2015護理查房 ppt課件

1、脊髓損傷護理查房,2013.2,26床楊雨亭 男 55歲 住院號201300295 患者系“高處墜落致頭身多處外傷2小時伴多處疼痛”于2013年1月1日入我院神經內科治療，待病情好轉后經骨科會診轉入骨科行頸髓損傷C4椎體次全切+人工椎體融合內固定術，左前臂石膏固定，術后2周病情平穩(wěn)，因四肢活動差入我科進一步康復治療,既往史：患者平素體健，無重大外傷、手術史，無高血壓、糖尿病等病史，無肝炎、肺結核等傳染病史，無輸血史

2、。既往有頭孢替安、頭孢哌酮他唑巴坦過敏,體格檢查,患者入院時T:36.5℃，P:68次／分，R:18次／分，BP:140／80mmHg?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，面容安祥，被動體位，平車推入病房。皮膚顏色正常，皮膚濕度正常。專科情況：感覺平面位于雙側大腿中上 1／3，四肢深感覺稍減退，雙上肢肌力2級，左下肢肌力3級，右下肢肌力1 ／2級，損傷水平C4，損傷程度C3級，ADL評分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制

3、差，四肢被動活動可,Brunnstrom運動評價表,脊髓損傷水平的確定,Barthel指數評定內容及方法,,評分結果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大幫助20分以下者生活完全需要幫助,綜合治療,理療：目前患者長期臥床后容易出現肢體肌肉萎縮，血液循環(huán)不暢，給予氣壓治療改善血液循環(huán)運動療法：四肢關節(jié)被動運動抗生素：尿路感染,輔助檢查,2013、1、1頭顱CT示右側額骨多發(fā)性骨折伴顱內少許積氣胸部CT示右胸輕度挫傷

4、腹部CT示膽結石，腰2椎體骨折正側位片示左尺橈骨骨折,臨床診斷,脊髓損傷開放性顱腦損傷顱骨骨折顱內積氣頭皮挫裂傷胸部閉合性損傷左側尺橈骨骨折腰椎骨折膽囊炎膽囊結石多處挫傷截癱,護理診斷、措施、評價,P：自我形象紊亂：與長期臥床，生活不能自理有關 I：做好心理護理，經常鼓勵患者，保護患者隱私，做會陰護理、褥瘡護理等時注意門簾遮擋O：在患者家屬的協(xié)助下，患者基本形象良好,P：知識缺乏：與患者自身有關 I:

5、 經常與患者溝通交流，向患者講解疾病相關知識，消除患者疑慮，患者因為肢體受疾病的影響出現對冷熱刺激感受遲鈍，所以提醒家屬禁忌在天冷時用熱水袋等暖具幫助取暖。否則會造成燙傷等嚴重后果。 O：患者對疾病稍有了解,P：生活自理缺陷：與肢體偏癱有關I： 1、為病人創(chuàng)造良好的環(huán)境，病室整潔安靜，空氣清新室溫適中，每天晨間護理，保持床單元整潔 2、臥床休息，協(xié)助病人進行必要的日常生活活動，并做好防護的工作如加床欄等 

6、 3、協(xié)助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體 O: 病人臥床期間生活需要得到滿足。,P：營養(yǎng)低于機體需要量—與患者飲食質量有關 I：1.向患者家屬介紹營養(yǎng)支持對疾病的支持和恢復的重要性，以及合理的飲食，達到給予病人合理的營養(yǎng)； 2.給予營養(yǎng)富含維生素、纖維素、優(yōu)質蛋白、低脂飲食 3.定期評估患者的營養(yǎng)狀況； 4.監(jiān)測體重、尿量、白蛋白及血紅蛋白等值。

