支氣管哮喘的護理查房

1、內(nèi)容,支氣管哮喘的疾病相關(guān)知識病例護理查房?？浦R介紹健康宣教,一、支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘（簡稱哮喘），是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病。 1、氣道阻塞不同程度的可逆性是本病的特點。 2、臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，可自行或經(jīng)治療后緩解。為減少或避免哮喘發(fā)作，緩解期仍須進行病因治療，預防復發(fā)。,二、病因,1、遺傳因素：家庭聚集現(xiàn)象2、環(huán)境因素:(1)過

2、敏物：如花粉、塵螨、動物皮毛、真菌、工業(yè)粉塵、氣體等；(2)藥物：如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影劑、普萘洛爾（心得安）；(3)食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；(4)感染：如細菌、病毒、寄生蟲、原蟲等；(5)其他：如精神、氣候變化、運動、妊娠等因素。,三、發(fā)病機制,1、本質(zhì)：氣道炎癥2、重要特征：氣道高反應性3、分類： 速發(fā)性哮喘反應（IAR） 遲發(fā)性哮喘反應（L

3、AR） 雙相型哮喘反應（DAR）,吸入變應原立即發(fā)生，15~30min達高峰，2h逐漸恢復正常。,吸入變應原6h后發(fā)作，持續(xù)時間長，癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)。,指因氣道炎癥而使氣道處于過度反應狀態(tài)，表現(xiàn)出咳嗽、胸悶和喘息等癥狀。,哮喘發(fā)病機制示意圖,環(huán)境因素,遺傳易感個體,炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用,,氣道炎癥,氣道高反應性,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,

4、,,,,,,,,哮喘發(fā)作時氣道的改變,四、分類,（一）外源性哮喘 多數(shù)有明顯過敏原接觸史，起病快，發(fā)作前有先兆癥狀，如干咳、打噴嚏、流涕。繼之突然胸悶，呼氣性呼吸困難，病人被迫采取坐位。嚴重時張口聳肩、煩躁不安。持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，一般可自行或用平喘藥物緩解。（二）內(nèi)源性哮喘 無明顯過敏原，常繼發(fā)于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空氣、刺激性氣體及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)喘息。發(fā)作

5、期較長，待炎癥控制后，哮喘方可緩解。,（三）混合性哮喘 一年四季經(jīng)常發(fā)作，無明顯緩解季節(jié)，在哮喘長期反復發(fā)作過程中，各種因素相互作用、相互影響，故臨床表現(xiàn)不典型或混合存在。（四）重癥哮喘 嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療無效者稱重癥哮喘。常因呼吸道感染未控制、持續(xù)接觸大量的過敏原、脫水使痰液粘稠形成痰栓阻塞細支氣管、治療不當或突然停用糖皮質(zhì)激素所致。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難，端坐呼吸、

6、發(fā)紺明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不安或意識障礙，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。哮喘嚴重發(fā)作時可有頸靜脈怒張、發(fā)紺、胸部呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，聽診有廣泛的哮鳴音，呼氣時間延長。,五、臨床表現(xiàn),（一）癥狀先兆表現(xiàn)：干咳或咯大量白色泡沫痰、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重,五、臨床表現(xiàn),（二）體征 發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛

7、的哮鳴音，呼氣音延長 可有發(fā)紺、心律增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹反常運動等體征 嚴重時寂靜胸 非發(fā)作期可無陽性體征,不出現(xiàn)哮鳴音的現(xiàn)象。,五、臨床表現(xiàn),（三）分期及病情評價 急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生， 以呼氣流量降低為其特征。慢性持續(xù)期 在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。緩解期 癥狀、體征消失，肺功能恢復，4周以上。,六、并發(fā)癥,急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張 長期

8、反復發(fā)作和繼發(fā)感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病,七、實驗室及其他檢查,（一）痰液檢查 涂片可見嗜酸性粒細胞增多（二）呼吸功能檢查 （三）血氣分析（四）胸部X線檢查（五）特異性變應原的檢測 測定變應原指標結(jié)合病史有助于對病因診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸,呼吸功能檢查,通氣功能檢測 　FEV1/FVC％下降 （低于70％或低于正常預計值的80％）

