兒科支氣管肺炎護理查房

1、病例,10床，強宇毅，男，5個月入院時間：2012.10.17診斷：支氣管肺炎（喘息型）,主訴,反復(fù)咳嗽3天，加重伴氣促1天,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,1.咳嗽的性質(zhì) 2.咳嗽的時間與規(guī)律 3.咳嗽的音色 4.痰液的性質(zhì)和痰量 5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,1、咳嗽的性質(zhì)：（1）干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽

2、：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,2.咳嗽的時間與規(guī)律： （1）突起性咳嗽： （2）慢性咳嗽： （3）發(fā)作性咳嗽： （4）夜間咳嗽：,咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義,3.咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的特點 （1）咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉 返神經(jīng)。（2）雞鳴樣咳嗽：見于百日咳、會厭、喉部

3、 病變或氣管受壓等 （3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈 瘤、支氣管癌直接壓迫支氣管所致（4）咳嗽聲音微弱：嚴重肺氣腫、極度衰竭或 聲帶麻痹等,咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義,4.痰液的性質(zhì)和痰量： 粘液性、漿液性、膿性、血性 粘液性: 急慢性支氣管炎、哮喘、肺炎 漿液性： 肺水腫 膿性： 化膿性細菌性下呼吸道感染 血性： 上述各種痰液均可帶血,咳痰的臨床表

4、現(xiàn)及其意義,支氣管擴張 痰量增多 肺膿腫 支氣管胸膜瘺 上層為泡沫 靜置后分三層： 中層為漿液或漿液膿性 下層為壞死組織 痰量與體位有關(guān)，痰量可達每日數(shù)百毫升,,,咳痰的臨床表現(xiàn)及其意義,惡臭痰　　　　　 →厭氧菌感染鐵銹色痰　　　　 →肺炎球菌感染黃綠色或翠綠色痰 →銅綠假單胞菌感染粉紅色乳狀痰　　 →金葡菌感染棕紅色

5、膠凍樣痰　 →克雷伯桿菌感染粉紅色泡沫痰　　 →肺水腫白粘稠拉絲痰　　 →真菌感染大量稀薄漿液性痰帶粉皮樣物 →包蟲病每日幾百甚至上千毫升漿液泡沫痰 →肺泡癌,咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及意義,5.咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛　?。ㄑ装Y、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（肺結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血　　（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸

6、、胸腔積 　　　　　　　　液、喉水腫、喉腫瘤等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支氣管哮喘、氣道異物、心 　　　　　　　源性哮喘、支氣管腫瘤等） （7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿 　　　　　　　　　　　　腫、腫瘤等,呼吸困難概念,主觀上患者有感到 “空氣不足” 客觀上患者表現(xiàn)為：呼吸費力 節(jié)律 有呼吸 頻率 異常 深度

7、 嚴重時有：張口呼吸、鼻翼煽動、紫紺、端坐呼 吸、呼吸輔助肌參與運動,,,,,呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義,1 肺源性呼吸困難 ①吸氣性呼吸困難： 特點：吸氣顯著費力，吸氣期延長。 見于：喉、氣管、大支氣管有狹窄或梗阻。 吸氣性呼吸困難明顯時出現(xiàn)“三凹征”，吸氣性哮鳴音 三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 主要是呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致,,胸骨上窩,鎖骨上窩,肋間隙,,,,三 凹 征,

8、呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義,②呼氣性呼吸困難: 特點：呼氣顯著費力，延長而緩慢，常伴 有呼氣期哮鳴音 提示：肺組織彈性減弱、小支氣管痙攣或炎 癥 見于：支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、慢阻 肺等,呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義,③混合性呼吸困難： 特點：吸氣和呼氣均費力，呼吸淺快。 主要由于肺或胸膜病變使肺呼吸 面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙引起。

9、 見于：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面 積肺梗塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、 大量胸腔積液、氣胸等,急性左心衰竭特點（肺循環(huán)瘀血）,1 有引起左心衰的基礎(chǔ)疾病2 混合性呼吸困難3 心率快4 兩肺底或滿肺濕羅音、哮鳴音5 強心、利尿、擴血管有效,急性左心衰竭的表現(xiàn),急性左心衰(心源性哮喘) 常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難 突發(fā)性，帶哮鳴音的高度呼吸困難， 雙肺滿

