重癥護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理組.護(hù)理問題

1、,,重癥護(hù)理查房,糖尿病酮癥酸中毒,,,,,,,,,,一般資料,現(xiàn)病史,既往史,入院診斷,,,基本資料,護(hù)理查體與治療,,,,一般資料,患者徐XX，女，27歲，已婚，農(nóng)民，住院號：628882,因“多尿、多飲、間斷嘔吐一周，昏迷10余小時(shí)”于2014年9月18日急診入院,,,,現(xiàn)病史,,患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)多尿多飲，每日飲水量2-3L，并間斷有飯后惡心嘔吐癥狀，伴體重下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高（具體不詳），診斷“糖尿病”，昨日出現(xiàn)惡心

2、嘔吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐漸神志不清，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補(bǔ)液糾酸等治療后神志未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院，途中血壓低，使用多巴胺維持血壓。送至我院搶救室患者昏迷狀態(tài)，急診給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、降糖糾酸治療，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、休克、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、低鉀血癥”收入我科,,,,既往史,個(gè)人史：無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好既往史：患者既往體健過敏史：無家族史：無心理社會(huì)評估：家庭支持力好,輔助檢查（外院）,血?dú)夥治觯?/p>

3、PH：6.80，PCO2：11.0mmHg， PO2：198.0mmHg K：1.9mmol/L，Lac：1.1mmol/L 尿常規(guī)： 尿蛋白2+，尿比重1.015，尿酮體2+，尿糖4+ 肝功能： 白蛋白4.1g/L，總蛋白10.7g/L 血 糖： 27.8 mmol/L 肌 酐： 27.3umol/L,輔助檢查

4、（我院）,血?dú)夥治觯篜H：6.89，PCO2：43.0mmHg， PO2：72.0mmHg K：1.9mmol/L，Lac：0.9mmol/L 肝功能： 白蛋白25g/L，總蛋白37.4g/L 血 糖： 20.5 mmol/L 肌 酐： 111.3umol/L，尿素氮8.41 mmol/L 糖化血紅蛋白：10.4

5、0%,,,,入院診斷,1 昏迷待查2 糖尿病酮癥酸中毒 3 糖尿病4 休克5 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂6 低鉀血癥7 嚴(yán)重低蛋白血癥,,,,護(hù)理查體治療,患者神志昏迷，Pu左=右=3.0mm，光感敏，GCS評分3分,APACHEⅡ評分26分，心電監(jiān)護(hù)示：HR:93次/分，R:22次/分BP:87/57mmHg，SPO2:98%，呼出氣體酮味，休克指數(shù)1.06，氧合指數(shù)144mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音 ，雙下肢花斑

6、 治療：維持生命體征、補(bǔ)液抗休克、降糖糾酸、抗感染、化痰、護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境等對癥支持治療,治療經(jīng)過,患者19:20入科，入科后予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SPO2維持在95%左右；中性胰島素泵6u/h控制血糖，監(jiān)測血糖qh；三路靜脈快速補(bǔ)液治療，血壓77/43mmHg，多巴胺微泵維持血壓（5ug/kg·min）；PH 6.89，HCO3- 8.2mmol/L,碳酸氫鈉150mL靜滴糾正酸中毒，快速輸注晶體、血漿補(bǔ)

7、液擴(kuò)容，4h予以輸注晶體1550ml，血漿525ml,12h靜脈補(bǔ)鉀10g,鼻飼補(bǔ)鉀6g；保暖；暫禁食水,胃腸減壓；保留導(dǎo)尿,,2014-09-18,,,2014-09-19,00:10 SPO2下降至85%，改面罩吸氧6L/min,效果欠佳后 予以氣管插管（22cm）接呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚 泵入鎮(zhèn)靜，RASS評分0分04:00 意識(shí)轉(zhuǎn)清，呼之點(diǎn)頭

8、，血鉀 3.2mmol/L,遵醫(yī)囑繼 續(xù)補(bǔ)鉀治療10:00 T：39.3℃，冰毯冰塊應(yīng)用、物理降溫?zé)o效，遵醫(yī) 囑消炎痛栓 100mg納肛，后降至38.0 ℃ 11:00 右鎖骨下CVC穿刺，置入12cm17:10 遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)能全力500ml胃管30ml/h泵入中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8- 13mmol

