2015年4月護(hù)理查房

1、2015年4月護(hù)理查房,急癥創(chuàng)傷外科 楊敏,基本病史,姓名：馬英奎性別：男年齡：9歲入院時(shí)間：2015-03-17,主訴車禍傷意識(shí)不清半小時(shí)。入院情況：患者平車推入，測(cè)血壓120/54mmHg，心率120次/分，呼吸26次/分，意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音，心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，壓痛未引出，無反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音弱，未及移動(dòng)性濁音。,專科體征

2、,患者顏面多處不規(guī)則創(chuàng)口，可見活動(dòng)性出血，明顯異物存留，雙側(cè)鼻道及耳道均未見明顯異常滲出及流血。口腔未及異物，牙關(guān)緊閉。頸軟，未及抵抗，右胸上部可見明顯腫脹，未及明顯反常呼吸，右前臂自肘下5.0cm可見完全毀損，遠(yuǎn)端大部撕脫，僅少部分肌腱連續(xù)，尺橈骨與肌群剝離，腕骨游離，僅少許皮膚與右手相連，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，見泥沙樣污物殘留，創(chuàng)面無明顯出血。遠(yuǎn)端右手蒼白，無返紅。右上臂可見明顯成角畸形。左上肢未見明顯骨折征。,診斷：多發(fā)傷,1.創(chuàng)傷性休克

3、2.右前臂毀損傷（肱骨、尺橈骨粉碎性骨折）3.右鎖骨中段骨折4左尺橈骨中段骨折5左側(cè)額骨骨折,診療經(jīng)過,第一階段：入院后給予快速補(bǔ)液，急送手術(shù)室麻醉下行右前臂殘端修整+負(fù)壓材料覆蓋+右肱骨復(fù)位夾板固定+顏面、左上肢清創(chuàng)縫合+左前臂石膏固定 。術(shù)后因病情危重，轉(zhuǎn)入急門ICU科進(jìn)一步治療，予急診ICU常規(guī)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，告病危，禁食水，吸氧，持續(xù)導(dǎo)尿，多功能心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量。繼續(xù)輸注同型濃縮紅細(xì)胞、血漿，穩(wěn)定循環(huán)，

4、予頭孢他啶針抗感染，破傷風(fēng)人免疫球蛋白針預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染等對(duì)癥支持治療，及請(qǐng)腦外科及兒科急會(huì)診指導(dǎo)治療。患者目前生命體征穩(wěn)定，2015-03-18 予轉(zhuǎn)入我科。給予活血對(duì)癥治療。,診療經(jīng)過,第二階段：2015-03-27 手術(shù)方式：右前臂殘端修整+負(fù)壓材料覆蓋+顏面拆線 麻醉方式：靜脈全麻2015-04-01靜脈全麻下行右前臂殘端修整+負(fù)壓材料覆蓋+顏面拆線。2015-o4-o7,目前情況,患者未訴特殊不適，體溫不高，

5、精神飲食正常。查神志清楚，全身皮疹較前有所好轉(zhuǎn)。雙眼對(duì)光反射靈敏，顏面創(chuàng)面愈合良好，無明顯腫脹。雙眼視物基本正常。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性羅音，可聞及少許痰鳴音。心律齊，未及病理性雜音，腹平軟，壓痛未引出，無反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音弱，未及移動(dòng)性濁音。雙下肢無水腫，病理征未引出。右前臂殘端負(fù)壓通暢，可見明顯管型，間斷吸引出血性液體。,截肢是指通過手術(shù)切除失去生存能力，沒有生 理功能，危害人體生命的部分或全部肢體，以 挽救病人生命

6、。,截肢的適應(yīng)癥,1.創(chuàng)傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷致皮膚、肌肉、血管，神經(jīng)以及骨骼處于無法修補(bǔ)的 狀態(tài)，以下肢者居多?；蛞蜷L(zhǎng)期傷殘導(dǎo)致不可改善的肢體功能喪失，并有血液循環(huán)不足和神經(jīng)功能障礙，使病人精神壓力大，生活負(fù)擔(dān)重，身體慢性消耗以至衰竭者。 2.腫瘤 肢體的惡性腫瘤尚未轉(zhuǎn)移者。 3.周圍血管疾病 血栓閉塞性脈管炎導(dǎo)致肢體壞死者；嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化 引起肢體缺血感染等。,截肢的適應(yīng)癥,4.嚴(yán)重感染 急慢性感染，經(jīng)多種治療無效，感染惡化而危及病人生命

