支氣管哮喘的護(hù)理(帶案例)分析

1、第四節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理,長(zhǎng)沙民政職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系 周俊,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握支氣管哮喘病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施；2、熟悉支氣管哮喘的常見(jiàn)癥狀、體征和治療方法；3、了解支氣管哮喘的常見(jiàn)病因。,,,王××,女性,25歲。主訴陣發(fā)性氣喘9年，發(fā)作2天。,,現(xiàn)病史9年前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后

2、迅速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。曾做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，吸喘樂(lè)寧（沙丁胺醇 ） 200μg15分鐘后，F(xiàn)EV1增加21%。2天前曾患上感，繼而咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱38.5℃，并逐漸出現(xiàn)氣喘，不能平臥，遂入院治療。,既往史及家族史年幼時(shí)有皮膚濕疹，無(wú)煙酒嗜好，母親有哮喘病，職業(yè)無(wú)特殊。,體格檢查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。端坐位，氣促狀，h呼氣性呼吸困難，口唇發(fā)紺，額部微汗，頸軟

3、，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓無(wú)畸形，叩診呈過(guò)清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細(xì)濕音。心濁音界未擴(kuò)大，HR 104次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，無(wú)杵狀指（趾）。,輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L,白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.14。胸片：兩肺紋理增多。ECG：正常。吸喘樂(lè)200μg 15分鐘后， FEV1增

4、加21%，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。,1.總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？,本病例臨床特點(diǎn)：①青年女性，發(fā)病9年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、汽油、煤煙等，有明顯誘因。②春秋季節(jié)發(fā)作。③年幼時(shí)有皮膚濕疹，母親有哮喘病。④端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過(guò)清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細(xì)濕音。⑤白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。⑥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

5、⑦動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。,2.該患者的臨床診斷是什么？該病如何分期？常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？,根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃檩p、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未

6、見(jiàn)上述并發(fā)癥的征象。,3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？,根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：①喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。②心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見(jiàn)，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽(tīng)診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)?？煽确奂t色泡沫樣痰，脈搏細(xì)

7、弱頻數(shù)，心界向左下擴(kuò)大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。③支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進(jìn)行性進(jìn)展，對(duì)支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無(wú)過(guò)敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。,4.該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療和護(hù)理,控制急性發(fā)作：①尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、接觸過(guò)敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感

8、染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。②合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入β2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑。③控制并發(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時(shí)糾正。本病例尚未見(jiàn)上述并發(fā)癥。 防止復(fù)發(fā)：①與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃。②堅(jiān)持每天測(cè)峰流速，監(jiān)測(cè)肺功能變化，并

9、記哮喘日記。③吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素。④避免接觸哮喘激發(fā)因素。⑤特異性變應(yīng)原的免疫方法。,【概述】,是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的慢性炎癥性疾患?？蓪?dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息，氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,,http://v.youku.com/v_s

10、how/id_XMjE3OTI3OTI4.html,哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問(wèn)題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國(guó)家的患病率為10％左右 亞洲國(guó)家的患病率為5％左右我國(guó)發(fā)病率1％～4％，有增加的趨勢(shì) 全世界哮喘患者超過(guò)一億六千萬(wàn)。,【流行病學(xué)】,【病因】,吸入性變應(yīng)原、感染因素、刺激性或有害氣體、職業(yè)性因素、食物因素、藥物因素其他誘發(fā)因素,1、病人個(gè)體變應(yīng)性體質(zhì),2、環(huán)境激發(fā)因素,3、遺傳因素,【哮

11、喘的發(fā)病機(jī)制】,（一）免疫學(xué)機(jī)制,1、變應(yīng)原進(jìn)入具有特異性體質(zhì)的機(jī)體——刺激機(jī)體合成特 異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面IgE受體；2、變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)——與結(jié)合在IgE受體上的IgE交聯(lián) ——細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)——平滑肌收縮、粘 液分泌增加、血管通透性增高和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)——?dú)獾?病變加重，出現(xiàn)哮喘的臨床癥狀,（二）氣道炎癥,1、氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)2、活化的Th2細(xì)胞分泌的

