重癥肺炎的護(hù)理查房

1、重癥肺炎的護(hù)理查房,1,查房目的,重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)常見的，又是一種致死率較高的疾病，但卻也是一個可防可治的疾病。給重癥肺炎患者實施更專科的護(hù)理和健康教育。,2,目錄,病史匯報專科護(hù)理健康教育,3,病史匯報,主訴：心悸伴意識障礙4天入院診斷：1.重癥肺炎，2.呼吸衰竭，3.CPR術(shù)后現(xiàn)病史：患者于入院4天前出現(xiàn)心悸伴意識障礙10分鐘，予當(dāng)日收入四川省廣安市鄰水縣人民醫(yī)院。入院后予以緊急行心肺復(fù)蘇術(shù)及氣管插管接呼吸機(jī)

2、輔助通氣，數(shù)分鐘后心率血壓恢復(fù)，約1小時后神志恢復(fù)正常。在該院住院期間肺部感染仍未控制，仍無法脫離呼吸機(jī)，家屬為求進(jìn)一步診治于2017年1月10日由院外轉(zhuǎn)入我科。平車推入病房，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.0mm，對光反應(yīng)靈敏。帶入氣管插管距門齒23cm，接呼吸機(jī)以SIMV模式輔助呼吸；帶入胃管固定好且通暢，置入50cm；帶入尿管固定好且通暢，引流出淡黃色尿液。入科時查體：T：36.2℃ P：92次/分R：21次/分

3、 BP：181/100mmHg。入科后遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)，抗感染，補液等對癥支持治療。,4,既往史：有高血壓病史陽性體征：痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌；胸部CT檢查結(jié)果回示：1.雙肺未見確切感染征象；2.雙側(cè)少量胸腔積液，鄰近肺組織膨脹不全；縱隔淋巴結(jié)鈣化；3.主動脈及冠狀動脈硬化；4.胸椎退行性變。導(dǎo)管評分：導(dǎo)管評分6分，壓瘡評分13分，跌倒墜床評分35分,病史匯報,5,病史匯報,使用舒普深抗感染治療，隨訪炎性指標(biāo)變化。行纖支

4、鏡肺泡灌洗，加用氨溴索祛痰，加強(qiáng)痰液引流。加用血必凈減輕炎癥反應(yīng)，予以還原型谷胱甘肽鈉保護(hù)肝臟治療。輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥。予以瑞先開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，觀察胃腸道耐受情況，監(jiān)測血糖水平。積極糾正電解質(zhì)紊亂。,治療,6,疾病的轉(zhuǎn)歸,1月20日拔出氣管插管,1月14日停用丙泊酚鎮(zhèn)靜,1月11日改為流質(zhì)飲食,1月24日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科,病史匯報,7,?？谱o(hù)理,護(hù)理評估護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理評價,8,護(hù)理評估,一般資料：患

5、者楊祖志，男，69歲，家屬對其極關(guān)心精神狀況：神志清楚。呼吸狀況：氣管插管距門齒23cm，接呼吸機(jī)以SIMV模式輔助呼吸。營養(yǎng)狀況：可能營養(yǎng)缺乏，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。循環(huán)狀況：血壓平穩(wěn)，雙下肢無水腫。運動狀況：無關(guān)節(jié)畸形。皮膚狀況：皮膚完好。免疫狀況：免疫力低下。排泄?fàn)顩r：留置尿管，小便正常，大便可自解。消化狀況：尚可。心理焦慮恐懼，擔(dān)心疾病的預(yù)后。,?？谱o(hù)理,9,專科護(hù)理,護(hù)理問題P1 清理呼吸道低效 與氣管分

6、泌物增多，痰液粘稠有關(guān)P2 氣體交換功能受損 與氣道阻塞、通氣不足有關(guān)P3 體溫過高 與肺部感染有關(guān)P4 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與不能進(jìn)口進(jìn)食，機(jī)體消耗增加有關(guān)P5 語言溝通障礙 與氣管插管病人不能發(fā)聲有關(guān) P6 自理能力缺陷 與患者病情危重，臥床休息等有關(guān)P7 焦慮 與生命受到威脅，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。P8 潛在并發(fā)癥：感染，有窒息的危險,10,?？谱o(hù)理,護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察患者病情變

7、化，觀察生命體征，血氧飽和度及血氣變 化，及有無呼吸困難發(fā)生。2、嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離制度，做好手衛(wèi)生，避免交叉感染。3、保持呼吸機(jī)管道通暢，翻身時避免脫落，呼吸管道一周更換一 次，積水杯處于最低位，及時傾倒冷凝水，床頭要高30~45°， 預(yù)防VAP的發(fā)生。使用呼吸機(jī)時保持氣道濕化，濕化組液每日 更換。霧化吸入每日4次，必要時吸痰，保持呼吸道通暢，鼓勵 咳 痰。觀察痰

