2017年01月護(hù)理查房

1、2017年01月心內(nèi)科護(hù)理查房 35病室責(zé)任護(hù)士 李艷暉,2017年01月心內(nèi)科護(hù)理查房?jī)?nèi)容：擴(kuò)張型心肌病 35病室 李艷暉,34病室（內(nèi)分泌科）護(hù)理查房?jī)?nèi)容：一例糖尿病患者教學(xué)查房,責(zé)任護(hù)士：沃秋香 2016年11月23日,病史,19床 ，顏解姣，61歲，因反復(fù)胸悶氣促半年余，牙齦、鼻出血4天于2016-12-31 09:59步行入院。診斷為：1.擴(kuò)張型心肌病 陣發(fā)性房顫 三尖瓣中度關(guān)閉不全 心

2、功能III級(jí)2.藥物性凝血功能異常3.高血壓病 正常血壓（治療后）很高危組4.2型糖尿病5.子宮切除術(shù)后,病史,患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，主要表現(xiàn)為胸骨后悶脹不適，多在活動(dòng)后出現(xiàn)，伴有氣促不適，休息后稍緩解，1月前曾志我院就診，行心臟彩超示、；左房增大，右房稍大，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，三尖瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度返流，心功能減退（EF 45%），后行冠脈造影未見明顯異常，診斷為“擴(kuò)心病 房顫”，予“華法林 1.25m

3、g QD”治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。后患者自行服用“華法林 2.5mg QD”及“阿司匹林 100mg QN”治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血功能。4天前患者開始出現(xiàn)牙齦及鼻出血，伴全身多處瘀斑、出血點(diǎn)，以四肢多見，無血便、血尿、咯血等不適，無明顯腹痛、惡心、嘔吐、胸悶氣促等不適。昨至我院急診科就診行凝血功能示：PT 測(cè)不出，INR 測(cè)不出，APTT 148.5s，F(xiàn)IB 3.42g/L，TT 18.4s，予“維生素K1”“酚磺乙胺”“氨甲苯酸”等藥物

4、治療患者牙齦及鼻出血停止，復(fù)查凝血常規(guī)示：PT 35.10，INR 2.64，APTT 35.5s，F(xiàn)IB 1.85g/L，TT 18.1s，為進(jìn)一步診療，急診科擬“擴(kuò)心?。焕^發(fā)性凝血功能障礙”收入我科進(jìn)一步治療,病史,入院時(shí)查：T：36.2℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：120/58mmHg，身高167cm，體重71.3kg，BMI 25.6Kg/m2；神志清楚，頸軟，頸靜脈無明顯充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音

5、，心前區(qū)無明顯隆起，心界向左擴(kuò)大，心尖波動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線處，心率68次/分，心律齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝肋下未捫及，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力可，四肢可見散在瘀斑，右下肢見散在出血點(diǎn)，右側(cè)足背可見一皮下血腫，雙下肢輕度凹陷性水腫。既往有“擴(kuò)心病 房顫，高血壓病，糖尿病”，10余年前因子宮下垂行“子宮切除術(shù)”治療，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。,體格檢查：,入院時(shí)查：T

6、：36.2℃ P：68次/分 R：20次/分 BP：120/58mmHg，神志清楚，頸軟，頸靜脈無明顯充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無明顯隆起，心界向左擴(kuò)大，心尖波動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線處，心率68次/分，心律齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝肋下未捫及，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力可，四肢可見散在瘀斑，右下肢見散在出血點(diǎn)，右側(cè)足背可見一皮下血腫，雙下肢輕度凹陷性水腫

7、。,入院后治療：,入院后遵醫(yī)囑予以內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，病重，I級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，測(cè)BP.P.HR Q4H，監(jiān)測(cè)血糖，治療上予以利尿、減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，擴(kuò)冠護(hù)心，改善心肌供血供氧，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。,輔助檢查陽性結(jié)果,輔助檢查：2016-11-21我院心臟彩超示、；左房增大，右房稍大，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，三尖瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度返流，心功能減退（EF 45%）；冠脈造影未見明

8、顯異常。入院后查心電圖示：竇性心律，T波改變，左室高電壓。2016/12/31 CT 影像學(xué)意見:1.右側(cè)顳枕葉異常密度灶，考慮出血性腦梗死？2.考慮右頂葉及左側(cè)腦室后角旁多發(fā)腦梗死；；3.考慮支氣管疾患并雙肺少許炎癥；；4.心影增大；；5.前縱膈占位，考慮胸腺瘤？,輔助檢查陽性結(jié)果,2016-12-30我院急診凝血功能示：PT 測(cè)不出，INR 測(cè)不出，APTT 148.5s，F(xiàn)IB 3.42g/L，TT 18.4s。2017/1/3

