重癥肌無力病人護理查房

1、胸腺瘤合并重癥肌無力護理查房,,www.themegallery.com,Company Logo,目 錄,www.themegallery.com,Company Logo,病情簡介,患者，覃澤霞，女，34歲 主訴：患者于3月余前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽無力，無異物感，無吞咽困難，并合并四肢無力，無胸悶，無呼吸無力，癥狀反復(fù)出現(xiàn)。輔助檢查：在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT，結(jié)果示前縱膈有占位，考慮胸腺瘤可能性大。醫(yī)療診斷：胸腺瘤合并重癥肌

2、無力入院日期：于2月24號入我科,查體：體溫36.4，脈搏75次/分，呼吸16次/分，血壓119/75mmHg，淺表淋巴結(jié)無腫大，氣管居中，雙肺呼吸音好，無干濕羅音，心音正常.,,治療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查后，于2-27號在全麻下行胸腺瘤擴大切除術(shù)，術(shù)后留置一胸腔閉式引流管，遵醫(yī)囑給予一級護理、禁食6小時后改半流飲食，持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧,床邊備搶救車及吸痰裝置。2-28號上午予拔出胸管。術(shù)后間斷出現(xiàn)呼吸費力，予使用激素與口服抗膽堿酯

3、酶藥物后可以緩解，3-2號中午不慎進食小肉渣時出現(xiàn)哽噎，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，HR高達155次/min，spo2降至85%,即予緊急吸痰，高濃度吸氧，吸出中量白色粘痰，6min后自訴小肉渣已咽下，無哽噎感， HR100次/min，spo292%。3-2下午出現(xiàn)無力咳痰，spo2波動于88~92%，予拍背吸痰后spo2恢復(fù)正常。,www.themegallery.com,Company Logo,,3-5號17：00停吸氧及心電監(jiān)護，現(xiàn)術(shù)后

4、第6天，患者生命體征正常，呼吸平順，吞咽有力，無異物感，咳嗽有力，咳出少量白色粘痰，四肢有力。 治療上使用甲強龍靜滴和溴吡斯的明30mg/8h口服,www.themegallery.com,Company Logo,www.themegallery.com,Company Logo,病理生理,胸腺瘤是常見的前上縱隔腫瘤，占前上縱隔腫瘤的50%，發(fā)病率男女無差異。胸腺瘤具有特異性表現(xiàn)，合并多種副瘤綜合征，其中重癥肌無力(myasthe

5、nia gravia，MG)是最常見的一種。重癥肌無力是乙酰膽堿受體致敏而累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的一種以神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙為特征的自身免疫性疾病臨床上就出現(xiàn)了眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無力, 表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等，延髓型肌無力則出現(xiàn)語言不利、伸舌不靈、進食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。重癥肌無力危象是胸腺瘤病人術(shù)后最易發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，

6、也是圍術(shù)期死亡的主要原因。,www.themegallery.com,Company Logo,輔助檢查,1.X線檢查可以顯示縱隔增寬，前縱隔腫物影像，并了解心臟影有無增大，肺組織有無浸潤。2.胸部CT或核磁檢查有助于了解腫瘤侵犯范圍，大小和心包情況，以利于分期和制訂治療方案。3.病理活檢療前取活檢做組織學(xué)分類是必要的，因為縱隔腫瘤種類多種，簡單方法用針刺做細胞學(xué)檢查，或特殊空針穿取組織學(xué)分類更好。必要的，開胸探查取冰凍組織學(xué)檢查的

7、同時，決定可否施行手術(shù)。,www.themegallery.com,Company Logo,護理診斷,1、低效型呼吸型態(tài)：與呼吸肌麻痹有關(guān)2 、生活自理能力缺陷：與吞咽功能障礙有關(guān)3 、清理呼吸道無效 與咳嗽無力或氣管分泌物增 多有關(guān)4、焦慮恐懼 與呼吸肌無力、呼吸肌麻痹、瀕死 感有關(guān)5 、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與吞咽困難致攝入減少有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象，吸入性肺炎7 、知識缺乏8

8、、語言溝通障礙，軀體移動障礙與咽喉、軟腭及舌肌受累等所致構(gòu)音障礙有關(guān)。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施,,,,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)前護理,入院時主要教育內(nèi)容：用藥常識。強調(diào)合理、定時、有效服藥的重要性，提高病人對藥物的認知程度，增加病人對醫(yī)囑的依從性；每日檢查病人的服藥情況。用餐常識。重癥肌無力病人因咀嚼肌無力進食時極易出現(xiàn)嗆咳