9、/L,,,2014-09-20,,04:00 血?dú)釱+2.8mmol/L，遵醫(yī)囑予氯化鉀溶液2g鼻飼， 靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀3g（1g/h）08:50 BP:114/68mmHg，SPO2:100%，R:18次/分， HR:134次/分，遵醫(yī)囑停多巴胺、丙泊酚泵入，休 克指數(shù)0.847，氧合指數(shù)384mmHg，停呼吸機(jī)輔助

10、 呼吸，予插管接T管吸氧5L/min 09:20 醫(yī)護(hù)陪同下外出行頭顱CT檢查10:40 煩躁不安，呼吸費(fèi)力，HR：135次/分，予呼吸機(jī) 輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜 中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在6-18mmol/L,,,2014-09-21,,,持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸， 丙泊酚鎮(zhèn)靜，RASS評分-1-0分胰島素泵持續(xù)靜脈泵入控制血糖在7-19mmol

11、/L 血鉀：3.82mmol/l，尿蛋白：1503.04mg/24h體溫最高37.7 ℃,,,2014-09-22,,,,04:00 K+2.9 mmol/L,予KCI 2g鼻飼，靜脈補(bǔ) 鉀1g后復(fù) 查 4.2 mmol/L 08:40 遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助呼吸，改為氣管插管接T管 吸氧5L/分10:00 患者氧飽100%，在充分吸痰后遵醫(yī)囑

12、予拔除氣管 插管，改面罩吸氧5L/分 16:03 患者呼吸急促，SPO2下降至75% ，氧合指數(shù) 120mmHg，逐漸出現(xiàn)神志不清，血?dú)馐?PH：7.17 PCO2：76mmHg PO2：48mmg，立即行氣管插管， 呼吸機(jī)輔助呼吸，PSV模式1

13、6:33 復(fù)查血?dú)馐綪CO2：45mmHg，神志轉(zhuǎn)清胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖8-14mmol/L,,,2014-09-23,,,,18:57 血?dú)馐綪CO251mmHg ，氧合指數(shù)471mmHg ， 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為A/C模式 血?dú)馐荆篕+3.0mmol/L ，予氯化鉀40ml鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)能全力改為1000ml胃管持續(xù)泵入人血白蛋白每日20g靜滴患者

14、乏力明顯，四肢肌力3級胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖9-13mmol/L,,,2014-09-24,,,,08:10 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為PSV 15:00 試脫機(jī)，改插管內(nèi)吸氧5L/分18:10 患者呼吸費(fèi)力，予呼吸機(jī)輔助呼吸,PSV模式 腸內(nèi)營養(yǎng)能全力改為1500ml胃管持續(xù)泵入胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖5-14mmol/L,,,2014-09-25,,,,,07:06 血?dú)馐?.1mmol

15、/L予靜脈補(bǔ)鉀1g07:07 遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助呼吸，改氣管插管接T管吸 氧4L/ min 09:00 拔除氣管插管,予面罩吸氧4L/分，SPO299% 胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖7-15mmol/L,,,2014-09-26,,,,,09:30 遵醫(yī)囑停鼻飼流食，改為糖尿病半流質(zhì)飲食 胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖6-13mmol/L

16、,,,2014-09-27,,,,,,胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖8-10mmol/L 10:00患者出院,陽性資料,9.18 PCT:1.5334ng/ml（參考值小于0.5）9.20 BNP: 7904pg/ml（參考值0-125）9.21 24h尿蛋白： 1503.04mg/24h（參考值0-150）9.23 白 蛋 白： 29.2g/L（參考值35-55）

17、 總 蛋 白： 49.7g/L（參考值60-85）,體溫,血?dú)釶H值,肌酐,血尿素氮,,血鉀,,血鈉,血氯,,白細(xì)胞值,,CVP,,,Lac,尿量,出入量,護(hù)理問題,09.181、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀2、循環(huán)問題：休克、灌注不足3、呼吸問題：呼吸衰竭4、意識(shí)障礙：昏迷5、營養(yǎng)問題：低蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏6、并發(fā)癥預(yù)防：低血糖、MODS、繼發(fā)感染、壓瘡等,護(hù)理問題,09.191.

