大葉性肺炎的護理查房講義

1、,大葉性肺炎病人的護理查房,,,基礎(chǔ)知識,大葉性肺炎（lobarpneumonia）主要是由肺炎鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個肺段或整個大葉。臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實變體征及外周血白細胞計數(shù)增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。該病多發(fā)生于青壯年男性。疾病常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。屬

2、于中醫(yī)“風溫”、“肺癰”等范疇,,,臨床癥狀,1.起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。 2.部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。 3.重癥者可有神經(jīng)精神癥狀，如煩躁不安、譫妄等。亦可發(fā)生周圍回圈衰竭，并發(fā)感染性休克，稱休克型(或中毒性)肺炎。,,,臨床癥狀,4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動。部分患者口唇和鼻周有固有皰疹5.早期肺部體征不明顯或僅有呼吸音減低和胸膜摩擦音。實變期可有典型體征，如患側(cè)呼

3、吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減低，有濕羅音或病理性支氣管呼吸音。,,,,病因病理,,多種細菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自凈功能及機體的抵抗力正常時，不引發(fā)肺炎。當機體受寒、過度疲勞、醉

4、酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細菌侵入肺泡通過變態(tài)反應(yīng)使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經(jīng)葉支氣管播散所致。,,,,大葉性肺炎分期,,大葉性肺炎其病變主要為肺泡內(nèi)的纖維素性滲出性炎癥。一般只累及單側(cè)肺，以下葉多見，也可先后或同時發(fā)生于兩個以上肺葉。典型的自然發(fā)展過程大致可分

5、為四個期：1．充血水腫期　　主要見于發(fā)病后1～2天。肉眼觀，肺葉腫脹、充血，呈暗紅色，擠壓切面可見淡紅色漿液溢出。鏡下，肺泡壁毛細血管擴張充血，肺泡腔內(nèi)可見漿液性滲出物，其中見少量紅細胞、嗜中性粒細胞、肺泡巨噬細胞。滲出物中可檢出肺炎鏈球菌，此期細菌可在富含蛋白質(zhì)的滲出物中迅速繁殖，病人因毒血癥而寒戰(zhàn)、高熱及外周血白細胞計數(shù)升高。胸部X線檢查顯示片狀分布的模糊陰影。,,,,大葉性肺炎分期,2．紅色肝變期　　一般為發(fā)病后的3～4天進

6、入此期。肉眼觀，受累肺葉進一步腫大，質(zhì)地變實，切面灰紅色，較粗糙。胸膜表面可有纖維素性滲出物。鏡下，肺泡壁毛細血管仍擴張充血，肺泡腔內(nèi)充滿含大量紅細胞、一定量纖維素、少量嗜中性粒細胞和巨噬細胞的滲出物，纖維素可穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素網(wǎng)相連，有利于肺泡巨噬細胞吞噬細菌，防止細菌進一步擴散。此期滲出物中仍能檢測出多量的肺炎鏈球菌。X線檢查可見大片致密陰影。若病變范圍較廣，患者動脈中氧分壓因肺泡換氣和肺通氣功能障礙而降低，可出現(xiàn)發(fā)紺

7、等缺氧癥狀。肺泡腔內(nèi)的紅細胞被巨噬細胞吞噬、崩解后，形成含鐵血黃素隨痰液咳出，致使痰液呈鐵銹色。病變波及胸膜時，則引起纖維素性胸膜炎，發(fā)生胸痛，并可隨呼吸和咳嗽而加重。,,,,大葉性肺炎分期,3．灰色肝變期見于發(fā)病后的第5～6天。肉眼觀，肺葉腫脹，質(zhì)實如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛細血管受壓而充血消退，肺泡腔內(nèi)的紅細胞大部分溶解消失，而纖維素滲出顯著增多，故實變區(qū)呈灰白色。鏡下，肺泡腔滲出物以纖維素為主，纖維素網(wǎng)中見大量嗜中性粒

