣,皮損融合,有深溝,覆以黑色疣狀物,下肢粗大似象皮腿,29,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,一、甲狀腺危象(thyroid crisis) --甲亢的嚴重表現(xiàn)。 發(fā)生原因: 可能與 ①甲狀腺激素水平升高(FT3水平增高)有關(guān); ②心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強有關(guān)。 多發(fā)生在較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。 誘因:
22、精神刺激、感染、手術(shù)、放射碘治療、創(chuàng)傷、嚴重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。 臨床表現(xiàn):原有的甲亢癥狀加重, 伴 ①高熱,39℃以上; ②心動過速(>140次/分) 伴心房顫動或心房撲動; ③煩躁不安、譫妄、呼吸急促、大汗淋漓; ④厭食、惡心、嘔吐、腹瀉; ⑤嚴重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、休克、嗜睡、昏迷等。
23、 診斷主要依靠臨床綜合判斷。 疑似甲亢危象或危象前兆應(yīng)按甲狀腺危象處理。死亡率>20% 。,30,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,二、甲亢性心臟病 甲亢毒癥對心臟的作用: 1.增加心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性; 2.直接作用于心肌收縮蛋白,發(fā)揮正性肌力作用; 3.繼發(fā)于甲狀腺激素導(dǎo)致的外周血管擴張,阻力下降
24、,心輸出量代償性增加。 上述作用導(dǎo)致心動過速、心排血量增加、心房顫動和 心力衰竭。 甲亢HF分兩類: 1.心動過速和心排出量增加——高排出量性心力衰竭;非泵衰所致,由于心臟高排量后失代償所致??辜谞钕僦委熀笮墓δ芸苫謴?fù)。 2.誘發(fā)或加重已有潛在的缺血性心臟病者發(fā)生的HF,泵衰竭,老年多見??辜谞钕僦委熀罂擅黠@緩解。 約
25、10-15%甲亢患者發(fā)生Af,不明原因Af有10%是由甲亢引起。多發(fā)生在老年患者, Af可作為本病的首發(fā)表現(xiàn)。 甲亢患者發(fā)生心衰時,30%-50%與Af 并存。,31,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,三 、淡漠型甲亢 (apathetic hyperthyroidism) 特點: ①老年多見,發(fā)病較隱匿; ②高代謝癥群、眼病少見; ③70%甲狀腺常不腫大;
26、 ④主要表現(xiàn):明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食。常伴房顫、震顫和肌病等; ⑤臨床表現(xiàn)常以某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為突出( 主要是心血管和胃腸道癥狀);易誤診為冠心病、惡性腫瘤; ⑥血清FT3、FT4升高,TT4可正常,131I攝取率增高,不能被T3抑制。TSH下降或測不出。,32,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,四、T3型甲狀腺毒癥(T3 toxicosis)甲亢時,產(chǎn)生T3和T4的比
27、例失調(diào), T3顯著多于T4所致。機制不清。 可見于:GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。碘缺乏地區(qū)12%甲亢患者為T3型甲亢。老年人多見。實驗室檢查:血清TT3、FT3水平升高,TT4和FT4的水平正常,TSH水平減低,131I攝取率增加。文獻報道T3型甲亢停用ATD后緩解率高于典型甲亢患者。,33,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,五、妊娠期甲亢:注意幾個問題:1.妊娠期TBG↑ TT3 、TT4 ↑
28、 故診斷依靠FT3 、FT4↑,TSH↓;2.妊娠一過性甲狀腺毒癥(GTT): hCG和TSH的α-亞基相同,β-亞基和受體亞單位相似,過量的hCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢。hCG在妊娠3月達高峰。 3.新生兒甲亢:母體TSAb通過胎盤,刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。4.產(chǎn)后GD:由于產(chǎn)后免疫抑制的解除,GD易于發(fā)生,稱為產(chǎn)后甲亢。5.甲亢對妊娠的負面影響主要是流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等。甲亢未控制,建議不要懷孕;正