18、機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問題：人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測2. 體溫過高3. 導(dǎo)管護(hù)理4. 并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、CAUTI5. 活動(dòng)無耐力6. 心理護(hù)理7. 健康教育,護(hù)理問題,09.22撤機(jī)拔管的護(hù)理,9.18 問題1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀,護(hù)理措施：遵醫(yī)囑監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)、酮體化驗(yàn)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí) 匯報(bào)醫(yī)生處理2. 觀察心電圖波形，發(fā)現(xiàn)異常變化（輕度低鉀：T波低平或消失，并出

19、現(xiàn)u波；嚴(yán)重低鉀：致命性心律失常;高鉀）并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、處理3. 觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：精神萎靡、定向力減弱、昏迷、四肢軟弱無力、呼吸機(jī)麻痹、胃腸運(yùn)動(dòng)能力減弱等,,9.18 問題1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀,護(hù)理措施：5. 尿量>30-40ml/h，在胰島素應(yīng)用和補(bǔ)液、補(bǔ)鉀（50mlNS+1gKCL）的同時(shí)，控制補(bǔ)鉀速度40mmol/h，每日總量不超過240-400mmol, PH低于7.1或HCO3-

20、降至5mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉糾正酸中毒6. 限制鈉鹽攝入（使用葡萄糖配置液體、飲食限制攝入）7. 每小時(shí)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖的變化值調(diào)整胰島素泵（40mlNS+40uRI）的速度控制血糖在7.8-10mmol/L（醫(yī)療目標(biāo)）8. 觀察用藥后效果,,評價(jià)：9.19患者血鉀維持在2.3-4.1mol/L，PH 7.12，乏力9.20患者血鉀維持在3.2-5.4mol/L，PH 7.47，乏力9.21患者血鉀維持在

21、3.2-4.5mol/L，PH 7.42，乏力9.22患者血鉀維持在3.1-4.4mol/L , PH 7.44，乏力好轉(zhuǎn)9.23患者血鉀3.53mol/L, PH 7.369.24患者血鉀維持在3.3-3.8mol/L9.25患者血鉀維持在3.1-4.1mol/L9.26患者血鉀3.7mol/L，肌力四級,9.18 問題2 循環(huán)問題：休克、灌注不足,護(hù)理措施：1. 予患者休克臥位、蓋被及保溫毯保暖2. 每小時(shí)監(jiān)

22、測生命體征尤其是HR、MAP的變化，每4小時(shí)測CVP，觀察休克指數(shù)的變化，根據(jù)血壓波動(dòng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量，維持MAP大于65mmHg3. 監(jiān)測血?dú)夥治觯^察乳酸的變化,9.18 問題2循環(huán)問題：休克、灌注不足,護(hù)理措施：4. 每小時(shí)觀察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、GCS評分5. 建立2條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療， 根據(jù)HR、 BP、CVP,根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)節(jié)輸液速度6. 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，尿量小于0.5

23、ml/kg.h時(shí)及時(shí)匯報(bào)7. 觀察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周圍血管充盈狀態(tài)8. 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,評價(jià)：9.19 患者意識(shí)清楚，血壓以多巴胺維持；皮溫較前升高 ，下肢 花斑消失，尿量正常 9.20 生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物；皮膚顏色、溫濕 度正常，尿量正常,9.18 問題3呼吸問題：呼吸衰竭,護(hù)理措施：1. 監(jiān)測呼吸頻率、

24、深度、氣味及SpO2情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)2. 觀察患者意識(shí)及瞳孔的變化2. 遵醫(yī)囑予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測呼吸機(jī)各參數(shù)的變化，及時(shí)處理報(bào)警，監(jiān)測血?dú)夥治觯^察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況3. 患者清醒時(shí)，做好解釋，取得配合，減少人機(jī)對抗鎮(zhèn)靜時(shí)做好RASS評分，每日喚醒，評估脫機(jī)拔管指征拔管后指導(dǎo)患者正確的呼吸及有效的咳嗽,評價(jià)9.19 患者呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸9

25、.20 脫機(jī)1小時(shí)后繼續(xù)予機(jī)械通氣9.22 脫機(jī)拔管失敗，又行插管，呼吸機(jī)輔助呼吸9.24 脫機(jī)3小時(shí)后繼續(xù)予機(jī)械通氣9.25 脫機(jī)拔管成功，患者自主呼吸維持氧飽和度 95%以上,9.18 問題4意識(shí)障礙：昏迷,護(hù)理措施：1. 評估意識(shí)障礙的程度及瞳孔的變化，每小時(shí)進(jìn)行GCS評分 并記錄2. 遵醫(yī)囑予積極補(bǔ)液，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂3. 遵醫(yī)囑予以合適的氧療，必要時(shí)氣管插管接呼吸