10、布哮鳴音/濕性羅音；咳粉紅色 血性泡沫痰。端坐呼吸(orthopnea)、 恐懼、面色蒼白、紫紺、大汗淋漓、 心率快、奔馬律等。,呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義,右心衰竭見于：（體循環(huán)瘀血） 慢性肺源性心臟病 先心、左心衰發(fā)展而來 心包積液、心包填塞,右心衰竭表現(xiàn),視診：頸靜脈怒張、紫紺、浮腫;觸診：肝腫大、壓痛、肝頸反流征陽性、 下肢浮腫;叩診：

11、可有胸水、腹水征；聽診：三尖瓣區(qū)收縮期雜音及右心室舒張 期奔馬律。,呼吸困難臨床表現(xiàn)及意義,2、心源性呼吸困難的特點： ① 勞累時發(fā)生或加重，休息時緩解或 減輕；仰臥時加重，坐位時減輕 ② 陣發(fā)性，多在夜間睡眠時發(fā)作,呼吸困難時伴隨癥狀,臨床意義: 呼吸困難伴發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染性疾病 呼吸困難伴胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、心包

12、 炎、縱隔腫瘤、肺癌等 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音： 支氣管哮喘、心源性哮喘。 突發(fā)性重度呼吸困難見于急 性喉水腫、氣管異物、大面 積肺梗塞、自發(fā)性氣胸等,呼吸困難時伴隨癥狀,呼吸困難伴咳嗽、咳痰：

13、 慢性支氣管炎、慢阻肺并肺部感染、 支氣管擴張癥、肺膿腫；伴大量泡沫 痰見于有機磷中毒、肺泡癌；伴粉紅 色泡沫痰見于急性左心衰竭 呼吸困難伴意識障礙： 腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中 毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、 休克型肺炎,,現(xiàn)病史:患兒緣于3天前無明顯誘因出現(xiàn)

14、咳嗽、呈陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，無呼吸困難，無發(fā)熱，無哭鬧不安，無腹瀉等。曾于我院門診就診，于抗感染、祛痰止咳，解痙平喘治療，癥狀無緩解。昨日夜間出現(xiàn)咳嗽加重伴氣促、氣喘。即予以硫酸鎂及甲強龍解痙平喘治療，癥狀有所緩解，今晨再次出現(xiàn)咳嗽氣喘加劇，門診擬“支氣管肺炎”收住院。 病程中患兒精神欠佳，睡眠欠佳，大、小便正常。,,既往史:平素體健，否認“手術(shù)、外傷、輸血史”，否認“肝炎、肺結(jié)核”等傳染性疾病。無藥物及食物過敏史。,,個人史

15、：患兒系孕1產(chǎn)1，足月順產(chǎn)，出生體重2.7KG，出生時無搶救、窒息史，發(fā)育與適齡兒童相仿，人工喂養(yǎng)至今，生活居住本地，生活條件一般。,家庭史：否認“高血壓、糖尿病、血友病”等家族遺傳性疾病，父母非近親結(jié)婚，父母親均健康。,,入院體檢：T37.0℃；P：120次/分；R 40次/分；體重7.5KG，神志清楚，精神反應(yīng)欠佳，口唇紅，全身皮膚無黃染及皮疹， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，呼吸稍促， 未見吸氣性三凹癥， 咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及

16、干濕啰音及哮鳴音。心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢活動可，肌張力正常。,輔助檢查:WBC:7.4X109／L, RBC:5.11X1012／L, HGB:128G/L, L:59.3%, N23.5%N:1.74X109/L PLT:457X109/LCRP:0.67MG/L.,,遵醫(yī)囑給予吸氧 遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳、化痰對癥治療嚴密觀察病情，尤其是呼吸頻率及口周皮膚顏色的改變,小兒生

17、命體征正常范圍,各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分） 年齡          呼吸              脈搏        

18、     呼吸：脈搏新生兒      40～45              120～140          1: 3＜1歲

19、      30～40              110～140          1：3～1: 41～3歲     25～

20、30              100～120          1: 3～1: 44～7歲     20～25     &

21、#160;        80～100           1：48～14歲   18～20            

22、  70～90            1: 4  血壓：年齡越小，血壓越低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算;收縮壓（mmHg）=80+(年齡×2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3。,超聲霧化的特點及目的,超聲霧化吸入法是應(yīng)用超聲波聲能，使藥液變成細微的氣霧，再由呼吸道吸入，達到治療效果