7、O：患者，目前營養(yǎng)狀況良好,,P :疼痛—與骨骼損傷有關,I:①患肢制動抬高，以減輕腫脹引起的疼痛 ②根據醫(yī)囑使用止痛藥 ③執(zhí)行護理操作時動作要輕柔、準確 ④鼓勵家屬多與患者交流，分散其注意力， 調節(jié)室內光線，避免刺激 O: 患者疼痛緩解,P：焦慮+失望：與患者疾病有關 I: ①向患者介紹醫(yī)院環(huán)境，病區(qū)環(huán)境，講解疾病

8、情況 ②與患者溝通，穩(wěn)定其情緒，耐心解釋護理內容，讓患者配合治療 ③鼓勵患者家屬為患者樹立信心O: 保持患者情緒穩(wěn)定,,P: 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，肢體癱瘓有關 I：1.保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷； 2. 定時巡視病房，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦浴； 3.加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力； 4.局部長期受壓；

9、 5.保持床單位清潔平整干燥，O: 住院期間皮膚完好，無壓瘡,P：有便秘的危險：與長期臥床有關 I：1.做好飲食護理，給予高蛋白、高熱量、易 消化食物 2.多食水果、蔬菜等，少食油炸、辛辣、油 煎食物 3.囑患者養(yǎng)成清晨起床喝白開水的習慣 4.教會患者按摩腹部 5.必要時使用開塞露或緩瀉劑O：患者在我科住院期間發(fā)生過便秘

10、，現控制佳,P：有感染的危險：與長期臥床有關 I： 1.保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，震動排痰，促 進痰液的排出 2.做好會陰護理，每天Bid清潔會陰 3.制定飲水計劃，定時夾閉尿管 4.加強基礎護理，如口腔護理會陰護理等 5.定時遵醫(yī)囑進行血、尿培養(yǎng)細菌培養(yǎng) 6.室內通風、保暖，嚴防感冒O：患者入我科后未發(fā)生感染

11、,,P：有深靜脈血栓形成的危險：與原發(fā)病和長期臥床有關 I： 1.注意患者肢體情況，如出現不明原因的腫脹疼痛，應引起重視，并及時告知醫(yī)生進行處理； 2.協(xié)助患者家屬積極肢體功能鍛煉，每天按摩肢體，促 進血運并抬高下肢10-15度 3.教會患者家屬按摩患肢及肢體被動訓練； 4.定期觀察患者肢體皮膚顏色溫度，彈性等情況，以及末梢血運情況，并及時作出相應的處理O：患

12、者入我科前已發(fā)生血栓，入我科后血栓未加重,,P：軀體移動障礙：與截癱、骨折及石膏固定有關 I：①鼓勵患者實施被動的全關節(jié)活動鍛煉 ②提高循序漸進的活動，向患者家屬講解活動鍛煉的重要性 ③幫助患者解決生理上的護理，送水打飯，解決大小便。 ④觀察石膏周圍的皮膚情況，以及末梢血運，足背動脈O：由于疾病的原因患者軀體移動障礙不可避免,,P：有廢用綜合癥的危險 I: 1、保持患

13、肢處于功能位，必要時給予支撐 2、在日常生活護理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側，將常用物品放在患側，工作人員于病人交談或者操作時要站在患者患側，增加患者對患側的關心和注意。 3、每天經常觸摸患側肢體，用手，粗糙毛巾，按摩患側，增加患側肢體的感覺輸入。 4、告知家屬，請他們在日常活動中經常提醒患者，提高對患側肢體的注意力。 O： 住院期間無廢用綜合癥的發(fā)生,P：潛在并發(fā)癥：肺部感染、便秘、

14、尿路感染與結石、壓瘡、關節(jié)僵直、肌肉萎縮 I: 1.注意給患者保暖，避免因受涼而誘發(fā)呼吸道感染。同時鼓勵患者咳嗽.咳痰，翻身時可用手叩患者背部 2.囑患者多食水果蔬菜，進食高蛋白粗纖維易消化飲食 3.囑患者多飲水，做好會陰護理，觀察尿液顏色、性質及量 4.保持床單位清潔干燥整潔，每1-2小時軸線翻身一次，注意保護受壓部位 5.向患者宣傳功能鍛煉的重要性，