8、細胞，紅細胞較少。肺泡壁毛細血管受壓而呈貧血狀態(tài)。滲出物中肺炎鏈球菌多已被消滅，故不易檢出。,,,大葉性肺炎分期,4．溶解消散期　　發(fā)病后1周左右，隨著機體免疫功能的逐漸增強，病原菌被巨噬細胞吞噬、溶解，嗜中性粒細胞變性、壞死，并釋放出大量蛋白溶解酶， 使?jié)B出的纖維素逐漸溶解，肺泡腔內(nèi)巨噬細胞增多。溶解物部分經(jīng)氣道咳出，或 經(jīng)淋巴管吸收，部分被巨噬細胞吞噬。肉眼觀，實變的肺組織質(zhì)地變軟，病灶消失，漸近黃*色，擠壓切面可見少量膿樣混濁的

9、液體溢出。病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于炎癥未破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)，無組織壞死，故最終肺組織可完全恢復(fù)正常的結(jié)構(gòu)和功能。,,,輔助檢查,,【實驗室檢查】 　　血白細胞計數(shù)（10～20）×109∕Ｌ，中性粒細胞多在８０％以上，并有核左移，細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍高。痰直接涂片作格蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的格蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步

10、做出病原診斷。痰培養(yǎng)24～48小時可以確定病原體。聚合酶鏈反應(yīng)及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。,,,,輔助檢查,【X線檢查】 　　早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯嵶冴幱爸锌梢娭夤艹錃庹?，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容

11、易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎。,,,,,,,輔助檢查,【X線檢查】 　　早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃趯嵶冴幱爸锌梢娭夤艹錃庹?，肋膈角可有少量胸腔積液，在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎。,,,,,,檢查化驗,1、

12、血白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞達0.80以上，核左移，有中毒顆粒。 2、痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。 3、痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。 4、血清學檢查陽性（協(xié)同凝集試驗、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原）。 5、胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 6、血氣分析檢查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。 。,,,,,診斷依據(jù),1.該病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。 2.起病前多有誘

13、因存在，約半數(shù)病例先有上呼吸道病毒感染等前驅(qū)表現(xiàn)。 3.突然起病寒戰(zhàn)、高熱。 4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克。 5.肺實變體征。重癥患者血壓常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。 6.血白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞達0.80以上，核左移，有中毒顆粒。 7.痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。 8.痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。 9.血清學檢查陽性(協(xié)同凝集試驗、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗

14、原)。 10.胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 11.血氣分析檢查有PaO2及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升。,,,,,肺肉質(zhì)變(carnification) 滲出物不能完全吸收清除由肉芽組織機化肺膿腫膿胸，多見于合并金黃色葡萄球菌感染 敗血癥或膿毒敗血癥、中毒性休克。 1.中毒性休克 是大葉性肺炎最嚴重的并發(fā)癥，多見于老年體弱者，細菌毒素入血使外周微循環(huán)血管擴張、血壓下降，引起

15、中毒性休克如不及時搶救可造成死亡。 2.敗血癥 當機體抵抗力極度低下或致病菌毒力過強時，大量細菌進入血液引起敗血癥，有時還并發(fā)化膿性腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及急性細菌性心內(nèi)膜炎。 3.肺肉質(zhì)變 如果滲入肺泡腔的中性粒細胞過少，或者纖維素過多，滲出的纖維素不能完全被溶解吸收，則由肉芽組織取代而發(fā)生機化，使病變部分肺組織變成褐色肉樣纖維組織稱肺肉質(zhì)變。X線檢查在病變肺葉遺留永久性不規(guī)則點片狀陰影。 4.肺膿腫和膿胸 受累肺組織壞死液

16、化形成肺膿腫，當胸膜病變嚴重時可發(fā)展成纖維素性化膿性胸膜炎，甚至膿胸。,并發(fā)癥,,1.加強護理和支持療法。2.抗菌藥物治療。 3.休克型肺炎的治療。 加強護理，嚴密監(jiān)測。補充血容量糾正休克。 糾正酸堿失衡。 應(yīng)用血管活性藥物。 應(yīng)用足量抗生素。 對于嚴重全身癥狀者可酌情使用糖皮質(zhì)激素控制癥狀，一般不使用糖皮質(zhì)激素。防治心、腎功能不全及呼吸衰竭。,治療原則,,,,,姓名 柏曉雨性別 女年齡 7歲3月主訴 因