29、在接受ATD治療者,若甲功正常范圍,可停ATD或ATD最小劑量,可以懷孕;若妊娠期間發(fā)生甲亢,選擇繼續(xù)妊娠,應(yīng)選擇合適劑量ATD治療或妊娠中期手術(shù)治療。 有效控制甲亢可明顯改善妊娠的不良后果。,,34,特殊臨床表現(xiàn),六、Graves眼病 (Graves ophthalmopathy,GO)(又稱甲狀腺相關(guān)性眼病,TAO) 特點:25%-50%的GD伴不同程度的眼?。欢嘁娪谀行?;單眼受累的病例占GO的10%~20%。 甲亢與G
30、O:43%同時發(fā)生,44%甲亢先于GO。 診斷GO應(yīng)行眶后CT或MRI檢查,可見眼外肌腫脹增粗,同時排除球后占位性病變。5%的以眼病為主而無甲亢癥狀,TT3、TT4正常,稱為甲狀腺功能正常型GRAVES眼病(EGO) ,EGO實驗室檢查可能存在亞臨床甲亢和甲狀腺自身抗體陽性。診斷EGO和單眼GO應(yīng)注意排除眼部其它疾病。GO 66%可自行減輕,20%眼征無變化,14%眼征繼續(xù)惡化。大部分病例病情活動持續(xù)6-12月,然后進入穩(wěn)定期。
31、部分病例可以復(fù)發(fā)。,35,實驗室和其他檢查,1、促甲狀腺激素(TSH) ——反映甲功的最敏感的指標(biāo) (TSH的波動較T4、T3更迅速而顯著) ——sTSH診斷亞臨床型甲亢、甲減的重要指標(biāo) (甲亢時小于0.1mU/L),36,實驗室和其他檢查,2、血清總甲狀腺素(TT4) 指標(biāo)穩(wěn)定,重復(fù)性好,是診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。
32、T4全部由甲狀腺產(chǎn)生,80-100μg/d; 99.96%的T4與蛋白結(jié)合,大多(80%-90%)與TBG 結(jié)合; 妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高 TT4增高; 雄激素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、先天因素等可引起TBG降低 TT4 減低;,,,37,實驗室和其他檢查,3、血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3) FT4 占T4 0.02
33、5%、 FT3占T30. 35% ——診斷臨床甲亢的主要指標(biāo) (不受 TBG的影響,直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài),因含量甚微,測定穩(wěn)定性不及TT4 、TT3 ) 甲亢時 FT4 、 FT3,,,38,實驗室和其他檢查,4、血清總?cè)饧紫僭彼?TT3) 20-30μg/d T3 ,20%由甲狀腺產(chǎn)生, 80%在外周組織由T4(外環(huán)-酚環(huán)脫碘)轉(zhuǎn)換而來; 99.
34、 6%的T3與蛋白結(jié)合,受TBG含量影響; 大多數(shù)甲亢時TT4、TT3同時升高; T3型甲亢時僅有TT3增高 早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo) 。,39,實驗室和其他檢查,5、131Ⅰ攝取率 正常值(蓋革計數(shù)管測定): 3h 5%~25%,24h 20%~45%,高峰在24h出現(xiàn)。 意義:甲亢時3小時﹥25%,24小時﹥45%,
35、 高峰前移 甲狀腺炎伴甲亢: 131Ⅰ攝取率↓ 缺碘性甲狀腺腫: 131Ⅰ攝取率可↑,無高峰前移 缺點 :不能反映病情嚴重程度, 受多種食物及含碘藥物影響, 不能作為甲亢治療隨訪指標(biāo)
36、 孕婦、哺乳期禁用 現(xiàn)主要用于不同病因甲亢的鑒別:攝131I率降低可見于甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢, 也用于計算131Ⅰ治療甲亢時需要的活度。 診斷甲亢的傳統(tǒng)方法,已被sTSH測定方法所替代 。,40,實驗室和其他檢查,6、TSH受體抗體(TRAb): 又稱TBII。是鑒別甲亢病因、診斷GD的
37、重要指標(biāo)之一。測定方法放射受體法。反應(yīng)體系中的TSH受體是放射碘標(biāo)記的重組人TSH受體。 新診斷的 GD患者TRAb陽性檢出率可達75%~96%,全部患者平均陽性率為30%-40%。 TRAb 包括TSAb和 TSBAb。TRAb僅能反映有針對TSH受體抗體的存在,不能反映這種抗體的功能。,41,實驗室和其他檢查,7、TSH受體剌激抗體(TSAb): 診斷GD的重要指標(biāo)之一。