8、液的量、顏色和性質(zhì)并記錄。4、保持胃管通暢，定時回抽胃管，觀察患者是否有胃潴留等情況。 保持尿管引流通暢，患者記每小時尿量，若尿量<20ml/h及時 通知醫(yī)生并配合處理。,11,?？谱o(hù)理,護(hù)理措施5、俯臥位通氣治療時的護(hù)理：充分鎮(zhèn)靜：實施前，使用鎮(zhèn)靜劑藥物使患者處于相對鎮(zhèn)靜狀態(tài)（建議Rasmay評分-2~-3分為宜）。防止窒息：操作前先吸痰，操作中避免氣管導(dǎo)管脫出或打折。翻身體位后由于分泌物引流增多

9、，需要加強(qiáng)吸痰次數(shù)。而且對于口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理應(yīng)安排在仰臥位時完成。管道準(zhǔn)備：固定好各導(dǎo)管，將各導(dǎo)管留有足夠長度固定在床單位的導(dǎo)管應(yīng)給予去除，軀干部位的導(dǎo)管應(yīng)盡可能沿縱軸擺放有利于轉(zhuǎn)身操作。眼部護(hù)理：預(yù)防眼鼻部受壓，放置眼膜擦傷和眼眶水腫，注意觀察，給予更換面部位置。,12,?？谱o(hù)理,預(yù)防壓瘡，頭部墊高20-30度，氣管插管處懸空，頭部左右側(cè)位1-2小時更換一次，轉(zhuǎn)身完畢后在面部、雙肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨突隆突處墊上輔料

10、或軟枕避免受壓。腸內(nèi)營養(yǎng)的患者：長時間使用鎮(zhèn)靜藥可以導(dǎo)致胃殘余量增加，需增加監(jiān)測頻率及時調(diào)整速度。翻轉(zhuǎn)前0.5-1h前停止腸內(nèi)營養(yǎng)并抽取胃殘余量。翻身方向：可向左或向右翻身，應(yīng)優(yōu)先以深靜脈導(dǎo)管的位置決定方向如：頸內(nèi)導(dǎo)管位于右側(cè)，俯臥位通氣時應(yīng)向左轉(zhuǎn)。嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：翻身后應(yīng)將血流動力學(xué)監(jiān)測重新調(diào)零，保證監(jiān)測數(shù)值正確，注意監(jiān)測生命體征變化及血流動力學(xué)、血氣分析變化。,13,?？谱o(hù)理,護(hù)理措施6、ICU早期活動的護(hù)理：需在醫(yī)生的

11、指導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。保持管道通暢，預(yù)防管道打折，遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營養(yǎng)或者靜脈輸液等操作。循序漸進(jìn)，以患者感到舒適為宜。保證患者的安全，預(yù)防跌倒，墜床等意外發(fā)生,14,患者如出現(xiàn)下列不穩(wěn)定狀態(tài)，將暫停干預(yù)措施：（１）生命體征波動顯著，收縮壓低于12.0KPa（90 ｍｍＨｇ）或高于24.0KPa（180ｍｍＨｇ）。（２）心率小于５０ 次／ｍｉｎ或大于１３０ 次／ｍｉｎ。（３）呼吸頻率小于６ 次／ｍｉｎ 或大于４

12、０ 次／ｍｉｎ。（４）呼吸機(jī)協(xié)調(diào)功能障礙，ＳｐＯ２降低明顯。（５）患者感到痛苦、易激惹（表現(xiàn)為非語言性暗示或體態(tài)語言）（６）新出現(xiàn)的心律失常。,?？谱o(hù)理,15,專科護(hù)理,護(hù)理措施7、生活護(hù)理：注意口腔衛(wèi)生，使用洗必泰做好口腔護(hù)理4次/日，防止口腔感染，預(yù)防VAP。做好會陰護(hù)理每日三次，做好大小便護(hù)理，防止感染。8、用藥護(hù)理：靜脈補液過程中，觀察輸液是否通暢，穿刺點是否紅腫及滲漏，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，注意藥物反應(yīng)及配伍禁忌。

13、10、做好安全護(hù)理，預(yù)防跌倒墜床。11、心理護(hù)理，與患者加強(qiáng)溝通，鼓勵患者，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)患者放松技術(shù)：聽輕音樂，廣播等分散注意力。,16,護(hù)理評價,1、及時清除痰液，未發(fā)生窒息。2、及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，病人呼吸形態(tài)紊亂得到改善。3、管道固定好且通暢，未發(fā)生管道脫落。4、合理應(yīng)用抗生素，體溫在正常范圍，感染得到一定的控制。5、每日定時做口腔護(hù)理，未發(fā)生口腔感染。6、與患者能有效溝通，減少患者焦慮。

14、保持心情放松，積極配合治療。7、未發(fā)生墜床、誤吸及脫管。,專科護(hù)理,17,健康教育,1、患者入科時，向患者家屬講解ICU的特屬性、主管醫(yī)生、主管 護(hù)士、病區(qū)環(huán)境及探視時間、所需物品。2、進(jìn)入病區(qū)探視需穿戴帽子、口罩、鞋套、不能拍照、不能抽煙。3、及時向家屬介紹疾病情況，當(dāng)天患者的基本病情變化，需要家 屬、配合的事項，鼓勵患者及家屬要樹立信心，不拋棄不放棄。 同時又要充分講解相關(guān)病情的愈后效果。4、護(hù)士做各