9、腹部彩超:肝膽胰脾雙腎輸尿管未見明顯異常聲像。頸部血管彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并多發(fā)斑塊形成。心臟彩超:左房增大；前間隔、前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；三尖瓣輕-中度返流；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流；左心功能減退（EF:47.8%）。復(fù)查心電圖：房顫。,,,后急查血常規(guī)：：白細(xì)胞數(shù)目 4.25 10^9/L,紅細(xì)胞數(shù)目 3.34 10^12/L,血紅蛋白 106 g/L,紅細(xì)胞壓積 32.7 %；查電解質(zhì)+Cr+BUN：尿素氮 9.35 mmol/L

10、,鈉 147.6 mmol/L,氯 112.2 mmol/L；凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間 14.3 s；急查肌鈣蛋白正常；急查BNP 3086.89 pg/ml；隨機(jī)血糖葡萄糖 12.86 mmol/L，查肝功能：總膽紅素 36.12 umol/L,間接膽入院紅素 24.34 umol/L總蛋白 54.1 g/L,白蛋白 33.7 g/L；查電解質(zhì)：鈣 2.07 mmol/L；查血脂常規(guī)：總膽固醇 2.78 mmol/L,高密度脂蛋白 0.

11、83 mmol/L；查風(fēng)濕三項(xiàng)：C反應(yīng)蛋白 16.4 mg/L。,目前患者情況：,患者無牙齦、鼻出血，無明顯胸悶、氣促不適，無血尿、血便等不適，精神、睡眠、食欲一般，大便可，24h尿量約1650mL。查體：P：115次/分 BP：84/60mmHg，神志清楚，頸靜脈無明顯充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無明顯隆起，心界向左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線處，心率125次/分，心律不齊，可聞及早搏，三尖瓣聽診區(qū)可聞及

12、收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝肋下未捫及，四肢瘀斑較前吸收，范圍較少，右下肢見散在出血點(diǎn)，右側(cè)足背血腫較前吸收，雙下肢無明顯水腫。,目前存在的護(hù)理問題有：,1.潛在并發(fā)癥：腦疝2.有猝死的危險(xiǎn)3.有出血的危險(xiǎn)4.高血壓危象5.活動(dòng)無耐力6.潛在并發(fā)癥：低血糖7.焦慮,采取的護(hù)理措施,1.密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，隨時(shí)注意患者的意識(shí)，瞳孔及動(dòng)態(tài)情況，避免引起腦疝的誘發(fā)因素。2.密切觀察

13、患者生命體征，隨時(shí)注意患者的動(dòng)態(tài)情況，避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚粘膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況，保持口腔清潔；各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間。定時(shí)復(fù)查凝血功能。,采取的護(hù)理措施,4.密切觀察患者意識(shí)及瞳孔的變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，隨時(shí)注意患者的動(dòng)態(tài)情況。5.指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，下床活動(dòng)一定要有人攙扶，避免跌倒；加強(qiáng)營養(yǎng)，創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境，

14、保證食物的色，香，味，增強(qiáng)患者食欲。,采取的護(hù)理措施,6.規(guī)律.適當(dāng)飲食，合理用藥，避免引起低血糖的誘發(fā)因素。7.予心理護(hù)理，舒緩病人緊張.焦慮的情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。,目前需要解決的問題：,患者緊張.焦慮應(yīng)如何改善？患者多發(fā)腦梗，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜并右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，房顫患者，如何有效預(yù)防腦梗的再發(fā)？,科室人員討論：,陳永麗（護(hù)士長(zhǎng)）：剛剛責(zé)任護(hù)士已經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的病程介紹，現(xiàn)在請(qǐng)各位同事補(bǔ)充意見，以便我們?yōu)榛颊咛峁?/p>

15、更好的服務(wù)質(zhì)量。易志敏（護(hù)師）：我們應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)食含鈉鹽的食物，補(bǔ)充患者營養(yǎng)，家屬可以準(zhǔn)備一些患者喜歡吃的食物，促進(jìn)患者食欲。,科室人員討論：,李艷暉（護(hù)師）：現(xiàn)天氣變化無常，患者要注意根據(jù)天氣及時(shí)增減衣服，避免感冒，經(jīng)常開窗通風(fēng)，同時(shí)也要注意室內(nèi)溫度，予以抗感染、抗炎和祛除痰液。周小燕（護(hù)士）：患者頸部血管彩超示有斑塊的形成，我們要預(yù)防血栓的形成，告知患者不要用手用力摸頸部血管，同時(shí)堅(jiān)持服用穩(wěn)定斑塊的藥物，如阿托伐他汀鈣片、辛