9、，要指導(dǎo)家屬避免讓病人單獨進餐，記錄病人的用餐時間，指導(dǎo)病人的營養(yǎng)飲食計劃，要求病人家屬參與制定病人的飲食種類，每周測體重1次。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)前護理,預(yù)防感染要求護士教會病人及家人如何有效控制或減少病人出現(xiàn)感染，如戴口罩，病室及居家的消毒、清潔，公共場所的自我保護等，教會病人皮膚、口腔及會陰部的清潔護理。心理教育。重癥肌無力是慢性疾病，由于病程長，花費大，病情較重，病

10、人的思想顧慮多．精神負擔(dān)重，護士要教導(dǎo)病人或家屬如何進行有效的心理疏導(dǎo)，協(xié)調(diào)好病人與家人、朋友、病友之間的關(guān)系。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)前護理,術(shù)前宣教① 重視心理護理，病人既盼望手術(shù)解除疾病，又害怕手術(shù)，應(yīng)主動關(guān)心，安慰病人，講解本病的基本知識，手術(shù)的必要性及效果，消除其焦慮恐懼心理，堅定治療的決心。介紹以往手術(shù)成功的病例，增強患者對手術(shù)治療的信心。② 訓(xùn)練床上大小便

11、，有效咳嗽咳痰方法：身體自然放松，深呼吸于吸氣末停頓2s后用力咳嗽 。③ 預(yù)防和控制呼吸道感染，注意保暖，預(yù)防感冒，原有感染者應(yīng)積極治療，吸煙者戒煙。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)前護理,④增強營養(yǎng)，進食補氣養(yǎng)血食物，提高機體抗病能力。⑤術(shù)前掌握用藥規(guī)律，遵囑服藥，不可濫用藥，并注意體會自身癥狀情況，及時將體會及異常變化告訴醫(yī)護人員。避免使用對神經(jīng)--肌肉傳遞有害的藥物。選擇

12、好手術(shù)時機．要向人解釋清楚，耐心等待，選擇最佳手術(shù)時機。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,術(shù)后護理措施①麻醉末醒時去枕平，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后可取半臥位，緩慢將床頭搖高30—45度，以利通氣及縱隔引流；翻身時動作緩慢，勿壓迫、打折各種管道。②心律失常的監(jiān)護：由于MG伴有心肌損害，故患者有可能出現(xiàn)心律失常，應(yīng)對患者進行持續(xù)心電監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)異常心律，及時處理。,

13、www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,③加強呼吸道的管理：因麻醉藥物等可加重肌無力癥狀，故應(yīng)特別注意呼吸肌無力的觀察與護理。吞咽肌無力可出現(xiàn)吞咽困難，咽部分泌物增多的癥狀，必須及時吸出咽部分泌物，以免誤吸而堵塞呼吸道造成窒息。當(dāng)出現(xiàn)呼吸肌無力時，可呼吸急促，咳嗽無力，不能維持換氣功能。此時，要保證呼吸道通暢，勤吸痰液，同時，改變體位，輕叩患者后背，使分泌物松動，以利吸出及排出，患者常因呼

14、吸肌乏力致咳嗽無力，嚴(yán)重者可能發(fā)展為肌無力危象，故術(shù)后備好氣管切開用物及人工呼吸機，注意觀察患者的呼吸幅度及血氧分壓，一旦出現(xiàn)肌無力危象及呼吸衰竭，立即配臺醫(yī)生進行搶救。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,術(shù)后宣教1、防止感染，醫(yī)護人員、家屬有呼吸道感染者避免接觸病人。鼓勵病人在床上做肢體活動，增加全身肌肉力量，促進血液循環(huán)，改善肺通氣，縮短機械通氣時間。機械通氣<3 d，幾

15、乎無呼吸機相關(guān)性肺炎。2、咳嗽時用手按壓傷口，或者用胸帶固定胸廓，以減輕疼痛；進食時．先鋪墊巾于胸部，避免弄濕傷口。3、鼓勵患者咳嗽咳痰，不能自行排痰或使用呼吸機者要及時吸痰。對能自行咳嗽排痰的病人，應(yīng)在服用膽堿酯酶藥后半小時至2小時期間，即肌力最好時間，幫助病人翻身、拍背，鼓勵病人克服切口疼痛，將痰液有效的咳出。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,4、肌力恢復(fù)的鍛煉：①術(shù)后第

16、1~3天鼓勵病人床上主動活動，如深呼吸、有效咳痰、做吞咽動作、頸部轉(zhuǎn)動等，由護士幫助病人翻身、坐起、洗漱、床上大小便及肢體活動等，并鼓勵病人床上主動活動，如深呼吸、四肢屈曲伸展、吸痰時作咳嗽動作等。②第4~5天,鼓勵病人每日在床邊坐1h左右，停用呼吸機時下床在房間內(nèi)行走5~10min/日。③第6天后病人如沒再使用呼吸機，鼓勵其經(jīng)口進食，注意少量多餐，鍛煉吞咽功能，并仍堅持做深呼吸有效咳痰。,www.themegallery.com,

