外科護理查房2015

1、查房目的,通過本次護理查房，讓護理人員對腹股溝嵌頓疝伴小腸陰囊瘺相關(guān)疾病有一定的認識，特別是要重視腹股溝嵌頓疝的診斷和治療，同時做好小腸陰囊瘺術(shù)后的護理，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。,相關(guān)知識回顧,病史匯報,護理診斷,01,02,03,主要內(nèi)容,04,護理措施及評價,相關(guān)知識回顧,嵌頓性腹股溝斜疝 嵌頓性腹股溝斜疝是指腹腔臟器進入疝囊后，因外環(huán)狹窄，不能自行復位而停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙，如不及時處

2、理，造成絞窄性 腸梗阻、腸壞死而出現(xiàn)嚴重的后果。,相關(guān)知識回顧,腹股溝區(qū)的薄弱因素 ①從發(fā)生上看睪丸下降留下一潛在的間隙即腹股溝管，故男性腹股溝疝的發(fā)生率明顯高于女性（女性腹股溝管較狹長）。②從結(jié)構(gòu)上看腹股溝三角（Hesselbach 三角、海氏三角）是腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半、腹直肌外側(cè)緣與腹壁下動脈圍成的三角形區(qū)域此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個薄弱區(qū)。若腹腔內(nèi)容物經(jīng)此三角突出稱腹

3、股溝直疝；而經(jīng) 腹股溝管深環(huán)→腹股溝管→腹股溝管淺環(huán)突出者稱腹股溝斜疝。手術(shù)鑒別斜疝與直疝的標志——腹壁下動脈。腹股溝直疝：經(jīng)動脈內(nèi)側(cè)突出；腹股溝斜疝：經(jīng)動脈外側(cè)突出,腹股溝區(qū)的薄弱因素,腹股溝深環(huán),腹壁下動脈,腹橫機,髂前上棘,髂恥束,睪丸血管,髂外動脈,髂外靜脈,精索,腹直肌,腹股溝三角,腹股溝淺環(huán),腔隙韌帶,③從生理上看 人直立時腹壓比平臥高3倍，故人類直立的特殊性使疝的發(fā) 生率增高人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直

4、立行走也給人類帶來了它所特有的疾病：疝、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。,腹股溝區(qū)的薄弱因素,病理解剖,疝環(huán)：腹壁薄弱或缺損處；疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出形成的囊袋裝物，分頸、體、底三部分；疝內(nèi)容物：進入疝囊的的腹內(nèi)臟器或組織；疝外被蓋：疝囊以外的各層組織。,,Bassini手術(shù),,,傳統(tǒng)張力手術(shù)(tension operation),無張力手術(shù)(tension-free operation),,顯著地降低了手術(shù)后疝的復發(fā)

5、率 有效地減少了術(shù)后患者的不適感,相關(guān)知識回顧,腸瘺 腸瘺是指腸與其他空腔臟器、或腸與腹腔、腹壁外存在異常的通道,腸內(nèi)容物經(jīng)此通道進入其他空腔臟器、體腔或體表，引起感染、體液喪失、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、器官功能受損及營養(yǎng)不良等病理生理改變。,相關(guān)知識回顧,,腸瘺的分類 1、外漏 2、內(nèi)漏腸瘺的病理生理改變 1、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡

6、 2、營養(yǎng)不良 3、感染 4、多器官功能障礙,腸瘺的臨床表現(xiàn),腹膜炎癥狀和體征 ：腹痛腹脹、肌緊張及反跳痛 腹壁瘺口 ：膿液、消化液和氣體流出，氣味難聞 瘺口周圍皮膚受累 ：潮紅、糜爛和輕度腫脹，疼 痛難忍 全身癥狀：精神不振、食欲下降、消瘦、浮腫及 嚴重的水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂

