2015.6護(hù)理查房ppt課件

1、腦梗死伴低血糖性昏迷的護(hù)理查房,神經(jīng)內(nèi)科2015 6 26,病史簡(jiǎn)介,,,,,,,,,,,,,梅淑貞,,2015 6 18 16:40,姓名,性別,女,床號(hào),17床,年齡,住院號(hào),95歲,入院時(shí)間,75729,病史簡(jiǎn)介,患者因‘進(jìn)食差2個(gè)月余，突發(fā)呼之不應(yīng)4小時(shí)’于2015年6月18日16時(shí)40分于急診送入我院急診科。門(mén)診查血糖1.7mmol/L,于葡萄糖靜推后意識(shí)轉(zhuǎn)清，為進(jìn)一步治療入住我科。,病史簡(jiǎn)介,PE:神清，不言不語(yǔ)，查體不

2、配合，極度消瘦。雙側(cè)瞳孔等大等圓，?3mm,光反射存在。頸軟，克、布氏征（-）。四肢肌張力低，肌力不配合，雙側(cè)巴氏征（-）。T：36℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：92/55㎜Hg.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ADL: 0分Braden: 9分Morse: 50分入院診斷：低血糖昏迷 惡液質(zhì) 腦梗死,病史簡(jiǎn)介,6月18日，醫(yī)囑予下病重，吸氧，記24H出入量。6月19日，患者血壓下降，70-90/50-60mmHg,神志模糊，醫(yī)囑予

3、NS100ml+多巴胺100mg靜滴，予下病危。6月20日0:30，血壓90/50mmHg,醫(yī)囑予多巴胺組液持續(xù)靜滴血壓110/72mmHg.,病史簡(jiǎn)介,6月21日，醫(yī)囑予多巴胺持續(xù)應(yīng)用中，雙側(cè)呼吸音粗，T:37.5℃，肺部感染，醫(yī)囑予美羅抗炎，血壓120/71mmHg,予停多巴胺。6月23日，血壓79/53mmHg,醫(yī)囑予多巴胺升壓中，神清，雙下肢浮腫，左肺部干濕羅音，重度營(yíng)養(yǎng)不良，予白蛋白輸注。6月25日，患者出院。,病史簡(jiǎn)介

4、,治療用藥：抗炎抗感染，糾正低血糖，補(bǔ)液，升壓，補(bǔ)鉀白蛋白等對(duì)癥處理。,,,一、腦梗死的主要因素,二、臨床表現(xiàn),一般特點(diǎn) 以中老年多見(jiàn) （50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病 部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無(wú)力及麻木、眩暈等 發(fā)病后1～3天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀無(wú)明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征（—）大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。,三、

5、實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查；CT檢查：24h后梗死區(qū)低密度灶MRIDSA（數(shù)字減影血管造影）腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高,,四、護(hù)理診斷,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)2.軀體移動(dòng)障礙--與腦血栓引起的神經(jīng)損傷有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)--與長(zhǎng)期臥床有關(guān)4.感染--與營(yíng)養(yǎng)不良抵抗力下降有關(guān),護(hù)理診斷,5.急性意識(shí)障礙--與腦梗塞所致大腦功能受損有關(guān)6

6、.有廢用綜合征的危險(xiǎn)--與肢體運(yùn)動(dòng)障礙長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.生活自理缺陷--與長(zhǎng)期臥床有關(guān)8.潛在并發(fā)癥--腦疝 肺部感染 泌尿系感染 墜積性肺炎,護(hù)理診斷,九.知識(shí)缺乏--缺乏相關(guān)知識(shí),一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào),1、給予糊狀流食或半流食，小口進(jìn)食。2、保證每日的輸液量。 3、鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。 評(píng)價(jià)：患者低于機(jī)體需要量,二、軀體移動(dòng)障礙,1、安置舒適的體位，保持功能位。2、告知家屬協(xié)助按摩四肢肢體，幫助病人肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)

7、，防止肌萎縮。3、定時(shí)巡視，使用護(hù)欄防止患者墜床/跌倒。評(píng)價(jià)：患者軀體移動(dòng)障礙,三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn),1.建立翻身卡，加強(qiáng)翻身、按摩2.保持床單位干凈、平整，防止皮膚受摩擦3.避免各種管道，心電電線磨損皮膚4.溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品，擦洗易慢5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力6.班班交接皮膚情況，皮膚動(dòng)態(tài)評(píng)估評(píng)價(jià)：入院評(píng)分9分，患者皮膚出現(xiàn)紅腫,四、感染,1.囑家屬注意日常衛(wèi)生，飲食衛(wèi)生，環(huán)境衛(wèi)生2.囑其穿棉質(zhì)、寬

8、松的衣服，避免穿緊身衣物3.勤剪指甲，防止刮傷皮膚4.侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離制度5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理6.抗生素應(yīng)用，控制感染評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生感染,五、急性意識(shí)障礙,1.絕對(duì)臥床休息，床頭抬高2.保持環(huán)境安全、安靜，護(hù)理治療盡可能相對(duì)集中，減少刺激3.給予家屬心理安慰4.遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持，并觀察其療效。評(píng)價(jià)：患者6月23日神清,六、有廢用綜合征的危險(xiǎn),1.定時(shí)翻身，Q2H更換體位。2.保持肢體

9、良肢位，穿硬板鞋，防足下垂3.定時(shí)給予肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮評(píng)價(jià)：入院時(shí)已發(fā)生，現(xiàn)無(wú)改善。,七、生活自理缺陷,1.協(xié)助患者洗漱，協(xié)助生活護(hù)理2.協(xié)助家屬滿足患者生活所需。評(píng)價(jià)：患者入院已無(wú)生活自理能力,八、潛在并發(fā)癥,1.觀察意識(shí)、瞳孔變化，評(píng)估有無(wú)腦疝先兆表現(xiàn)，備搶救藥品、物品2.向病人解釋保留導(dǎo)尿的原因,保持會(huì)陰部清潔干燥,定時(shí)進(jìn)行會(huì)陰部擦洗。3.保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，持續(xù)輸氧4.避免誘因：安