23、的給藥方法。特點：霧量大小可以調(diào)節(jié)；霧滴小而均勻，藥液隨著深而慢的吸氣可到達終末細支氣管及肺泡。,超聲霧化的特點及目的,目的：1.濕化呼吸道，稀釋痰液，幫助祛痰，改善通氣功能。常用于氣管切開術(shù)后、痰液黏稠等。2.預(yù)防和控制呼吸道感染，以消除炎癥。減輕呼吸道黏膜水腫，保持呼吸道通暢。常用于胸部手術(shù)前后、呼吸道感染等。3.解除支氣管痙攣，使氣道通暢，改善通氣狀況。常用于支氣管哮喘等病人。4.治療肺癌，可間歇吸入抗癌藥物以達到治療效果。

24、,有效排痰的方法,準備：氣道濕化? 痰液粘稠不易咳出者，可先用霧化吸入、 應(yīng)用祛痰藥（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀釋 痰液，或應(yīng)用支氣管舒張劑 ? 有條件溫化氧氣 ? 注意霧化規(guī)范操作：體位、病人配合，必要時先吸痰再霧化 ? 多飲水? 忌甜食,有效排痰的方法,叩背排痰： ? 時機：餐前30分鐘和餐后2小時 ? 體位：側(cè)臥或坐位，扣擊部位墊薄毛巾? 方法：手似杯狀，掌指關(guān)節(jié)屈曲120度，指腹與 大小魚肌著落，利用腕關(guān)節(jié)的力量，有節(jié)律叩

25、 擊，與呼吸過程無關(guān)? 頻率：每個部位1-3分鐘，每分鐘120-130次? 原則：從下至上，從外向內(nèi)，背部第十肋間隙.,吸氧的注意事項,當患兒出現(xiàn)呼吸困難時應(yīng)給予吸氧，一般嬰幼兒低流量、低濃度、持續(xù)給氧（一般1～2L/min）吸氧濃度的計算方法：21+4X氧流量,【注意事項】,1．做好“四防”,使用氧氣前，應(yīng)先調(diào)節(jié)好氧流量再插鼻導(dǎo)管吸氧。停用氧氣前，應(yīng)先拔出鼻導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變氧流量時，應(yīng)先分離鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量

26、后再連接。,3．氧氣筒內(nèi)氧氣不可用盡,,即防震、防火、防熱、防油。,2．遵守操作規(guī)程,當壓力表指針降至0.50Mpa（5 kg/ cm2）時，即不可再用。,氧氣吸入療法－安全吸氧,,病人剛開始的時候出現(xiàn)咳嗽氣喘加劇，醫(yī)囑給予了硫酸鎂及甲強龍解痙平喘．使用硫酸鎂時一般滴注不宜過快.硫酸鎂有明顯的平喘效果，解除平滑肌痙攣，緩解氣道狹窄，改善通換氣功能，擴張肺血管，使血管阻力降低。 可使呼吸平穩(wěn)，心率減慢，缺氧改善。硫酸鎂擴張血管和中樞抑

27、制作用較強，應(yīng)嚴格控制劑量、濃度和滴速。一旦出現(xiàn)血壓下降，呼吸抑制，即應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣拮抗。,兒科很多醫(yī)師開醫(yī)囑時抗生素都是2次／日，有些藥物的半衰期是4－6小時，通常在沒有達到這個半衰期的情況下繼續(xù)給予第二次注射，這是不合理的，在情況允許下，我們一定要按醫(yī)囑執(zhí)行．使患兒能夠得到有效的治療．,兒科臨床藥物的計算法,在兒科臨床用藥中，嬰幼兒用藥量大大小于成年人，加上現(xiàn)在家長要求高，小兒病情變化快，每位家長都希望自己孩子在短時間內(nèi)得到治

28、療，所以既準確又快速配制藥液已成為對護理人員的一種考驗，我們護士在為嬰幼兒配藥時，必須做到計算準確，精確地抽吸藥液。,,在抽取藥物之前，要知道劑量換算關(guān)系： 1g=1000mg 1mg=1000ug下面介紹臨床常用的藥物配置法：,,運用藥物常量法計算方法：用該支藥液的容量÷該支藥液所含總劑量，即得出單位容