26、機(jī)輔助呼吸提高氧供改善腦缺氧狀態(tài)4. 專人看護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止意外發(fā)生,9.18 問題4意識(shí)障礙：昏迷,評價(jià)： 9月19日01：40患者GCS評分 （VT +M3 +E1 ） 9月19日04：00患者神志轉(zhuǎn)清， 9月22日患者神志昏迷，GCS評分6分，使用呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)清 9月27日患者神志清楚，出院,9.18 問題5營養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血

27、癥、營養(yǎng)缺乏,護(hù)理措施:1. 監(jiān)測白蛋白、HB檢驗(yàn)值2. 胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理3. 停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液的量，達(dá)到每日25-30kcal/kg，做好腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護(hù)理4. 每4小時(shí)回抽胃液，聽診腸鳴音，觀察有無胃潴留5. 遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注6. 邀請營養(yǎng)科指導(dǎo)家屬制作糖尿病飲食：每天5-6次，少量多餐，如：爛面條、蒸蛋等，根據(jù)胰島素泵調(diào)節(jié)血糖,評

28、價(jià)：9.19 患者能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，無嘔吐及腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生9.22 白蛋白：29.2g/L , 總蛋白：49.7g/L9.26 患者能進(jìn)食糖尿病半流食,9.18 問題6并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、MODS、壓瘡,護(hù)理措施：低血糖預(yù)防1. 遵醫(yī)囑每小時(shí)監(jiān)測血糖2. 觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理3.了解醫(yī)生對患者血糖的醫(yī)療目標(biāo)，根據(jù)重癥患者血糖治療規(guī)范隨時(shí)調(diào)整胰島素 泵速度4. 患

29、者清醒時(shí)告知低血糖癥狀，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員評價(jià)：患者住院期間無低血糖發(fā)生,MODS預(yù)防：1. 觀察患者神志、瞳孔、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫征兆2. 檢測血鉀、血鈉、心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及心衰. 觀察有無出血、突發(fā)性個(gè)異常情況3. 監(jiān)測血?dú)夥治觥⒀躏柡投戎笜?biāo)，觀察呼吸頻率等變化， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆4. 準(zhǔn)確記錄尿量、出入量，監(jiān)測腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不 全或衰竭,評價(jià)：

30、9.19 患者呼吸衰竭，予機(jī)械通氣， PCT:1.5 334ng/ml 9.20 患者發(fā)熱,白細(xì)胞增高; PCT:3.73ng/ml 腎功能異常（BUN、Cr見圖表） BNP: 7904pg/ml， 9.23 患者體溫恢復(fù)正常

31、 9.24 患者腎功能恢復(fù)正常 9.26 患者無嚴(yán)重的腦水腫、心衰、心律失常發(fā)生,壓瘡預(yù)防：1. Branden評分11分，床頭懸掛防壓瘡警示牌，予氣墊床應(yīng)用，每班交接皮膚情況2. 保持床單元整潔、清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕衣物及床單4. 協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次，骨隆突處予軟枕應(yīng)用5. 約束部位予軟墊，定時(shí)松解，觀察局部血運(yùn)情況 6. 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗評價(jià)：患者

32、住院期間皮膚完整無破損,9.19 問題1機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問題：人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測,護(hù)理措施（人工氣道）:妥善固定氣管插管，每班認(rèn)真交接班并記錄置入的深度，每4小時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，保持壓力在25-30cmH20保證氣管插管通暢：按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程，翻身拍背q2h,根據(jù)痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化預(yù)防氣管插管的意外拔管：做好解釋取得患者的配合，必要時(shí)約束患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，每日評估拔管的必要性，盡早拔

33、管評價(jià)：患者氣管插管期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管,護(hù)理措施（呼吸機(jī)監(jiān)測）:遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報(bào)警值，并作好記錄觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，監(jiān)測各參數(shù)及波形的變化，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警妥善固定呼吸機(jī)管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥評價(jià)：患者使用呼吸機(jī)期間呼吸機(jī)運(yùn)行正常，報(bào)警及時(shí)處理,9.19 問題 2體溫過高,護(hù)理措施：1. 每4h監(jiān)測體溫，體溫異常時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并及時(shí)處理