38、 主要利用體外培養(yǎng)的轉(zhuǎn)染了人TSH受體的中國倉鼠卵巢細胞(CHO細胞)進行測定。85%~100%的GD新診斷患者TSAb陽性, TSAb活性平均在200%-300% 。,42,實驗室和其他檢查,8、眼部電子計算機X線體層顯像(CT)和磁共振顯像(MRI): 排除其它原因所致的突眼 測量突眼的程度 評估眼外肌受累的情況,43,二維超
39、聲圖像顯示腫大的甲狀腺,甲狀腺超聲(1),,,44,甲狀腺超聲(2),CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流,45,甲狀腺CT,氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺,,,46,Graves眼病眼外肌增粗,雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹,,,,47,實驗室和其他檢查,9、甲狀腺放射核素掃描 : 對診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。瘤區(qū)內(nèi)濃聚大量核素,瘤區(qū)外甲狀腺組織和對側(cè)甲狀腺無核素吸收。,48,甲亢患者SPECT,雙側(cè)甲狀腺呈
40、熱結(jié)節(jié)顯像,甲狀腺核素掃描,,,49,診 斷,診斷程序 ⑴甲狀腺毒癥的診斷,即測定血清TSH和TT4 、TT3、 FT4、 FT3的水平;⑵確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進; ⑶確定甲亢的原因,如GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。,50,診 斷,一、甲亢的診斷高代謝癥狀及體征; 甲狀腺腫大(伴或不伴血管雜音); 血清sTSH(uTSH)降低和FT4 TT4升高
41、 注意:淡漠型甲亢:高代謝癥候群不典型,可僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房纖顫,尤其老年患者。 少數(shù)患者無甲狀腺腫大; T3型甲亢可僅有血清TT3升高。,,,診斷成立,51,診 斷,二、GD診斷: ①甲亢診斷成立; ②甲狀腺腫大呈彌漫性(觸診或B超證實),少數(shù)可無甲狀腺腫大; ③眼球突出或其他浸潤性眼征; ④脛前
42、粘液性水腫; ⑤ TRAb、TSAb、TPOAb 陽性; 具備①②項診斷必備條件 ,其他為診斷輔助條件。,52,鑒別診斷,一、甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別: 兩者均有臨床甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫和甲狀腺激素水平升高。而病史、體征和131I攝取率是主要的鑒別手段。前者131I攝取率升高,高峰前移;后者131I攝取率減低,并呈現(xiàn)動態(tài)變化。二、甲亢的原因鑒別:
43、 GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主性高功能腺瘤分別占病因的80%、10%和5%左右。伴浸潤性突眼、TRAb和TSAb陽性、脛前粘液性水腫等支持GD的診斷。不典型的GD應(yīng)排除結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主性高功能腺瘤。鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超。 GD的放射性核素掃描可見核素均質(zhì)性的分布增強; 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均,增強和減弱區(qū)呈灶狀分布;
44、 甲狀腺高自主功能腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素增強,其它區(qū)域的核素分布稀疏。 甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和腫瘤。,53,治 療,一般治療: 適當(dāng)休息; 補充足夠的熱量和營養(yǎng):糖、蛋白質(zhì)、B族維生素; 精神緊張、失眠較重者:鎮(zhèn)靜藥。 抗甲狀腺藥物(ATD) 放射性碘 手術(shù)治療 美國首選131I治療,中國、歐洲、日本首選ATD。,,通過破壞甲狀腺組織減少