12、細(xì)胞因子——激活肥大細(xì)胞、嗜酸 粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，分泌多種炎性介 質(zhì)和細(xì)胞因子——?dú)獾婪磻?yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌 增加，血管滲出增多,（三）氣道高反應(yīng)性,氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。,（四）神經(jīng)機(jī)制,1、支氣管哮喘與β腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張 力亢進(jìn)有關(guān)。 2、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)能釋放舒張支氣管平滑肌

13、的神經(jīng)介質(zhì)和收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如兩者平衡 失調(diào)則可引起支氣管平滑肌的收縮。,,哮喘的本質(zhì),,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌,上皮,肺泡隔,,健康人的氣道,,,,,,,,,,,,,,,,,,平滑肌收縮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上皮脫落，受損,炎癥，水腫,粘液，血漿滲出,哮喘病人的氣道,,哮喘病人,正常人,氣道炎癥,【護(hù)理評(píng)估】,1、健康史,（1）年齡、性別（2）吸煙史（3）既往哮喘發(fā)作的情況（4）

14、個(gè)人過(guò)敏史（5）家庭史,支氣管癥狀視頻,http://v.ku6.com/show/Ns0NDmRg8mXAMllv.html,2、身體狀況,癥狀：,（1）發(fā)作性伴有哮嗚音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性 胸悶和咳嗽；（2）端坐呼吸，干咳或咳白色泡沫痰，發(fā)紺；（3）癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用 支氣管擴(kuò)張藥或自行消失；（4）常在夜間及凌晨發(fā)作和加重,體征：,（1）端坐，身體前傾，胸部固定在吸氣的位置（2

15、）胸部檢查：過(guò)度充氣，廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)（3）嚴(yán)重者呼吸頻率和心率增快，奇脈、胸腹反常運(yùn) 動(dòng)和發(fā)紺，神態(tài)焦躁或模糊。,3、分期和病情嚴(yán)重程度分級(jí),哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí),哮喘慢性持續(xù)期嚴(yán)重程度分級(jí),4、輔助檢查,（1）呼吸功能檢查,,直接評(píng)價(jià)氣流受限：-支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT） - 峰值流速(PEF)及其變異率間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性：-氣道激發(fā)試驗(yàn)（BPT),,,氣流受限的評(píng)價(jià)－F

16、EV1,,FEV1（第一秒用力呼氣容積） 重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況 FEV1 < 1L ， 結(jié)果不可靠 FVC（肺活量） 重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況 FEV1/FVC < 75% 提示氣流受限,,,氣流受限的評(píng)價(jià)－呼氣峰值流速(PEF),PEF 與FEV1 相關(guān)性好 日夜間變異率 > 20%， 診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn) 方法簡(jiǎn)單 價(jià)格相對(duì)便宜,（2）胸部X線檢查,（3）痰液檢查,（4）血?dú)夥治?/p>

17、,（5）特異性變應(yīng)原 的檢測(cè),早期：兩肺呈過(guò)度充氣狀態(tài)；緩解期：無(wú)明顯異常；感染者：肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影,痰涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸粒細(xì)胞,PaO2降低；過(guò)度通氣者，PaCO2降低，pH升高，呼堿；重癥哮喘，氣道阻塞者，CO2潴留，PaCO2升高，呼酸,皮膚變應(yīng)原測(cè)試和吸入變應(yīng)原測(cè)試,【治療要點(diǎn)】,1、脫離變應(yīng)原2、藥物治療,（1）緩解哮喘發(fā)作 B受體激動(dòng)劑 茶堿類(lèi)（2）控制或

18、預(yù)防哮喘發(fā)作 腎上腺皮質(zhì)激素 白三烯（3）急性發(fā)作期治療,,輕度中度重度,5、心理一社會(huì)狀況,1、哮喘病人的性格特征：以自我為中心，依賴(lài)性強(qiáng)，過(guò)分 要求別人的關(guān)注，情緒不穩(wěn)定，性格較敏感、內(nèi)向、暗 示性高。病人平時(shí)易緊張、憂愁、焦慮、易激動(dòng)。2、哮喘發(fā)作時(shí)的呼吸困難導(dǎo)致病人產(chǎn)生瀕死感，伴隨恐懼、 焦慮、躁動(dòng)和悲觀失望，這些情緒又加重哮喘發(fā)作，形 成惡性循環(huán)。3、注意評(píng)估病人精神及