34、2. 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測外周血白細(xì)胞變化3. 遵醫(yī)囑予以物理降溫及藥物應(yīng)用4. 及時(shí)復(fù)測體溫，觀察降溫效果并準(zhǔn)確記錄5. 協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥6. 衣服被褥潮濕及時(shí)更換，注意保暖評價(jià)： 9.19 體溫降至38℃ 9.23 體溫正常 9.27 體溫正常，患者出院,9.19 問題 3導(dǎo)管護(hù)理,護(hù)理措施：1. 妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管置入刻度和外露刻度,每班交接2. 保持導(dǎo)管通暢，防

35、止導(dǎo)管打折、扭曲3. 嚴(yán)格無菌操作、 消毒隔離等感控措施，預(yù)防導(dǎo)管感染4. 標(biāo)識(shí)清晰、雙標(biāo)簽應(yīng)用，標(biāo)清管道名稱，留置日期5. 每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除評價(jià)：各導(dǎo)管拔除前均在位通暢，無繼發(fā)感染,VAP預(yù)防：1. 無禁忌癥，床頭抬高30-45°2. 每4h測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在20~30cmH2O3. 吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前后，執(zhí)行手衛(wèi)生濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒

36、，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機(jī)螺紋管污染時(shí)及時(shí)更換；呼吸機(jī)每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次,9.19 問題4 并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、CAUTI,VAP預(yù)防：5. 每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù) 6. 每日四次口腔護(hù)理，由兩人按操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用評價(jià)：患者住院期間未發(fā)生VAP,9.19 問題4 并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、C

37、AUTI,CRBIS預(yù)防：1. 使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出時(shí)使用無菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換,CRBIS預(yù)防：輸液器72小時(shí)更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路，保證

38、輸入液體的無菌。中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除嚴(yán)格按照導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行操作評價(jià)：患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生CRBIS,CAUTI預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性每日兩次會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔間歇夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理病情允許時(shí)增加患者進(jìn)水量每周檢查尿常規(guī)及更

39、換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管傾倒尿液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止感染評價(jià)：患者留置導(dǎo)尿期間未發(fā)生CAUTI,9.19 問題5活動(dòng)無耐力,護(hù)理措施：1. 遵醫(yī)囑糾正病人酸堿、電解質(zhì)紊亂情況,評估患者肌無力改善情況2. 及早停止鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，促進(jìn)藥物代謝3. 協(xié)助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)（每日三次肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次15分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮并發(fā)癥4. 加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體力，鼓勵(lì)患者自主運(yùn)動(dòng)（肌肉的等長和等張收縮）5. 根據(jù)病人耐受情況

40、逐漸增加功能鍛煉,9.19 問題5活動(dòng)無耐力,評價(jià)：9.24 患者乏力、四肢肌力3級 9.25 患者肌力較前好轉(zhuǎn)，能床上自主活動(dòng)，肌力4級,9.19 問題6心理護(hù)理：焦慮、恐懼,護(hù)理措施：1. 講解所處的環(huán)境，告知患者24小時(shí)有醫(yī)務(wù)人員陪伴2. 集中操作，做操作前解釋操作目的，緩解患者精神壓力3. 避免在患者床邊討論病情4. 告知患者疾病發(fā)展過程、轉(zhuǎn)歸及相關(guān)知識(shí)5. 鼓勵(lì)患者利用探視時(shí)間與家人進(jìn)行溝通交流

41、6. 插管期間遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物評價(jià)：9.21患者焦慮、恐懼較前減輕,積極配合治療,9.19 問題7健康教育,護(hù)理措施： 1. 向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)2. 患者清醒時(shí)做好糖尿病的健康宣教3. 患者清醒時(shí)告知監(jiān)測血糖的重要性 患者清醒時(shí)告知低血糖的癥狀，如出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告 知醫(yī)護(hù)人員 5. 指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖評價(jià)：9.19 患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，監(jiān)測血糖重

42、 要性，了解低血糖的癥狀 9.26 家屬了解糖尿病飲食,9.22 問題1撤機(jī)拔管的護(hù)理,護(hù)理措施： 1. 評估患者肌力、氣道通暢情況、氣道自潔能力2. 每日進(jìn)行撤機(jī)篩查及SBT試驗(yàn)并做好觀察指標(biāo)的觀察：RVR、RR、HR、VT、SPO2等3. 拔管前吸凈氣道及口鼻腔分泌物，拔管后鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽4. 拔管前后遵醫(yī)囑檢查血?dú)夥治?，監(jiān)測氧合