7、,相關(guān)知識回顧,小腸陰囊瘺 腹股溝斜疝嵌頓后，疝內(nèi)容物小腸缺血壞死發(fā)生腸內(nèi)瘺，因漏出的消化液腐蝕陰囊皮膚導致陰囊皮膚糜爛破潰而產(chǎn)生瘺口即小腸陰囊瘺 （外瘺） 。陰囊蜂窩組織炎改變，陰囊紅腫局部糜爛破潰，有消化液漏出。,控制感染 維持水電解質(zhì)酸堿平衡 有效沖洗和引流 營養(yǎng)支持 抑制腸道分泌 堵塞瘺道 手術(shù)治

8、療,腸瘺的治療原則,病史匯報,病員 *** 男 70歲 于2015年02月14日因“左側(cè)腹股溝包塊復發(fā)數(shù)年，既往切口破潰發(fā)炎5天”入院。查體：左側(cè)腹股溝區(qū)捫及一3*3厘米大小包快，質(zhì)軟，掉入陰囊，無壓痛，不可回納入腹。腹無壓痛，無肌緊張，無反跳痛。既往手術(shù)口可見一2厘米左右破潰口，有膿液滲出;陰囊有2厘米瘺口，有消化液漏出伴糞臭味；骶尾部及臀部皮膚呈紫紅色，部分皮膚破潰。既往2次腹股溝疝修補術(shù)。CT示：1、腸梗阻形成。2、左

9、側(cè)腹股溝疝。3、前列腺增大。查生化示：總蛋白57.2,白蛋白28.3g.入院診斷：左側(cè)腹股溝斜疝復發(fā)伴小腸陰囊瘺，陰囊蜂窩組織炎。,病史匯報,2月17日：在全麻下行腸粘連松解、小腸部分切除、左側(cè)腹股溝嵌頓疝松解、巴氏修補術(shù)。術(shù)后留置尿管一根，胃管一根接負壓吸引，兩根腹腔引流管，一根深靜脈置管。2月18日： 術(shù)后第一天，病情平穩(wěn)，血漿引流管引流液50毫升。2月20日：術(shù)后第三日，查生化示：總蛋白55.5,白蛋白27.1g,予以輸注家屬

10、自購白蛋白（每日一瓶）改善營養(yǎng)狀況。2月24日 ：肛門排氣，拔除胃腸減壓。2月25日：拔除腹腔引流管，拔除保留尿管。2月26日：患者25日已開始進食流質(zhì)飲食，總蛋白60.4,白蛋白29.4,暫停輸注白蛋白,因術(shù)前患者 切口及周圍組織感染嚴重，術(shù)后切口仍有明顯滲液，予以置引流管負壓吸引。3月9日：主管醫(yī)生予拔除患者深靜脈置管。,護理診斷,1、焦慮 與疾病復發(fā) 家庭支持系統(tǒng) 有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要

11、量3、舒適的改變 與術(shù)后疼痛有關(guān)4、皮膚完整性受損 與傷口滲出液有關(guān)5、活動無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)6、有管道滑脫的的危險   與管道維護不當有關(guān) 7、水電解質(zhì)紊亂的危險 與腸瘺丟失消化液有關(guān) 8、自我形象紊亂 與留置各種管道有關(guān) 9、潛在并發(fā)癥 肝腎功能障礙、胃腸道及瘺口出血、粘連性腸梗阻等,護理措施及評價,焦慮 與疾病復發(fā)及家庭支持系統(tǒng)有關(guān)目標

12、 患者焦慮減輕措施 1、給患者講解相關(guān)知識，減輕患者因?qū)膊≌J識不足而產(chǎn)生的焦慮和悲觀心理2、患者無家室，加強與其親屬的溝通，為其爭取更多的家庭支持系統(tǒng)，幫助其尋求政府資助，減輕其經(jīng)濟壓力，緩解患者因經(jīng)濟匱乏和親情匱乏而導致的焦慮3、做好人文關(guān)懷，及時關(guān)注患者的心理變化并給與相應(yīng)的干預(yù)，緩解患者的焦慮情緒 。 評價 ：患者焦慮明顯緩解，親屬參與照護，政府救濟。,護理措施及評價,舒適的改變 與術(shù)后傷口疼痛和留置引流

