護(hù)理查房4月 ppt課件

1、護(hù)理查房,,病情介紹,患者男性 ，39歲，漢族，已婚，因“發(fā)現(xiàn)車禍致頸部，右肩損傷伴四肢活動(dòng)障礙一月”于2012-04-03入康復(fù)科，入院后予截癱綜合訓(xùn)練，邦達(dá)抗感染，化痰，經(jīng)氣管切開(kāi)套管吸痰等治療，病程中發(fā)燒，體溫波動(dòng)于37.5~38.0 ℃ .痰量增多，黃膿痰，指脈氧飽和度下降最低57%，痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌04-09 ICU會(huì)診示血?dú)夥治鯬H7.477，PCO2 33.4mmHg PO2 68.4mmHg FiO2 33%收入I

2、CU。入科診斷：1 肺部感染、低氧血癥 ； 2 脊髓損傷C6（休克期） 神經(jīng)元性膀胱 神經(jīng) 元性直腸 ；3 頸6/7脫位植骨融合內(nèi)固定術(shù)后；4 右側(cè)肱骨外科頸骨折術(shù)后,病情介紹,既往史：患者既往有吸煙史，1包/日入科時(shí)神志清，精神可，T37.4 ℃，P75次/分，R32次/分，Bp89/62mmHg,SpO2 88%。全身皮膚完好，口唇干燥，無(wú)紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，氣管切開(kāi)留置套管，雙肺呼吸音粗，可聞及濕

3、性啰音，心律齊。入科后T36.6-39.6℃，予舒普深、替硝唑、邦達(dá)、悉復(fù)歡等抗感染，氧療，蘭蘇氣道濕化，化痰，氣道管理，能全力營(yíng)養(yǎng)支持及治療。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.2×109/L↑ 紅細(xì)胞3.22×1012/L↓ 血紅蛋白99 g/L↓ 嗜中性粒細(xì)胞8.60×109/L↑ 血小板平均體積7.10fl↓

4、 紅細(xì)胞壓積0.29L/L↓ 總蛋白55.9g/L↓ 白蛋白33.9g/L↓ 尿素2.73mmol/L↓尿酸9.4umol/L↓,一：體溫過(guò)高—與感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施： 1.測(cè)體溫q4h，密切觀察體溫變化 2.體溫＞38.5℃溫水擦浴，冰袋降溫

5、，出汗多時(shí)及時(shí)更換清潔衣物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫 3.遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，觀察療效 4.保持病室舒適環(huán)境，定時(shí)通風(fēng)，安置舒適體位，及時(shí)更換清潔衣物，保持皮膚干潔 5.予患者少量多次飲水，能全力1500ml/日鼻飼，口腔護(hù)理Tid。 6.記錄24h出入量，觀察出入平衡情況效果評(píng)價(jià)：目前患者T36.3~38.3℃，一周后患者T36.6~39.6 ℃.,護(hù)理診斷,二：

6、氣體交換障礙—與氣管切開(kāi)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人未發(fā)生氣體交換障礙護(hù)理措施： 1. 監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血氧飽和度q1h，體溫變化q4h。 2.觀察氣切導(dǎo)管是否通暢 3. 監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?4.防止套管滑脫阻塞，定時(shí)氣囊充氣q4h，套管固定牢固，每班觀察是否在位 5. 更換氣切導(dǎo)管時(shí)吸凈套囊上方及口腔內(nèi)分泌物 6.病人取半臥位，以利于呼吸 7.限制頭

7、部和頸部的過(guò)度伸展，防止套管脫出 8.予患者翻身拍背q2h，霧化吸入Tid，指導(dǎo)病人有效咳嗽，防止痰液堵塞效果評(píng)價(jià)：患者無(wú)氣體交換障礙,三：清理呼吸道無(wú)效—與痰多，痰液粘稠，氣管套管的放置有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：清理呼吸道有效護(hù)理措施： 1.予患者機(jī)械吸痰prn，吸痰前充分濕化氣道，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察痰液色、質(zhì)、量及氣味。 2.遵醫(yī)囑予霧化吸入，氣管內(nèi)滴生理鹽水，使痰液變稀，易于咳出。

8、 3.鼓勵(lì)自主咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，進(jìn)行幾次深呼吸，再深吸氣保持張口， 用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰液咳出。 4.觀察呼吸是否平穩(wěn)，套管是否通暢。 5. 保持室內(nèi)適宜溫濕度，室溫保持在22℃，濕度75％以上。效果評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效,四：血電解質(zhì)紊亂—與尿崩癥，稀釋性低鈉血癥有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：血電解質(zhì)恢復(fù)正常范圍護(hù)理措施： 1.準(zhǔn)確記錄患者尿量q1h、飲水量，

9、觀察液體24h出入量是否平衡。 2.觀察皮膚彈性情況，保持皮膚、粘膜的清潔。 3.在患者身邊經(jīng)常備足溫開(kāi)水，根據(jù)患者的需要供應(yīng)水，預(yù)防脫水 。 4.測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸q1h。以了解病情變化。 5.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化數(shù)值、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。掌握電解質(zhì)補(bǔ)充禁忌。 6.遵醫(yī)囑予10﹪KCl加入能全力中鼻飼。效果評(píng)價(jià)：血電