17、“發(fā)熱3天后咳嗽3天”于2014-03-23 11:21入院診斷 大葉性肺炎入院查體 T 35.7°C P80次/分 R24次/分Bp90/70mmHg患兒于6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，為間斷性，最高可達40.2°C，于我院門診輸液治療5天（具體用藥不詳）患兒熱退，近3日患兒出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性，自覺喉中有痰不易咳出，無憋氣，無喘息、呼吸困難，無胸痛、胸悶，今患兒為求進一步診治，遂來我院就診，門診以"

18、;支氣管炎"收住院。,病情介紹,2014-3-24 8:30 付彩霞主治醫(yī)師查房記錄 患兒昨晚反復(fù)發(fā)熱3次，給予退熱處理后，患兒體溫降至正常，仍有咳嗽，無喘息，無嘔吐，飲食、睡眠、精神欠佳，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)欠佳，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗

19、，可聞及濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。5.輔檢：門診資料：2014-03-23我院血常規(guī)示：WBC12.80×10^9/L，提示細菌感染；胸片示：右下肺感染。入院查：CRP：8.88mg/l，提示陰性；隨機血糖：3.2mmol/l，提示正常。血沉11mm/h，提示正常；肝功能正常。二．診斷分析：大葉性肺炎：7歲3月大患兒，發(fā)熱3天后咳嗽3天，查體：雙

20、肺呼吸音粗，未聞及啰音，胸片示：右下肺感染，故首先考慮該診斷。,病情介紹,病情介紹,2014-3-25 8:00 趙昌武科主任查房記錄 患兒昨日反復(fù)發(fā)熱2次，給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常，咳嗽較前減輕，伴右側(cè)胸痛，無喘息、流涕，精神、體力及飲食稍好轉(zhuǎn)，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，

21、頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。趙昌武科主任查房看過病人后總結(jié)病史如下：患兒診斷為大葉性肺炎明確，現(xiàn)行抗感染、對癥支持治療后，患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱，考慮感染未控制，患兒胸痛，考慮炎癥累及胸膜引起胸膜炎，今日繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。,病情介紹,2014-3-26 8:00

22、 患兒昨日仍發(fā)熱2次，高熱，給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常，偶有咳嗽，咳出少量黃色粘痰，右側(cè)胸痛較前減輕，無喘息、流涕，精神、體力及飲食仍欠佳，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征?；純喝杂邪l(fā)熱，考慮并發(fā)胸膜炎或膿胸，今日加用中

23、藥兩劑清熱解毒治療，余繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。,病情介紹,2014-3-27 8：00 患兒偶有咳嗽，昨晚發(fā)熱1次，為中度發(fā)熱，仍有右側(cè)胸痛，無鼻塞、流涕及其他特殊不適，精神、體力稍好轉(zhuǎn)，飲食欠佳，大、小便正常。2014-3-27 16:30 患兒偶有咳嗽，伴右側(cè)胸痛，暫無發(fā)熱，無流涕、鼻塞及其他特殊不適，精神、體力可，飲食欠佳，大、小便正常。今日復(fù)查胸片：右下肺野第2前肋下見大片狀影

24、，較前片明顯密度增高影。復(fù)查血分析：白細胞計數(shù) 12.50×10^9/L細菌感染未控制，現(xiàn)患兒胸片炎癥無明顯好轉(zhuǎn)，建議家屬到上級醫(yī)院進一步診治。,1.完善相關(guān)檢查：血、尿常規(guī)等；2.抗感染：頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀；抗病毒：利巴韋林； 3.止咳化痰治療：氨溴素，霧化吸入 4.支持對癥治療：維生素C。,治療經(jīng)過,護理措施,,,,,保持呼吸道通暢 應(yīng)采取有效的協(xié)助病人排痰措施，如更換體位，叩