19、情緒狀況．工作學(xué)習(xí)情況，家庭生 活情況，經(jīng)濟(jì)狀況等。,【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】,1、低效型呼吸形態(tài) 與支氣管痙攣、通氣障礙、焦慮有關(guān) 2、清理呼吸道無(wú)效 與支氣管粘膜水腫，分泌物增多、粘稠有關(guān) 3、焦慮 與哮喘急性發(fā)作，害怕窒息有關(guān) 4、活動(dòng)無(wú)耐力 與氧供與氧耗失衡，臥床有關(guān)5、執(zhí)行治療方案無(wú)效(個(gè)體的) 與缺乏自我保健知識(shí)有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡,【計(jì)劃與實(shí)施】,維持肺功能正?；?/p>

20、接近正常；活動(dòng)水平正常；無(wú)哮喘加重或哮喘發(fā)作減少；能參與并配合治療。,護(hù)理目標(biāo),1、監(jiān)測(cè)呼吸及循環(huán)功能2、體位：半坐臥位3、咳嗽和深呼吸：深呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽4、氧療,（一）維持氣道通暢及有效的呼吸型態(tài),（二）藥物治療與護(hù)理,1、緩解哮喘發(fā)作：支氣管舒張劑,（1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑,作用原理：興奮β2受體，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜 堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通

21、 透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等緩解哮喘的癥狀常見(jiàn)藥物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅 長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅給藥方式：以吸人方式給藥效果最好而不良反應(yīng)最小,僅用于緩解癥狀,（2）茶堿類(lèi),作用原理：舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、 興奮呼吸中樞和呼吸肌給藥方式：口服、靜脈給藥，不能以氣霧方式吸入副作用：心律失常、血壓下降、惡心、嘔吐、呼吸中樞興奮、

22、 抽搐乃至死亡注意事項(xiàng)：① 監(jiān)測(cè)血漿中茶堿濃度，維持在6～15mg／L的范圍；② 發(fā)熱、妊娠、小兒或老人、有肝、腎、心臟功能障礙及甲 狀腺功能亢進(jìn)者須慎用；③ 與西米替丁、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等藥物同時(shí)使用時(shí)， 應(yīng)減少藥量,（3）抗膽堿能類(lèi)藥物,作用原理：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力 而舒張支氣管，并有減少痰液分泌的作用常用藥物：溴化異丙托品、溴化氧托品給藥方式：氣

23、霧吸人療法不良反應(yīng)：口干、頭暈、頭痛，青光眼病人忌用。,2、控制哮喘發(fā)作：抗炎藥,（1）糖皮質(zhì)激素,作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成； 抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體反應(yīng) 性；減少組胺形成及免疫調(diào)節(jié)作用。給藥途徑：吸入（最常用方法） 口服和靜脈用藥副作用：柯興綜合征，向心性肥胖，滿(mǎn)月臉，皮膚變薄，紫紋， 低血鉀，肌無(wú)力等。

24、,目前最有效的哮喘控制藥物,（2）色苷酸鈉及尼多酸鈉,作用機(jī)制：抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，并可選擇性抑 制其他炎癥細(xì)胞介質(zhì)的釋放。用于預(yù)防變應(yīng)原、 運(yùn)動(dòng)、干冷空氣等引起的氣道收縮。給藥途徑：吸人療法（干粉吸入）副作用：咽喉部刺激感、口干和惡心,（4）抗組胺藥物,（3）白三烯調(diào)節(jié)劑,作用機(jī)制：拮抗平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體，抑制肥大 細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨

25、酰白三烯的致喘 和致炎作用給藥途徑：口服給藥副作用：胃腸道癥狀,（三）維持液體和電解質(zhì)平衡,1、記錄每日的出入量，成人每日的水分?jǐn)z人量應(yīng)為3000ml2、監(jiān)測(cè)血清中電解質(zhì)的濃度3、觀察水電解質(zhì)失衡的表現(xiàn)4、遵醫(yī)囑補(bǔ)液,1、評(píng)估病人的焦慮水平；2、病室的環(huán)境保持舒適；3、提供生理和心理支持4、急性發(fā)作期：遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑，注意觀察用藥療效,（四）保持身體清潔舒適,（五）減輕焦慮,1、每天溫水擦

26、浴，勤換衣服、床單，保持皮膚清潔、干燥、舒適2、協(xié)助并鼓勵(lì)病人咳痰后，用溫水漱口，保持口腔清潔。,（六）健康指導(dǎo),1、識(shí)別和避免觸發(fā)因素2、預(yù)防呼吸道感染3、識(shí)別病情變化4、了解峰流速儀的測(cè)定和記錄方法：5、松弛和呼吸運(yùn)動(dòng)：縮唇呼吸、腹式呼吸6、合理使用藥物7、正確使用定量霧化器8、飲食護(hù)理9、自我監(jiān)測(cè)病情10、運(yùn)動(dòng)和鍛煉體育鍛煉11、心理支持,食療方法,1、豆腐500克，麥芽糖100克，生蘿卜汁1杯，混合煮開(kāi)，為

27、1日量，分早晚2次。此食療方對(duì)肺熱型的哮喘病十分有效。2、杏仁5克，麻黃6克，豆腐100克，混合加水煮1小時(shí)，去渣，吃豆腐喝湯。每天或隔天1服。此食療方對(duì)哮喘病人也很有效。3、鮮嫩絲瓜5個(gè)切碎，水煎去渣后給予口服；或用絲瓜藤汁，每次口服30毫升，1日服3次，方法為取絲瓜藤離地面3～4尺處剪斷，斷端插入瓶中，鮮汁滴入瓶?jī)?nèi)，一天可集液汁500毫升。4、將干胎盤(pán)1只和干地龍100條共研細(xì)末，裝入空心膠囊中備用，每次口服5～8粒，每天

28、3次，空腹溫開(kāi)水送下，10天1療程。5、核桃對(duì)哮喘有較好的療效，可取核桃仁5克，杏仁5克，蜂蜜30克，將這3種物質(zhì)混在一起蒸熟加生姜汁20滴，一次服完。每隔兩日服上述藥方一次，連服5～7次?；蛉『颂?0克，生姜15克，豬肺250克。洗凈豬肺加水放入核桃仁、生姜，燉熟。每日3次，在1～2日內(nèi)服完。這樣的食療方適用于哮喘病日久不愈，反復(fù)發(fā)作的腎虛患者。,峰流速儀的測(cè)定和記錄方法,①在峰流速儀上安裝一個(gè)可一次性處理的口器；②站立，水平拿

29、著峰流速儀，不要阻擋游標(biāo)移動(dòng)，并使游標(biāo) 放在刻度的最低位；③深呼吸，嘴唇包住口器，盡可能的用力呼吸；④記錄結(jié)果；⑤重復(fù)兩次，選擇兩次中最高的一次為峰流速值 PEF低于預(yù)計(jì)值的80％提示氣道狹窄和氣流受阻。,定量霧化器的使用,吸入療法的優(yōu)點(diǎn),作用直接作用迅速所需藥物劑量小全身不良反應(yīng)小,吸入療法的裝置,干粉吸入器 定量吸入氣霧器 (MDI)霧化吸入器,吸入劑的正確使用方法,病人是否達(dá)到：①了解哮喘發(fā)作的原因；

30、 ②呼吸音正常； ③有效的排出氣道分泌物； ④ABG及肺功能在正常范圍； ⑤安全有效的用藥； ⑥焦慮減輕，感覺(jué)平靜,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,,7.危重哮喘患者的臨床表現(xiàn)，下列哪項(xiàng)不正確 A.呈現(xiàn)腹式呼吸 B.雙肺哮鳴音響亮 C.血壓下降 D.無(wú)奇脈 E.意識(shí)模糊D,,以下