9、 支氣管激發(fā)試驗　只適用于FEV1在正常預計值的70％以上的病人。FEV1下降>20％為陽性 支氣管舒張試驗　測定氣道氣流的可逆性 FEV1較用藥前增加>15％,且絕對值增加>200ml 為陽性 PEF及其變異率測定　反映氣道通氣功能 PEF變異率≥20％,血氣分析,嚴重發(fā)作時可有降低 過度充氣可使Pa下降，pH上升，出現(xiàn)呼吸性堿中毒 氣道阻塞嚴重，可使

10、CO2潴留，出現(xiàn)呼吸性酸中毒 如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒,胸部X線檢查,哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)。并發(fā)感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影。,八、治療要點,治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預防復發(fā)。⒈消除病因 迅速脫離過敏原，避免接觸刺激因子⒉控制急性發(fā)作 ⒊預防復發(fā),控制急性發(fā)作,⑴支氣管舒張劑 β2受體激動劑：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美

11、特羅氣霧劑吸入⑵抗膽堿能藥物 包括東莨菪堿、阿托品、山莨菪堿、異丙托溴胺等。尤其適用于夜間哮喘及痰多哮喘⑶抗炎藥物 常用糖皮質(zhì)激素如甲潑尼松，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物⑷鈣拮抗劑 硝苯吡啶通過阻止鈣離子進入肥大細胞，抑制生物活性物質(zhì)釋放，緩解支氣管痙攣⑸控制感染 常用青霉素、氨芐西林、慶大霉素、先鋒霉素等,預防復發(fā),⑴避免接觸過敏原和刺激物、經(jīng)常參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預防感冒⑵發(fā)作期病情緩解后，應繼續(xù)吸入維持量糖

12、皮質(zhì)激素至少3～6分鐘⑶色甘酸二鈉霧化吸入、酮替芬口服有抗過敏作用，對外源性哮喘有一定的預防作用⑷治療適用于過敏原明確可又較單一的外源性哮喘,病例介紹,床號：46床姓名：包尚橋性別：男年齡：44歲職業(yè)：職員主訴：反復咳嗽喘息20余年，再發(fā)加重3天診斷：支氣管哮喘,（2016-02-26）患者20余年前在天氣變冷時會出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，診斷為“支氣管哮喘”，予以對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后間斷發(fā)作，一直未予以重視特殊治療，3天前不慎

13、受涼后再次發(fā)作，咳少許白黏痰，喘息明顯伴胸悶，不能活動，就診于中醫(yī)院，予以沙丁胺醇、甲強龍等對癥治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)。遂今日來我院門診就診，門診擬“支氣管哮喘”收住入院。,現(xiàn)病史,既往史：否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等病史，否認食物及藥物過敏史，曾行肛瘺手術(shù)，無輸血史。否認高血壓、糖尿病、心臟病史 個人史：否認吸煙飲酒嗜好，飲食清淡，睡眠質(zhì)量不佳，適齡婚配，配偶體健 家族史：否認家族遺傳病史,體格檢查,T：36.5℃ ，P：10

14、6次/分， R：21次/分 ， BP：115/85mmHg 神志清楚，精神一般，步入病房，正常面容，查體合作?？诖綗o紫紺，皮膚粘膜無黃染、無色素沉著。頸部對稱，無包塊，無強直，頸動脈搏動正常，氣管居中。胸廓對稱，呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。脊柱四肢無畸形，活動度可，雙下肢無明顯浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。,實驗室及其他檢查,02-24 中醫(yī)院血常規(guī)：白細胞：12.42*109/L，中性粒細胞比率：74.1

15、%。胸部X片示：兩上肺纖增灶 02-26 心電圖：竇性心動過速 胸部CT:考慮兩肺結(jié)核、兩肺慢支肺氣腫 動脈血氣：PH:7.45 PCO2:38.3mmHg PO2:61mmHg,病程介紹,2016-02-26患者系“反復咳嗽喘息20余年，再發(fā)加重3天”入院，患者20余年前在天氣變冷時會出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，曾在多家醫(yī)院治療，診斷“支