25、背、吸引、超聲霧化吸入、應(yīng)用袪痰劑等。病人還可以做一些腹式呼吸鍛煉，能夠促進肺底部分泌物排出，方法為先做兩次深呼吸，然后在呼吸時輕輕壓腹，吸氣時松開。監(jiān)測病人生命體征，每2-4h測量1次，特別注意觀察呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無呼吸困難。,護理措施,,給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。遵醫(yī)囑持續(xù)鼻導管吸氧，保證氧療效果。 根據(jù)病情預(yù)測是否需要氣管插管和呼吸機，并做好準備。 遵醫(yī)囑給抗生素，并觀察藥物療效。,

26、,護理措施,高熱時，首選給予物理降溫，可用熱水袋加入冷水冷敷前額，或用40℃溫水將酒精稀釋為40%-50%的濃度來擦拭腋下、腹股溝、腘窩等大血管走行處。效果不佳時，可改用藥物降溫，用藥劑量不宜太大，以免因出汗過多體溫驟降引起虛脫。高熱時由于神經(jīng)興奮性增強，病人可出現(xiàn)煩燥不安、說胡話和驚厥，應(yīng)注意看護。 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白食物，注意口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。 遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出

27、汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。,,,護理措施,密切觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 囑病人絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護理。觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆。 遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。監(jiān)測動脈血氣分析、血電解質(zhì)變化等。準確記錄24h出入水量，必要時加測每小時尿量和尿比重。 準備好搶救藥物及設(shè)備。,,痰液觀察,(1)黃或淡黃色：肺部化膿性感染(膿性痰)。(2)黃綠色：黃疸、大葉性肺炎消散期

28、、肺部綠膿桿菌(銅綠假單胞菌)感染、肺癌、支氣管擴張、肺膿瘍、進行性肺結(jié)核、支氣管炎、干酪性肺炎。(3)鐵銹色：大葉性肺炎、肺炎球菌性肺炎、肺梗塞。(4)棕黑色：阿米巴肝膿瘍穿過橫膈與肺相通、肺吸蟲病。(5)棕色：心臟病引起肺慢性被動性淤血。(6)灰色或黑色：肺塵埃沉著癥(炭末、煤末、鐵末、石粉、石棉粉等)。(7)爛桃樣：肺組織壞死、肺吸蟲?。ㄐl(wèi)氏并殖吸蟲病）。(8)痰中帶血絲、血塊或血痰混合，是鮮紅色或淡紅色：肺結(jié)核、支氣

29、管擴張、肺癌、肺吸蟲病、肺鼠疫、肺炎、肺梗塞、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、呼吸道外傷和潰瘍、急性肺水腫(粉紅色泡沫狀)、出血性疾病等。(9)少量白色黏液樣痰：急性支氣管炎(10）粉紅色泡沫痰 急性肺水腫 (11)支氣管擴張、肺膿腫：大量惡臭膿性痰，放置后分三層——上層為泡沫，中層為膿液，下層為壞死組織,,,,健康教育,1.感染能導致肺炎復(fù)發(fā)，加重病情，所以要特別注意防止感染，保持環(huán)境的干凈，注意做好保暖工作。2.飲食方充營養(yǎng)，

30、高熱量.高蛋白質(zhì).高維生素飲食，多飲水，保持大便通暢，注意口腔清潔。3.注意氣溫變化，防止感冒。流行性感冒季節(jié)不到公共場所，以免感染。一旦被感染，應(yīng)及時治療。4.經(jīng)常開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免吸入油煙等刺激性氣體。5.適當進行體育鍛煉，并盡量選擇不太激烈的運動項目，增強對寒冷和疾病的抵抗力，如散步，做呼吸操，吹氣球等。6.生活要有規(guī)律，保持精神愉快，情緒安定，避免過度緊張及疲勞。7.多飲水，稀釋呼吸道黏液及分泌物。8.

31、保持口腔清潔，在排痰或進食后充分漱口。9.有感染癥狀應(yīng)遵醫(yī)囑使用細菌敏感性抗生素，以控制感染,,今天的護理查房到此結(jié)束,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給