11月朱娜組護(hù)理查房

1、上消化道出血護(hù)理查房,匯報(bào)人：朱娜、鄧玉輝、于洋、周紅、蘭強(qiáng)2017.11.17,上消化道出血,上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。,查房目的,1、學(xué)習(xí)上消化道出

2、血的發(fā)生機(jī)制2、學(xué)習(xí)上消化道出血的救治及護(hù)理,基本資料,病情介紹,診斷：,1、上消化道出血，食管胃底靜脈曲張破裂出血2、丙肝后肝硬化失代償期3、2型糖尿病 4、反流性食管炎 5、慢性胃炎,入科查體,T 36.5℃ HR 81次/分 R 18次/分 BP 150/70mmHg患者呈麻醉未醒，給予呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，f15次/分，VT550ML，fio2100%，peep5.0cmh2

3、o）瞳孔等大等圓，直徑左：右=2:2mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心律齊，有力，未聞及雜音，腹帶外固定，腹軟，傷口敷料干潔，脾窩、膈下引流管通暢，引出液為淡血性。,入科評(píng)分,入科時(shí),患者麻醉未醒，予舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療。氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，深靜脈輸液順利，有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓遵醫(yī)囑胃管接胃腸減壓，胃液為血性，尿色清。持續(xù)腹帶帶外固定，。拔管前 0：30患者間斷躁動(dòng)，偶有意識(shí)恢復(fù)清楚，肌力3級(jí)，給予地佐辛鎮(zhèn)痛2：1

4、0化驗(yàn)血紅蛋白97g/L，給予患者懸浮紅細(xì)胞2u輸注,術(shù)后回房11.17(0：12）,拔管3：02,患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，血?dú)夥治鍪荆篜CO237.4mmHg，PO2102mmHg，SAO298.2%，肌力Ⅳ級(jí)，予以脫機(jī)拔管，面罩濕化吸氧，監(jiān)測(cè)患者呼吸氧合情況 此階段患者持續(xù)處于清醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔左：右3：3mm，光反射存在，經(jīng)面罩吸氧5L/分相關(guān)化驗(yàn)如下：,血?dú)夥治龌貓?bào),化驗(yàn)檢查回報(bào),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：舒芬太尼預(yù)防感染：哌拉

5、西林他唑巴坦 止血：蛇毒血凝酶 化痰、抑酸：沐舒坦、泮托拉唑 氧療禁食腸外營(yíng)養(yǎng)：TPN,治療計(jì)劃,轉(zhuǎn)科前評(píng)分,患者行脾切除、賁門血管離斷術(shù)后第一天面罩吸氧，T36.5,HR89次/分，R14次/分，BP127/57mmhg,SPO2100%，神志清，查體合作，腹帶外固定，腹軟，傷口敷料干潔，脾窩膈下引流管通暢，淡血性引流量400、150ml，雙下肢無水腫，末梢血運(yùn)可。11.17 14；17心電監(jiān)護(hù)示：HR94次/分，R

6、15次/分，BP124/56mmhg, SPO2100%,請(qǐng)示肝膽胃腸外科大夫后，指示患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)肝膽胃腸外科繼續(xù)治療,,轉(zhuǎn)科前評(píng)價(jià),護(hù)理問題：現(xiàn)存問題1.疼痛 與腹部手術(shù)傷口有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予患者舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療，每班進(jìn)行疼痛評(píng)分， 動(dòng)態(tài)觀察患者痛覺反應(yīng)，并觀察呼吸頻率血壓波動(dòng)等用藥后 反應(yīng)2.給予患者腹帶外固定，保持腹帶松緊適宜，減少疼痛3.排痰、移動(dòng)體位時(shí)動(dòng)作輕柔，遵囑按需調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛劑以減少

7、 疼痛刺激，給予舒適體位4.給予患者取半臥位評(píng)價(jià)：目前患者疼痛評(píng)分波動(dòng)在1-2分，疼痛有所好轉(zhuǎn),,2.體液不足：與出血有關(guān)護(hù)理措施：1.密切觀察生命體征，記錄24小時(shí)出入量 2建立靜脈通路。遵醫(yī)囑補(bǔ)液 評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)體液不足,3.焦慮護(hù)理措施：1.向患者介紹病室環(huán)境、目前病情狀況，鼓勵(lì)患 者，請(qǐng)家屬協(xié)助進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕緊張

8、情緒 2.多與患者交談，多關(guān)心患者，轉(zhuǎn)移注意力，如遇同室患者搶救、死亡注意拉簾遮擋，給予陪伴評(píng)價(jià)：患者無明顯焦慮恐懼，譫妄評(píng)分0分,潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管血流相關(guān)性感染護(hù)理措施；1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，注意無菌操作 2引流管低于傷口位置，保持引流通暢，防止逆行感染評(píng)價(jià)：患者目前無導(dǎo)管感染，繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,,2.非計(jì)劃性拔管-術(shù)后引流管護(hù)理措施：1有效固定術(shù)后引流管，每班測(cè)量引流管長(zhǎng)度

9、 2對(duì)患者實(shí)施有效約束 3告知患者約束的目的及引流管的重要性護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無管路脫出，給予密切護(hù)理,3、感染，腹腔積液：與脾切除有關(guān)護(hù)理措施；1密切觀察生命體征及病情變化 2注意觀察引流液的性質(zhì)及量 3加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)價(jià) 患者未出現(xiàn)感染及腹腔積液,健康教育,患者半臥位，減少疼痛囑患者及早下床活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成飲食應(yīng)少食多餐，少食油脂高食物注

10、意休息，勞逸結(jié)合讓患者保持良好的心態(tài)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心,,相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí),,,1.原發(fā)病的表現(xiàn) 門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉?？梢娖つw晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，如性功能低下、月經(jīng)不調(diào)(閉經(jīng)或過多等)和男性乳房發(fā)育等。2.門脈高壓癥表現(xiàn) 有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。3.出血及其繼發(fā)影響

11、 肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。,食管胃底靜脈曲張——臨床表現(xiàn),如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量迅速減少，回心血量也減少，心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧，導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復(fù)雜。失血后，通過自身調(diào)節(jié)作用，首先出

12、現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，使容量血管收縮，血循環(huán)并不立即發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化；如繼續(xù)出血，阻力血管收縮，則見外周皮膚溫度下降。但交感神經(jīng)興奮對(duì)內(nèi)臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯，這就使循環(huán)血容量能較多地供應(yīng)生命器官。當(dāng)這種代償作用不能使血管床適應(yīng)血容量減少時(shí)，心室充盈壓降低，心排血量減少，中心靜脈壓下降，心率加速，各器官組織血液灌注不足，隨之發(fā)生代謝障礙，酸性代謝產(chǎn)物積聚，阻力血管不能維持其高度張力，對(duì)腎上腺素能性刺激不再發(fā)生反應(yīng)，使毛細(xì)血

13、管通透性增加，液體漏出，進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷。因而有心率失常、心衰及肝功能進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)黃疸、水腫和腹水增加及肝腎綜合征?；颊邿┰瓴话?，淡漠或意識(shí)喪失，可能為大量失血使腦血流量減少所致。當(dāng)腦血流量減至50%時(shí)，這些現(xiàn)象就很明顯，隨后也可出現(xiàn)肝性腦病。,失血患者，握拳后伸展手掌時(shí)，掌上皺紋蒼白，提示血容量損失50%。如果患者在平臥時(shí)出現(xiàn)休克，則損失血容量約50%；如只在立位出現(xiàn)休克，則失血量約20%～30%。如