29、量中所含的劑量，每單位容量中所含的劑量視為該注射劑的“常量”。,,如 安定：容量÷劑量＝常量 2ml÷10mg＝0.2抽取安定6mg：6×0.2 ＝1.2ml 氨茶堿： 2ml÷250mg ＝0.008抽取氨茶堿80mg: 80×0.008 ＝0.64ml,先舒、頭孢噻肟鈉：4ml÷1g

30、 ＝4 抽取0.8g: 0.8×4=3.2ml頭孢呋辛鈉：6÷0.75=8 抽取0.5: 0.5×8=4ml西地蘭：2÷0.4mg=5 抽取0.1mg: 0.1×5=0.5ml,護理診斷及措施,1、清理呼吸道無效 與患兒不能有效咳嗽、呼吸道分泌物過多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)目標：保持患兒呼吸道通暢

31、,護理診斷及措施,措施：1）患兒臥床休息時，應(yīng)盡量采取半臥位或高枕臥位，抱起時抬高頭部，以利于肺部的擴張和分泌物的排出。2）指導(dǎo)其家長手背隆起、手掌中空、手指彎曲、拇指緊靠食指，有節(jié)奏的自下而上、由外向內(nèi)輕輕叩打3）遵醫(yī)囑使用超聲霧化吸入，使痰液稀釋以 利于痰液咳出。4）做好隨時吸痰準備。,護理診斷及措施,2、氣體交換受損 與肺部炎癥造成的肺通氣、換氣障礙有關(guān)目標:使患兒氣體交換正常，氣促減輕或消失措施：1）保持

32、室內(nèi)環(huán)境舒適，室溫控制在18~22℃，濕度55%~60%，定時通風(fēng)換氣，避免吹對流風(fēng).2) 囑其家長臥床休息，經(jīng)常變換體位，減輕肺部淤 血。3）告知家屬應(yīng)給予患兒少量多餐飲食，以免造成腹脹，妨礙呼吸，喂養(yǎng)時需將頭部抬高或抱起防止嗆咳而窒息,,3、體溫過高 與肺部感染及機體免疫反應(yīng)有關(guān)目標：使患兒體溫降低或恢復(fù)至正常水平措施:1）保證室內(nèi)良好的溫濕度，為患兒提供良好的休息環(huán)境，保證其充足的睡眠。

33、 2）囑其家屬應(yīng)減少患兒的外出活動，或外出時應(yīng)注意保暖防風(fēng)。3）注意觀察體溫變化，指導(dǎo)家屬給其多喂水，溫水 擦浴，降低體溫4）患兒出汗后應(yīng)及時更換衣被，并適度保暖。5) 密切觀察患兒有無虛脫，及時給予相關(guān)護理,,4、舒適的改變 與患兒體溫過高、氣促、環(huán)境陌生有關(guān)目標：減輕或消除引起患兒不舒適的因素措施：1)保持室內(nèi)環(huán)境的舒適，空氣清潔、良好的溫濕度。2）患兒衣被薄厚適度，及時更換潮濕衣被。3)保持口腔清潔，患

34、兒可在飯后為少量溫開水以清洗口腔。4)各種檢查、治療和護理操作應(yīng)集中進行，盡量使患兒安靜休息，并有愛傷觀念。評價：患兒的舒適度增加,,5、便秘 與患兒進食少、腸蠕動減少有關(guān)目標：保持患兒大便正常措施：1) 指導(dǎo)家長對患兒進行按需喂養(yǎng)。2）患兒睡覺時，應(yīng)經(jīng)常變換體位，以增強腸蠕動。3）遵醫(yī)囑給予開塞露一支對癥治療評價：患兒大便已解,,6、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、呼吸衰竭 措施：　1）密切觀察病情當患兒出現(xiàn)心

35、律突然加快，大于180/min,、呼吸突然增快，大于60/min,、心音低鈍、奔馬律、突然極度的煩躁不安，面色發(fā)灰或蒼白，明顯發(fā)紺、肝臟迅速增大、尿少或無尿，顏面眼瞼或下肢浮腫等心衰表現(xiàn)時，應(yīng)及時告知醫(yī)生，并給與吸氧，減慢輸液速度，準備強心劑、利尿劑和鎮(zhèn)靜劑，做好搶救準備。,,2）患兒呼吸困難，咳嗽加重，咳粉紅色泡沫痰為肺水腫的表現(xiàn)。應(yīng)給與20%~30%乙醇濕化吸氧，每次吸入時間不宜超過20min.,健康教育,向家長介紹與疾病有關(guān)的知識