7、者；長(zhǎng)期廣泛慢性感染，潰瘍經(jīng)久不愈甚至癌變，肌肉纖維化，攣縮畸 形，功能喪失即無法根治又影響健康者。 5.神經(jīng)損傷 久冶不愈的神經(jīng)損傷，合并營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，壞死組織釋放毒 素而造成病人毒血癥表現(xiàn)，則應(yīng)考慮截肢。 6.畸形 先天性畸形的下肢一側(cè)肢體短縮，關(guān)節(jié)攣縮和巨型肢體而影響 功能者。絕對(duì)指征：傷肢血運(yùn)喪失或無法修復(fù)的病肢。,截肢的一般原則,1.在達(dá)到截肢原有目的的提前下，盡可能地保 留殘肢長(zhǎng)度。 2.對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體的截肢，以盡可

8、能保留存活 組織和殘肢長(zhǎng)度為原則。,截肢平面的選擇原則,腫瘤 以盡可能切除病變?yōu)樵瓌t。良性腫 瘤一般在腫瘤上方10厘米；惡性腫 瘤一般截肢平面與病變部位隔開一 個(gè)關(guān)節(jié)為好，至少應(yīng)在腫瘤 平面上 方5~15厘米。嚴(yán)重創(chuàng)傷 盡可能保留存活組織和殘肢長(zhǎng)度。周圍血管疾病所致肢體壞死 結(jié)合病人情況 而確定截肢平面。,理想截肢平面,上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端 量至15~20cm的范圍 前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端 量至 5~15cm的范圍 大腿：

9、從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn) 端量至15~25cm范圍 小腿：從脛骨平臺(tái)向 遠(yuǎn)端量至5~15cm范圍,術(shù)前護(hù)理,1心理護(hù)理 截肢手術(shù)會(huì)給患者造成永久的心理創(chuàng)傷，其潛在的不良影響可能會(huì)影響患者的一 生。因此一旦決定截肢后必須展開心理護(hù)理， 使患者樹立自信心，以良好的心態(tài)接受治療。 并向患者家屬進(jìn)行病情通報(bào)，介紹相同病情病 歷的康復(fù)效果，幫助患者從悲觀、絕望的心理 走出來。,心理護(hù)理,患者考慮較多的是今后的生活，家庭等問題，肢體 殘疾會(huì)給患者帶來生活

10、上的不便，因此心情比較復(fù)雜， 我們護(hù)士應(yīng)以良好的語言、行動(dòng)、和藹可親的態(tài)度， 通過認(rèn)真精湛的護(hù)理技術(shù)操作來增強(qiáng)患者康復(fù)的信心， 要對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)知識(shí)教育，要尊重患者的人格，不可歧視傷殘患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬和朋友陪伴 探視，避免對(duì)患者表露不愉快情緒，以減輕患者負(fù)擔(dān)， 解除患者孤立無助感，幫助患者建立生活信心。,術(shù)前評(píng)估,身體狀況及理解力的評(píng)估 身體狀況包括心、 肝、腎功能，麻醉耐受力，營(yíng)養(yǎng)狀況，備皮等。 在評(píng)價(jià)身體狀況的同時(shí)，應(yīng)了

11、解患者是否有理 解障礙，如：聽力障礙、文化水平、疾病的程 度等。術(shù)前將病情報(bào)告，征得患者和家屬同意并簽 字后方可實(shí)行手術(shù)。下肢截肢的患者訓(xùn)練床上使用大小便器，進(jìn)行手臂鍛煉，以便術(shù)后扶拐 下床活動(dòng)。,術(shù)后護(hù)理,1 密切觀察生命體征的變化 由于患者全身處損傷，術(shù) 中失血較多，可能病發(fā)多器官功能障礙，所以應(yīng)嚴(yán)密 觀察患者的生命體征、意識(shí)、傷口滲血情況、引流液 顏色、性質(zhì)和量的變化，監(jiān)測(cè)生命體征變化，在觀察生命體 變化的同時(shí)加注重意識(shí)尿量及