45、TH的產(chǎn)生,,抑制甲狀腺合成TH,54,治 療,一、抗甲狀腺藥物(ATD) ATD是甲亢的基礎(chǔ)治療,也用于131I 和手術(shù)治療前的準(zhǔn)備階段。療效較肯定(治愈率40%);停藥后復(fù)發(fā)率高(50%-60%)。不引致永久性甲減;方便、經(jīng)濟、使用較安全。缺點:療程長,一般需1.5~2年,有時長達數(shù)年,且應(yīng)定期復(fù)查;可伴發(fā)肝損害或粒細胞減少癥等。ATD : —硫脲類: 丙硫氧嘧啶(propyl
46、thiouracil,PTU);T1/2 60min(妊娠T1甲亢、甲亢危象) 甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU) 。 —咪唑類: 甲硫咪唑(methimazole,MMI,他巴唑); T1/2 4-6h(致胎兒皮膚發(fā)育不良和胚胎病的報道) 卡比馬唑(carbinmazole,甲亢平) 。
47、,55,治 療,ATD機 制: 抑制TH合成(抑制甲狀腺過氧化物酶活性,抑制碘化物合成活性碘,影響酪氨酸殘基碘化,抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲腺原氨酸);可輕度抑制免疫球蛋白生成,使甲狀腺中淋巴細胞減少,血TRAb下降。 PTU:在外周組織抑制5‘-脫碘酶,阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3,首選于妊娠T1期、嚴重病例或甲亢危象。與蛋白結(jié)合緊密,通過胎盤和進入乳汁的量均少于M
48、MI。 MMI :逆轉(zhuǎn)自由基誘發(fā)的氧化應(yīng)激。 適應(yīng)證: ①病情輕、中度患者; ②甲狀腺輕、中度腫大; ③ 孕婦、高齡或由于其它嚴重疾病不適宜手術(shù)者; ④ 手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備; ⑤ 手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。,56,治 療,劑量與療程 : ①初治期: PTU 50~150mg每天2-3次,或MMI 10-20mg(10~45mg/d)
49、,分1(1-3)次口服,每4周復(fù)查TH水平一次,至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常時即可減量。 ②減量期:每2~4周減量一次,每次減量 PTU 50~100mg/d,或MMI 5~10mg/d, 3~4個月后待癥狀完全消除,體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量。 ③維持期: PTU 50~150mg/d,或MMI 5~10mg/d維持治療1~1. 5年。每6-8周復(fù)查TH水平一次。 L-T4的應(yīng)用:治療期間
50、不主張使用L-T4 (觀點不一)。 甲亢緩解定義:停藥一年,血清TSH 和TH正常。 甲亢不易緩解的因素:男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)性高滴度和甲狀腺血流豐富等。 ATD治療復(fù)發(fā)率大約50%,75%在停藥后3月內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)可選擇131I或手術(shù)治療。,57,治 療,不良反應(yīng): ①粒細胞缺乏癥:發(fā)生率 0.1%-0.5%。(治療初2-3月) 中性粒細胞<1.5×109/L時
51、應(yīng)停藥(一般不換用其他ATD藥物)。WBC<4.0×109/L 或中性粒細胞>1.5×109/L時暫不停藥。 甲亢本身也引起白細胞減少應(yīng)注意鑒別。 治療:升白藥物 維生素B4、利血生、鯊肝醇。 ②皮疹:發(fā)生率約為5%; 輕度皮疹治療更換ATD+抗組胺藥;皮疹嚴重(剝脫性皮炎)——停藥,也不提倡更換另一ATD藥物。可選擇 131I或手術(shù)治療。
52、 ③中毒性肝病:PTU發(fā)生率約為0.1%-0.2%,(治療3周后)變態(tài)反應(yīng)性肝炎,30%轉(zhuǎn)氨酶升高,4%可升至正常上限的3倍。最近報道PTU是藥物致肝衰竭的第三大原因。肝穿可見片狀肝細胞壞死,死亡率高達25-30%。PTU引起的爆發(fā)性肝壞死起病急,進展迅速,難以預(yù)測。甲亢本身也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高,應(yīng)注意鑒別。MMI肝臟毒性,可引起膽汁淤積,多見于大劑量和老年患者。 ④血管炎:PTU可誘發(fā)中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)