16、氣管哮喘”。3天前不慎受涼后再次發(fā)作，咳少許白黏痰，喘息明顯伴胸悶，不能活動，就診于中醫(yī)院，予以沙丁胺醇、甲強龍等對癥治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，求進一步治療收住入院。血氣分析示：PH:7.45，PCO2:38.3mmHg，PO2:61mmHg。主治醫(yī)生查房后表示患者根據(jù)癥狀及病史診斷明確，目前在抗炎藥的保護下使用甲強龍80mg每天；患者心律偏快，停用氨茶堿，改多索茶堿使用，積極完善檢查。,病程介紹,02-27患者胸悶氣喘癥狀 明顯好轉(zhuǎn)。主任

17、查看患者胸部CT：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺野透亮度增高，兩上肺可見多發(fā)斑片狀影，考慮兩肺結(jié)核，追問患者病史，20余年前患者發(fā)現(xiàn)有肺部病灶，一直未有明顯變化。醫(yī)師指示患者目前支氣管哮喘發(fā)作，需使用激素平喘治療，與結(jié)核病治療相互矛盾，但患者兩上肺病灶已有20余年，現(xiàn)考慮有陳舊性病灶可能，今查找抗酸桿菌，平喘治療繼用，告知家屬目前平喘治療的必要性。,病程介紹,02-29患者胸悶氣喘癥狀 較前明顯好轉(zhuǎn)。昨夜自感受涼，有鼻塞癥狀，現(xiàn)已加用連花清瘟

18、、奧司他韋防治流感?；颊咛嫡铱顾嵴婢匆娊Y(jié)核桿菌。 03-03患者胸悶氣喘癥狀 較前明顯好轉(zhuǎn)，今起甲強龍減量至20mg每天。 03-04患者胸悶氣喘癥狀基本改善，今日甲強龍停用，改沙美特羅氟替卡松吸入劑。 03-07患者胸悶氣喘癥狀基本改善，現(xiàn)患者單用沙美特羅氟替卡松吸入劑。,請大家根據(jù)這個病人的情況討論一下：此病人存在哪些護理問題？,護理診斷,P1、氣體交換受損P2、活動無耐力P3、睡眠形態(tài)紊亂P4、營養(yǎng)失調(diào)P5、

19、焦慮P6、知識缺乏,P1:氣體交換受損 與氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān),I1:1. 給予低流量持續(xù)吸氧，流量1～2L/min。2.取半臥位，指導臥床休息，適量床旁活動，家屬協(xié)助部分生活所需。3. 室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4. 注意觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難程度。5. 遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應。6. 指導患者霧化吸入治療（NS10ml+特布他林0.25mg+普米克令舒2mg早晚兩次治療），

20、告知相關(guān)注意事項。,O1：患者一周內(nèi)能進行有效呼吸，氣喘癥狀緩解,P2:活動無耐力 與肺功能減退有關(guān),I2:1. 讓患者了解充分休息有助于心肺功能的恢復。指導患者臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進行呼吸功能鍛煉，如：縮唇呼吸和腹式呼吸，提高活動耐力。2. 指導患者取半臥位，略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3. 指導患者可在床邊適量活動，逐步過渡到病室內(nèi)和病區(qū)走廊活動，以活動時不氣喘為宜。,O2：患者活動耐力逐漸提

21、高,P3:睡眠形態(tài)紊亂 與夜晚氣喘加劇、咳嗽和大量出汗有關(guān),I3:1.評估具體原因、睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。2.減少影響患者睡眠的相關(guān)因素，提供良好的睡眠環(huán)境。3.減少白天的睡眠，夜間患者睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾患者睡眠。4.保證患者的舒適，指導家屬睡前協(xié)助患者擦洗泡腳等生活護理。5.減少睡眠的潛在損傷因素，如家屬陪護等情況。6. 通過與患者的交流，進行有針對性的心理護理，減輕患者的焦

22、慮、抑郁程度，從而改善患者的睡眠。,O3：患者睡眠情況較前改善，夜間睡眠約5-7h,P4:營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲下降導致的飲食過少有關(guān),I4:1.向患者講解飲食治療的重要性，指導其少量多餐，進食高熱量、高維生素無刺激性且易消化的食物。2.指導患者每日早晚刷牙兩次，進食后及時漱口，保持口腔清潔，以增進食欲。3.為患者提供整潔、安靜、優(yōu)美的進食環(huán)境，減少不良刺激。4.指導其家屬烹飪色、香、味俱全的食物，增加患者的食欲。