13、管有關(guān)目標 減輕患者疼痛和不舒適感措施：1、術(shù)后給予舒適體位，減輕切口疼痛。2、妥善固定各引流管，避免牽拉、移動管位引起疼痛3、在疼痛閾值前給予鎮(zhèn)痛劑能有效增加鎮(zhèn)痛劑效果4、正確的心理暗示和分散注意力等，咳嗽排痰時的傷口維護。評價：患者自述疼痛緩解，舒適度提高。,護理措施及評價,皮膚完整性受損 與傷口滲出液及長期臥床有關(guān)目標 皮膚不繼續(xù)受損，讓受損皮膚愈合措施：1、保持臀部、骶尾部、陰囊皮膚清潔干燥，局部清

14、潔后涂造口粉。2、術(shù)后臥氣墊床，嚴格Q2H翻身及交接班。3、妥善固定各引流管，保持有效引流，防止?jié)B漏。4、加強胃腸外營養(yǎng)，提高機體及皮膚的抵抗力。評價：術(shù)前臀部皮膚痊愈，無新的皮膚完整性受損。,護理措施及評價,活動無耐力 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標 患者自理能力增強，促進機體康復措施1、根據(jù)患者的生活自理能力評分給予正確的級別護理，落實患者的生活照顧，滿足患者的合理需求。2、留伴，充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)，為患者提供良好的照顧。

15、3、術(shù)后第二日開始指導患者做力所能及的事情，比如刷牙、漱口，翻身，洗臉等活動，促進患者康復。評價 患者自理能力提高 康復良好,護理措施及評價,有管道滑脫的危險 與管道維護不當有關(guān)目標 各管道引流正常，無脫管。措施：1、進行管道風險評分，妥善固定引流管，防止牽拉、扭曲；進 行管道標識，掛防滑脫管道標識2、正確的引流管護理，觀察引流液量、色、性狀并準確記錄。3、做好患者及家屬的管道相關(guān)健康指導，提高其

16、管道維護依從 性。4、加強巡視，班班交接。評價 管道引流正常，未脫管。,護理措施及評價,營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量 與術(shù)后禁食和攝入不足有關(guān) 目標 營養(yǎng)能及時得到補充 措施 1、術(shù)后禁食期間給予補液和補充電解質(zhì)，確保水、電解 質(zhì)平衡，如禁食時間大于2天，應(yīng)給予靜脈高營養(yǎng)液輸入。 2、進食后給予正確的飲食指

17、導，給予高蛋白、高維生素、 易消化飲食，并做到少食多餐，確保營養(yǎng)攝入。 3、定時 定量輸注白蛋白。 保證適當熱能與蛋白質(zhì)供應(yīng)，達到 正氮平衡。 評價 患者水電解質(zhì)平衡，各項生化指標正常。,護理措施及評價,水電解質(zhì)紊亂的危險 與腸瘺、胃腸減壓消化液丟失有關(guān)目標

18、 維持體液平衡 無電解質(zhì)紊亂措施 1、嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，觀察病人有無口渴、少尿、皮膚彈性差等表現(xiàn)；正確記錄出入量 2、按醫(yī)囑采集血標本，重視生化檢驗結(jié)果，并根據(jù)醫(yī)囑補充水電解質(zhì)液 3、確保靜脈通道通暢，正確有效輸入各種液體。評價 患者生命體征平穩(wěn)，無水電解質(zhì)紊亂。,護理措施及評價,自我形象紊亂 與留置各種管道有關(guān)目標 患者能接受留置各種管道 措施：1、向患者講解留置尿

19、管、胃管、深靜脈置管、腹腔引流管 的重要性，提高患者對各種管道的認知度，使之能主動配合治療。 2、操作時保護好病人隱私，同時做好溝通工作，讓患者感 到自己被理解、被尊重、被支持。 3、做好家屬溝通，發(fā)揮家庭系統(tǒng)支持作用，減輕患者的顧 慮 評價 患者自我感覺良好