53、陽性的小血管炎,其特點是隨著用藥時間延長,發(fā)生率增加。PTU和MMI均可引起關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合征。,58,,二、放射碘(radioactive iodine,RAI)治療 目的:破壞甲狀腺組織、減少TH的產(chǎn)生。 機制: 131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線(2mm),破壞甲狀腺濾胞上皮細胞,而減少TH分泌。 131I治療歷史有60年,安全簡便、經(jīng)濟高
54、效。無致畸、致癌、副作用增加的報道。,治 療,59,,適應(yīng)證: ①甲狀腺腫大Ⅱ度以上; ②ATD過敏; ③經(jīng)ATD治療無效或治療后復(fù)發(fā)或甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā); ④甲亢合并心臟?。?⑤甲亢合并白細胞減少或/和血小板減少或全血細胞減少; ⑥甲亢合并肝、腎等臟器功能損傷; ⑦拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥者; ⑧浸潤性突眼。 GO患者,對輕度和穩(wěn)定期的中、重度患者可單獨應(yīng)用131I
55、治療,對于處于進展期患者,治療前后應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素。 禁忌證: 妊娠、哺乳期婦女。,治 療,60,治 療,劑量: 確定131I計量方法有二:計算劑量法:口服劑量依甲狀腺質(zhì)量和甲狀腺24h攝碘率計算而得;估計劑量法:國內(nèi)單次給予的總劑量多選擇<185MBq(5mCi),美國370-555MBq。治療前ATD治療要停藥一周。(ATD可能減少131I對甲狀腺的破壞作用)治療效果:治愈率85%以上,甲狀腺功能減退難以
56、回避的結(jié)果。甲減每年遞增5%,5年30%,10年40%-70%出現(xiàn)永久甲減。(權(quán)衡利弊、知情簽字) 治療后2-4周癥狀減輕,甲狀腺縮小,6-12周甲功正常。未治愈者6月后進行第二次治療(1.5倍劑量)。注意復(fù)查甲功(4W)。注意甲減,一旦發(fā)生,終生替代。,MBq兆貝克勒爾,mCi毫居里(放射性強度單位),61,治 療,并發(fā)癥: ①放射性甲狀腺炎: 131Ⅰ治療后7-10天,嚴重者可用阿司匹林或糖皮質(zhì)激素。 ②甲狀腺危象
57、(個別患者):主要發(fā)生在未控制的甲亢重癥患者。 ③加重活動性GO:處于進展期患者,治療前1月應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素(潑尼松0.4-0.5mg/kg/d);治療后3-4月逐漸減量。,62,治 療,三、手術(shù)治療適應(yīng)證: ①甲狀腺腫大顯著(80g),有壓迫癥狀; ②中、重度甲亢,長期服藥無效,或停藥復(fù)發(fā),或不能堅持服藥者; ③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢; ④細針穿刺細胞
58、學(xué)檢查懷疑惡變; ⑤ATD治療無效或過敏的妊娠患者(T2期)。禁忌證: ①伴重度活動性GO; ②合并較重心臟、肝、腎疾病,不能耐受手術(shù); ③妊娠T1和T3。,,63,治 療,手術(shù)方式: 甲狀腺次全切除術(shù)。(兩側(cè)各留2-3g甲狀腺組織)復(fù)發(fā)率8% 甲狀腺全切復(fù)發(fā)率為0。并發(fā)癥:
59、 ①喉返神經(jīng)損傷(<2%); ②甲狀旁腺功能減退(<2%) ; ③永久性甲減;,,,主要并發(fā)癥,64,治 療,四、其他治療㈠碘劑:減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。甲亢患者應(yīng)用無碘食鹽、忌用含碘藥物及造影劑。 復(fù)方碘溶液僅在手術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象的搶救。㈡β受體阻斷藥: 作用機制: ①阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用; ②阻斷外周組織T4
60、 向T3的轉(zhuǎn)化。 適應(yīng)于:① ATD初治期,可較快控制甲亢癥狀; ② 術(shù)前準(zhǔn)備; ③ 131I治療前后; ④甲亢危象。 藥物:普萘洛爾10~40mg,tid~qid,慢阻肺病者、房室傳導(dǎo)阻滯等患者禁用。 β1受體拮抗劑如阿替洛爾、 美托洛爾可用于有慢阻肺病者。,65,治 療