12、全身皮膚黏膜色澤的變 化。注重基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，對(duì)尿液的量、色、 性質(zhì)加強(qiáng)觀察，防止發(fā)生急腎衰竭傷口感染,疼痛,疼痛的護(hù)理 患者術(shù)后回病房疼痛依然存在，我們采取術(shù)后 留置鎮(zhèn)痛泵止痛，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)給藥量，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后48 h后拔出鎮(zhèn)痛 泵后，患者出現(xiàn)輕微疼痛，通過松弛療法，精神安慰和心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力，以減輕 疼痛。相關(guān)因素： 1 幻覺痛。 2 殘端炎癥、血腫、骨質(zhì)增生、死骨存留。 3 殘端組織擠壓、牽拉。

13、 4 神經(jīng)殘端組織再生形成神經(jīng)瘤,幻肢痛的處理,（1）術(shù)前向病人作好解釋使其具有充分的思想準(zhǔn)備。絕大多數(shù)截肢病 人在術(shù)后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)對(duì)已經(jīng)切除部分的肢體存在著一種虛幻的感覺， 尤其是術(shù)前曾有長(zhǎng)期嚴(yán)重疼痛病史者更易發(fā)生；疼痛多為持續(xù)性疼痛， 且以夜間為甚，其特點(diǎn)和程度不一，但少有劇烈疼痛。術(shù)后引導(dǎo)病人注 視殘端，以加強(qiáng)對(duì)肢體截除事實(shí)的心理承受。 （2）不主張使用鎮(zhèn)痛藥。因幻肢痛屬精神因素疼痛，藥物治療雖有止 痛和暗示作用，但并不解決根

14、本問題，且易形成藥物的依賴性。 （3）運(yùn)用松弛療法、心理疏導(dǎo)和精神安慰等預(yù)防幻肢痛的有效心理治 療方法。 （4）對(duì)疼痛病史較長(zhǎng)的病人，可輕輕叩擊其神經(jīng)殘端，也可采用理療， 如熱敷、離子透入、蠟療等。 （5）對(duì)頑固性疼痛病人，可配合醫(yī)師行封閉、交感神經(jīng)阻滯或交感神 經(jīng)切除術(shù)。,疼痛的護(hù)理,在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，防止粗暴 劇烈，引起或加重病人疼痛。 如治療護(hù)理必須移動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)事先向病人說明必要 性，取得病人配合。在

15、移動(dòng)過程中，對(duì)損傷部位重點(diǎn) 托扶保護(hù)，緩慢移至舒適體位，爭(zhēng)取一次性完成； 截肢術(shù)后如患肢疼痛，應(yīng)向病人耐心解釋，一般可隨 時(shí)間的推移而自行消失，不須應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛。 采用非侵襲性鎮(zhèn)痛方法，如控制焦慮，建立良好的護(hù) 患關(guān)系，利用視覺或觸覺分散法分散或轉(zhuǎn)移病人的注 意力。另外，利用按摩及皮膚搽劑，也能起到病 鎮(zhèn)痛效果。,腫脹的護(hù)理措施,(1)迅速查明引起腫脹的原因，及時(shí)對(duì)癥處理。 (2)適當(dāng)抬高患肢，如無禁忌應(yīng)早期恢復(fù)肌肉關(guān)節(jié)的功 能

16、鍛煉，促進(jìn)損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋 巴液回流，防止、減輕或及早消除肢體腫脹。 (3)損傷早期局部可冷敷，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出。使損傷破裂的小血管及時(shí)凝固止血，減輕腫脹。 (4)如肢端腫脹伴有血循環(huán)障礙，應(yīng)檢查夾板、石膏等外固定物是否過緊，若固定過緊應(yīng)及時(shí)解除壓迫。 (5)對(duì)嚴(yán)重的肢體腫脹，要誓惕骨筋膜室綜合征發(fā)生， 及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。,傷口護(hù)理,術(shù)后注意觀察患肢滲血情況，保持引流通暢， 避免引流管折疊、扭曲