10、解質(zhì)恢復(fù)正常范圍。,五：皮膚受損的危險(xiǎn) —與脊髓損傷，長(zhǎng)期臥床有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚保持完整護(hù)理措施： 1.每2h翻身一次，檢查病人皮膚情況，保護(hù)受壓部位 2.穿著舒適寬松的衣服，保持床單元整潔 3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，高蛋白高維生素的飲食 4.記錄24出入量，做好交班和記錄 5.保持皮膚清潔，皮膚清洗使用溫水，使用潤(rùn)膚霜 6.做好生活護(hù)理，及時(shí)清理大小便，保

11、護(hù)局部皮膚效果評(píng)價(jià)：患者于04-25骶尾部發(fā)現(xiàn)0.5×0.5cm破潰,修改護(hù)理診斷：骶尾部皮膚受損—與 長(zhǎng)期臥床，患者瘦弱，皮膚缺乏脂肪組織保護(hù)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚受損處逐漸痊愈護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)翻身，每1-2h翻身一次 2.按摩受損部位 3.予泡沫敷料保護(hù)受損處皮膚 4.每次大便后及時(shí)清洗臀部，保持清潔效果評(píng)價(jià)：患者骶尾部皮膚破潰處已干燥結(jié)痂,六：營(yíng)養(yǎng)

12、失調(diào)—與攝入不足，機(jī)體消耗量增加有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者體重維持原水平，白蛋白，血紅蛋白達(dá)到正常護(hù)理措施： 1.患者留置胃管，予能全力1500ml鼻飼，定時(shí)檢查通暢性及有無(wú)胃潴留，并防止誤吸 2.鼓勵(lì)患者由口進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì) 3.觀察患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)觀察遵醫(yī)囑調(diào)整鼻飼用量，必要時(shí)遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充白蛋白，血紅蛋白效果評(píng)價(jià)：患者體重未下降，白蛋白，血紅蛋白恢復(fù)正常,七：有感

13、染的危險(xiǎn)—與各種管道有關(guān),護(hù)理目標(biāo)： 患者各管道在位處無(wú)感染護(hù)理措施： 1. 氣管切開(kāi)處每日消毒并更換氣切紗布Bid 2.每日做好會(huì)陰護(hù)理及尿道口護(hù)理，定時(shí)予碘伏消毒 3. 深靜脈置管處每周換藥兩次并予透明貼膜保護(hù) 4.保持各導(dǎo)管處敷料干結(jié)，有污染或浸濕，與及時(shí)更換 5.定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，定時(shí)對(duì)病室內(nèi)空氣消毒，每日探視人員有限制并做好隔離工作，做好醫(yī)務(wù)人員手消毒，避免交

14、叉感染效果評(píng)價(jià)：患者各管道在位處無(wú)感染,八：語(yǔ)言交流障礙—與氣管切開(kāi)后，氣流不通過(guò)聲門(mén)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：與病人溝通有效護(hù)理措施： 1. 鼓勵(lì)病人動(dòng)作或書(shū)面表達(dá)，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式，確認(rèn)可以溝通的方法 2.鼓勵(lì)患者采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員及家屬表達(dá)自己的需要。 3.盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的句子，可以讓患者用點(diǎn)頭或搖頭來(lái)回答。 4.給患者解釋不能說(shuō)話的原因，交談時(shí)有耐心

15、，態(tài)度和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松和諧的氣氛，以免患者緊張或煩躁；鼓勵(lì)患者慢慢地說(shuō)話，并重復(fù)自己的要求，不要急躁 ，護(hù)士嘗試通過(guò)口型確認(rèn)患者需求 5.通過(guò)家屬與患者進(jìn)行有效溝通效果評(píng)價(jià)：與病人溝通有效,九：睡眠形態(tài)改變—與頻繁喝水，吸痰有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者睡眠良好護(hù)理措施： 1. 保持環(huán)境安靜，晚間關(guān)燈，減少走動(dòng)，避免喧嘩，提供適宜休息的環(huán)境 2.護(hù)理工作盡量集中完成，減少打擾病人的次數(shù)

16、 3.安置舒適臥位，遵醫(yī)囑予藥物治療，減少咳嗽與飲水次數(shù)，使病人安心睡眠效果評(píng)價(jià)：患者睡眠良好,十：焦慮—與氣管切開(kāi)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：減輕患者焦慮護(hù)理措施： 1. 主動(dòng)介紹管床醫(yī)生，護(hù)士，消除其緊張 2. 加強(qiáng)觀察，多給鼓勵(lì)性及安慰性語(yǔ)言，增強(qiáng)病人對(duì)預(yù)后的信心 3.做好生活護(hù)理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷 4.鼓勵(lì)家屬安慰患者，給予支持 效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕,十一：知識(shí)缺乏—