17、Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,4、肌力恢復(fù)的鍛煉：④5~8次/日,指導(dǎo)病人在病房、病室走廊行走，2~4次/d,還可循序漸進的進行呼吸體操或吹氣球的鍛煉，所有活動的活動量以病人心率波動在±20 次/min范圍內(nèi),告訴病人在進行康復(fù)鍛煉時，感覺不適時立即休息。⑤重視心理護理，耐心解釋不能使用麻醉性止痛藥的原因，采用其他方法緩解疼痛；家屬陪護在旁，一方面可以穩(wěn)定患者情緒，另一方面分散患者的注意力；疼痛難忍時適當(dāng)使

18、用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,4、肌力恢復(fù)的鍛煉：⑥抗膽堿酯酶藥治療量與中毒量十分接近，每次用量都應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下．從小劑量開始，用藥后觀察分泌物、血壓、脈搏、呼吸情況。⑦進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)保持胃管通暢．抬高床頭防止誤吸，胃管拔除后囑患者多食清淡易消化富含纖維的食物，早期進行床上活動促進腸蠕動，以防止便秘和腹脹。,www.themegallery.com,C

19、ompany Logo,護理措施-術(shù)后護理,預(yù)防感染：(1)環(huán)境條件(2)嚴(yán)格無菌操作 (3)氣管切口護理(4)口腔護理。暫停呼吸機時，用雙層濕紗布覆蓋氣管切口。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,預(yù)防褥瘡： 因患者肌無力．不能自行翻身．加上機械通氣使活動受限，骶尾部皮膚易受壓和被尿糞污染而發(fā)生褥瘡。預(yù)防措施：患者睡防褥瘡氣墊床。每2小時給病人翻身一次，交替采用左右側(cè)臥

20、位，用軟枕墊于患者背部及腿下．同時做好大小便護理，使用一次性尿墊。污染時及時更換墊單、衣褲，保持皮膚清潔、床鋪干燥。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,肌無力危象 術(shù)后肌無力危象多發(fā)生于術(shù)后48-72 h，在發(fā)生呼吸衰竭前均不同程度出現(xiàn)語言低弱、抬頭費力、咳痰困難、吞咽無力、煩躁不安、呼吸困難、大汗淋漓。膽堿能危象除類似肌無力危象外，還出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進，大汗，支氣管分

21、泌物增多、肌束顫動等癥狀。護士若發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時給予血氣分析監(jiān)測。按醫(yī)囑增加抗膽堿酯酶藥物用量，療效不佳并出現(xiàn)明顯缺氧時，立即通知醫(yī)師并配合搶救。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,肌無力危象備注： {膽堿能危象的觀察：除上述肌無力危象外，尚有乙酰膽堿蓄積過多癥狀：(1)毒蕈堿樣中毒癥狀，如腹痛、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物多、心率慢；(2)煙堿樣中毒癥狀：肌肉震顫、痙攣、緊

22、宿感；(3)中樞神經(jīng)癥狀：焦慮、失眠、精神錯亂抽搐等?；颊叱霈F(xiàn)危象后立即給予停用抗膽堿酯酶藥物[新斯的明]。并遵醫(yī)囑給予阿托品實驗。即以0．5～1 mg靜脈注射，如癥狀惡化為肌無力危象。反之屬膽堿能危象。},www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,機械通氣心理護理①患者經(jīng)口腔氣管插管機械通氣，語言交流障礙，給脫機工作增加難度。②與患者交流和溝通認真做好每天的基礎(chǔ)護理，通過患者表情、手勢

23、及寫字等方式的交流，盡量滿足患者需求。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,機械通氣心理護理③聽音樂根據(jù)患者的愛好，選擇患者喜歡的音樂、歌曲等，使患者緊張情緒得以放松，并且告訴患者疾病已經(jīng)得到有效的控制，已進入恢復(fù)期，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。④提供心理援助全面掌握患者的診斷、治療、護理、飲食、睡眠等，從而提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使患者產(chǎn)生信任感，以積極的心態(tài)配合治療。脫機時醫(yī)護人員守護在患

24、者身邊，給患者安全感。,www.themegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,飲食指導(dǎo) 患者吞咽困難。不能經(jīng)口進食。為保證營養(yǎng)的攝人和服用藥物，予留置胃管，鼻飼高蛋白、高能量、高維生素的流質(zhì)，如魚湯、肉骨湯、菜汁、水果汁、安素、米漿等每天從胃管注入6～8次．每次200～250 mL。鼻飼時抬高病人床頭45度，或病人取側(cè)臥位，緩慢推注，以防食物返流口腔。鼻飼流質(zhì)溫度要適中。防止?fàn)C傷粘膜。,www.t