23、5.鼓勵患者加強營養(yǎng)，每日少量多餐，避免在餐前和進餐時過多飲水及產(chǎn)氣食物，保持大便通暢。,O4：患者飲食增加，精神良好,P5:焦慮 與哮喘是慢性疾病且反復急性發(fā)作有關(guān),I5:1、提供安靜舒適的病房環(huán)境，主動向患者介紹病室環(huán)境及醫(yī)護人員，消除陌生感和緊張感。2、加強巡視，解答患者的疑慮，告知疾病相關(guān)知識，重點預防，防止復發(fā)，并解釋預后注意事項。3、指導患者聽音樂、慢步，放松心情，緩解焦慮心情。4、指導教育患者及家屬盡其最大努

24、力幫助解決患者的心理問題和后顧之憂。,O5：患者焦慮癥狀緩解，積極配合治療,P6:知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識,I6:1、向患者解釋疾病的相關(guān)知識，以積極的態(tài)度配合治療。2、指導合理用藥，正確使用吸入劑（首先搖勻—打開蓋子—深呼氣—嘴唇包嚴噴嘴—深吸氣同時噴藥—憋氣十秒鐘—15分鐘后漱口）3、注意飲食成分的調(diào)配，每天攝取一些高營養(yǎng)飲食，以保持身體良好的營養(yǎng)狀態(tài)，如對某種事物過敏勸其忌食。4、囑患者加強口腔衛(wèi)生防護，注意個人衛(wèi)生，

25、預防感染。5、及時增添衣物，防止流感發(fā)生，加重病情。,O6：對本病有較正確的認識，增強信心，自覺與醫(yī)生配合,相 關(guān) 知 識介紹,舒利迭（沙美特羅）,準納器的用法,打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動拇指直至完全打開。,,,,推開：向外推動滑動桿發(fā)出咔嗒聲，一個標準計量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準納器中。,吸入:將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘

26、。 緩慢恢復呼氣。關(guān)閉:關(guān)閉準納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準納器已關(guān)閉，滑動桿自動復位，準納器又可用于下次吸藥時使用。,糖皮質(zhì)激素—普米克令舒支氣管擴張劑—博利康尼（特布他林霧化液） —沙丁胺醇（萬托林）抗膽堿藥 —愛全樂（異丙托溴銨）化痰藥物 —沐舒坦（鹽酸氨溴索） 抗病毒藥物 —利巴韋林,霧化吸入治療的常見藥物,霧化吸入治療的注意事項,1、霧化前先漱口，清除口腔內(nèi)

27、分泌物、食物殘渣。2、霧化時應做深而慢的吸氣，使藥液充分吸收。3、觀察病人有無嗆咳或氣管痙攣，并及時報告醫(yī)生。4、霧化吸入后應漱口，防止激素在咽部聚積，用面罩者應洗臉。5、氧動霧化吸入應注意安全用氧。,哮喘患者的健康宣教,飲食指導： 1、供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。飲食中應多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆?jié){等。這些食品不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鐵元素，而且又無增痰上火之弊，對增強病人體質(zhì)有利，提高抗病力，促進損傷組織的修復。 2、多

28、吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、南瓜、杏等;有潤肺、保護氣管之功效，含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其制品的攝入。,哮喘患者的健康宣教,飲食指導： 3、增加液體攝入量。大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量

29、至少2000ml(其中包括食物中的水分)。 4、經(jīng)常吃食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。,哮喘患者的健康宣教,預防再次復發(fā)： 1、在明確過敏原后應避免與其再接觸。例如：如是由于室內(nèi)塵?；蝌T發(fā)哮喘的發(fā)作，就應保持室內(nèi)的清潔，勤曬被褥，而且應常開窗戶通風，保持室內(nèi)空氣的清新。 2、不宜在室內(nèi)飼養(yǎng)貓、犬等小動物。 3、平時應注意孩子的體格鍛煉，如常用冷