61、——甲狀腺危象治療,①誘因治療;②ATD:(抑制TH合成及T4向T3轉(zhuǎn)化)PTU500-1000mg口服或胃管注入,以后250mg q4h,癥狀緩解后減至一般治療劑量;③碘劑:(抑制TH釋放)服PTU1h后加用復(fù)方碘溶液,首劑5滴,以后每6-8h 5-10滴;或碘化鈉0.5-1.0g加入液體靜滴12-24h,逐漸減量,使用3-7日。碘劑過敏,可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d tid,連用數(shù)日。(服用PTU1h后服碘) ④β受體阻滯
62、劑:(拮抗兒茶酚胺活性及抑制T4轉(zhuǎn)換為 T3)普萘洛爾 60-80mg/D,q6-8h,或1mg稀釋后靜脈緩慢注射,可間歇給藥3-5次 ;⑤糖皮質(zhì)激素:(防止腎上腺皮質(zhì)功能減退,并拮抗應(yīng)激狀態(tài)、抑制T4轉(zhuǎn)換為 T3)氫化可的松:首劑300mg靜滴,以后50-100mg+5%-10%葡萄糖靜滴, q6-8h;⑥降低和清除血漿TH濃度:腹膜透析、血液透析、血漿置換;⑦對癥處理:如降溫、吸氧、抗生素應(yīng)用等。高熱者予物理降溫,可用中樞性解
63、熱藥(乙酰氨基酚),避免用乙酰水楊酸類藥物(增高代謝率,與T3、T4競爭結(jié)合 TBG,游離TH增多);⑧支持治療:糾正水、酸堿平衡紊亂,補充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素。,66,治療——GO,1.一般治療 高枕臥位、限鹽、利尿——減輕眼部水腫。注意眼睛防護,——有色眼鏡。夜間使用1%甲基纖維素眼藥水,白天人工淚液。睡眠眼睛不能閉合者,應(yīng)用眼罩或鹽水紗布保護角膜。戒煙。2.活動性GO 潑尼松40~80mg/d
64、,分2次口服,持續(xù)2~4周,以后的2~4周逐漸減量2-10mg/d。持續(xù)3-12月。(有效率60-65%);嚴重病例,甲潑尼龍0.5-1.0g+NS ivdrip,qod;連用3次,改口服潑尼松(有效率80-90%)。注意中毒性肝損害。,67,治療——GO,3.球后外照射 球后外照射和糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可增加療效。嚴重病例或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素時可采用本法,一般不單獨使用。 放射治療:通常20Gy(吸收劑量單位,戈瑞)劑量,分10
65、次2周內(nèi)給予。(有效率60%)。 糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變者禁忌。4.治療GO時甲亢的處理 加重GO的危險因素:吸煙、T3 >5nmol/L(325ng/dl)、活動期持續(xù)超過3月、TBII >50%、甲亢治療后發(fā)生甲減(TSH升高)。 輕度活動性GO時常規(guī)治療(ATD、 131I 、手術(shù)),但有上述危險因素之一者或選擇131I時應(yīng)同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。潑尼松0.4~0.5mg/kg/d,分次口服,持續(xù)1月,以后的2月逐漸減
66、量。 中、重度活動性GO治療甲亢時可以選擇MMI或手術(shù)治療,同時給予糖皮質(zhì)激素。 非活動性GO治療甲亢常規(guī)治療,不加糖皮質(zhì)激素。 定期復(fù)查、及時調(diào)整藥物、預(yù)防甲減。,68,治療——GO,5. 眶減壓手術(shù) 如果糖皮質(zhì)激素和球后外照射無效,角膜感染或潰瘍、壓迫導(dǎo)致的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)改變可能導(dǎo)致失明時,需要行眼眶減壓手術(shù)。 并發(fā)癥:復(fù)視或復(fù)視加重。,69,治 療,妊娠期甲亢的治療1
67、.ATD治療:首選。T1首選PTU(通過胎盤的量最小),T2、T3、哺乳期首選MMI。美國FDA明確規(guī)定PTU僅用在T1期和對MMI過敏者。血清FT4應(yīng)維持在正常值的上限; 妊娠后6個月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象, ATD藥物可減量甚至可停藥 ;產(chǎn)后免疫抑制現(xiàn)象解除,GD易復(fù)發(fā),ATD的藥量須增加;ATD治療同時合用L-T4不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生;不提倡合用。2.手術(shù)治療:一般不宜手術(shù),如計劃手術(shù)治療,宜于T2(4-6月);3
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