25、hemegallery.com,Company Logo,護理措施-術(shù)后護理,藥物指導(dǎo) 特殊藥物應(yīng)用。主要是氨基甙類抗生素，這類藥物對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)有明顯的阻止作用，如慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素等，也不能應(yīng)用氯丙嗪、安定、嗎啡類藥物，因為該類藥物對呼吸中樞有抑制作用，可加重呼吸肌麻痹。另有文獻報道，B受體阻滯劑，如心得安等也可使肌無力惡化。,www.themegallery.com,Company Logo,出院宣教,www.the

26、megallery.com,Company Logo,出院宣教,臨床表現(xiàn)及用藥常識 幫助患者掌握重癥肌無力臨床表現(xiàn)及用藥常識，增加對疾病的認識及預(yù)防保健。重點學(xué)習(xí)內(nèi)容是加強對重癥肌無力癥狀的觀察、鑒別及用藥常識，如長期服用抗膽堿酯酶藥物，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌肉震顫等不良反應(yīng)；慎用抑制呼吸的藥物，如嗎啡等，絕對禁用肌肉松弛劑、麻醉止痛劑等。慎服人參精，因為人參精口服液中含有少量激素，當(dāng)過量服用時就如大量應(yīng)用激素一樣，可誘發(fā)肌無力。,

27、www.themegallery.com,Company Logo,出院宣教,從醫(yī)行為的教育。 主要針對部分患者在服用藥物中，有時漏服藥物、自行增減藥量、無按時服藥、不遵醫(yī)囑服藥、拒絕服藥等現(xiàn)象，護士應(yīng)注意觀察，及時給予護理干預(yù)。對患者進行講解、教育，強調(diào)合理、定時、有效服藥的重要性，提高患者對藥物的認知程度，增加其對醫(yī)囑的依從性。,www.themegallery.com,Company Logo,出院宣教,生活方式指導(dǎo)

28、通過系統(tǒng)教育改變患者的思想行為，促使其有意識地改變一些不良生活方式，從而提高生活質(zhì)量。在出院前期進一步強化住院教育內(nèi)容：①要求患者自行列出出院后自我監(jiān)控計劃，選擇合理飲食；②明確出院后繼續(xù)用藥的目的，堅持長期服藥，定期復(fù)診。,www.themegallery.com,Company Logo,出院宣教,生活方式指導(dǎo)③注意休息，勞逸結(jié)合：保證充足睡眠，避免勞累、感冒和外傷、避免在高溫環(huán)境久留。（體溫升高可縮短突觸后膜去極化時間和增加

29、膽堿酯酶的活力，而使神經(jīng)肌接頭傳導(dǎo)障礙加重，短暫性的體溫升高對促使危象的發(fā)生起重要作用）可根據(jù)個人興趣及活動能力選擇不同的運動，如散步、慢跑、太極拳等，以增強體質(zhì)。④生育期女性患者在疾病治愈之前，禁忌妊娠、分娩或流產(chǎn)。,www.themegallery.com,Company Logo,出院宣教,強調(diào)飲食調(diào)養(yǎng)的重要性 正確的飲食指導(dǎo)有利于疾病的早日康復(fù)。重癥肌無力的飲食原則是少食寒涼，多食溫補。根據(jù)中醫(yī)“勞者溫之”、“損者益之”的

30、理論，重癥肌無力脾胃虛損者宜多食甘溫補益之品，如糯米紅棗粥、淮山杞子煲牛腱等，常服能起到補益溫中、補虛散寒的功效。常用的補益食物還有豬肉、羊肉、雞肉、菜心、牛奶、蘋果、桂圓等。避免食蘿卜、綠豆、海帶、苦瓜等寒涼食品，少食冷飲及苦味食品。飲食應(yīng)有節(jié)，不能過饑或過飽，要有規(guī)律，同時各種營養(yǎng)要調(diào)配恰當(dāng)，不能偏食。,www.themegallery.com,Company Logo,出院宣教,心理教育 該病屬慢性虛損性疾病，病程長，花費大

31、，病情較重，療效不穩(wěn)定．故患者的精神負擔(dān)重，護士應(yīng)主動與患者建立融洽的護患關(guān)系，及時了解其思想動態(tài)，進行有效的心理疏導(dǎo)，最大限度減少應(yīng)激源，使患者保持情志舒暢，積極配合治療。,www.themegallery.com,Company Logo,出院宣教,就診指導(dǎo) 應(yīng)向患者及家屬詳細介紹出現(xiàn)哪些情況需及時就診，如自覺全身肌肉疲勞，四肢無力明顯，活動后加重，休息后減輕；單眼或雙眼交替的眼瞼下垂，朝輕暮重；不同度的吞咽困難，飲水易嗆咳，