17、、堵塞，注意引流液的 色、質(zhì)、量，并詳細(xì)記錄。檢查切口愈合情況， 注意觀察殘端有無血腫，皮膚色澤及溫度的變 化。,皮膚護(hù)理,主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕，摩擦及 排泄物的刺激，床鋪應(yīng)保持平整清潔，干燥， 且厚薄適度，出汗時(shí)應(yīng)擦洗干凈，不可使用破 損的便器，使用時(shí)不可硬拉硬塞,勤翻身拍背。,飲食護(hù)理,給予營(yíng)養(yǎng)豐富易于消化的飲食，患者先進(jìn)流質(zhì) 飲食，術(shù)后第三天開始鼓勵(lì)患者進(jìn)普食。多食 魚、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高維生素等 增加

18、抵抗力和組織修復(fù)能力的食物。,心理護(hù)理,肢體殘疾會(huì)給患者帶來生活上的不便，降低了 生活質(zhì)量，所以患者心理壓力很大。針對(duì)存在 的心理問題，我們采取說理、鼓勵(lì)、疏導(dǎo)法以 及樂觀的思想來感化患者，讓家屬參與其中， 用真心和愛心，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立患者生 活的信心，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)患者生命，提 高生活質(zhì)量。,功能鍛煉,1）日常功能鍛煉 術(shù)后遵醫(yī)囑抬高患肢，促 進(jìn)靜脈回流，防止腫脹。殘端給予均勻壓迫， 促進(jìn)殘端軟組織收縮,也可行按摩拍打,用

19、殘端 蹬踩,由軟物到硬物,逐漸增加其負(fù)重,強(qiáng)化其韌 性和肌肉力量,促進(jìn)新血管形成。2）關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練 具體方法：在不引起疼痛 的情況后下，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收 等活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢、輕柔。 膝下截肢術(shù)后，病人躺，坐時(shí)不要讓殘肢垂下 床緣，長(zhǎng)時(shí)間處于屈臥位。膝上截肢術(shù)后不要 將枕頭放在兩腿之間，更不要把殘肢放在拐杖 的手柄上。3)病情穩(wěn)定后及早開始?xì)堉墓δ苠憻?。鼓?lì) 病人勤翻身，每日俯臥２次以上，每次３０分 鐘以上，俯臥時(shí)

20、在腹部及大腿放下一枕；囑病 人用力下壓軟枕，以增強(qiáng)殘肢伸肌張力。并可 在兩腿間放置一軟枕，殘肢向內(nèi)擠壓，以增強(qiáng)內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。,出院指導(dǎo),指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)殘肢功能鍛煉，注意加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)，也不可擦酒精、貼膠布。注意觀察殘端 皮膚有無發(fā)紅、撕裂、壓痛、皮膚糜爛等情況。 患者殘肢于1～3月后可縮至原來肢體大小，即 可安裝義肢。傷口愈合后，指導(dǎo)病人每日用 中性肥皂清洗殘肢，不能清泡或在殘肢上涂冷 霜或油 ，以免軟化殘肢的皮膚，也不可

21、涂酒 精，酒精會(huì)使皮膚干裂。,小結(jié),截肢是因傷情所迫，應(yīng)用目前的技術(shù)也無法修復(fù)加以 保留的一種治療方法，是一種比較大的破壞性手術(shù)， 給患者身心帶來嚴(yán)重障礙，為能幫助患者建立良好的 心理狀態(tài)，接受現(xiàn)實(shí)，提高截肢患者的生活質(zhì)量。面 對(duì)截肢患者應(yīng)立即開始個(gè)性化心理護(hù)理，根據(jù)患者不 同的年齡、病情、社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)條件等制定不同的 護(hù)理計(jì)劃，使其樹立自信，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命，最 終使之既能面對(duì)現(xiàn)實(shí)承認(rèn)殘疾，又能樹立勇氣，戰(zhàn)勝 傷殘，回歸生活，回歸