ecmo治療重癥肺炎的護(hù)理查房

1、ECMO治療重癥肺炎的護(hù)理查房,,體外膜肺氧合治療（ECMO）,Extracorporeal Membrane Oxygenation,概 述,一種生命支持療法起源于體外循環(huán)技術(shù)（CPB）,發(fā) 展 歷 史,1937 研發(fā)第一臺心肺機(jī)開展心臟直視手術(shù)1958 人工肺（膜肺）減少溶血等并發(fā)癥幾小時(shí)1971 24歲多發(fā)傷合并ARDS患者應(yīng)用ECMO治愈成功1975

2、首例新生兒ARDS應(yīng)用ECMO治療成功1995 新生兒ARDS應(yīng)用ECMO生存率72% vs 41%2006 成人ARDS應(yīng)用ECMO生存率63% vs 47%,,工 作 原 理,經(jīng)導(dǎo)管將靜脈血引至體外，在血泵的驅(qū)動下經(jīng)過膜式氧合器氧合，再輸回體內(nèi)。,,ECMO類型,VA-ECMO 模式 VV-ECMO 模式,ECMO類型,VA-ECMO 模式：對雙側(cè)肺及心臟提

3、 供支持VV-ECMO 模式：對肺提供支持,對于呼吸衰竭患者ECMO的技術(shù)選擇,VV ECMO：首選方法 VA ECMO缺點(diǎn)：肺血流減少（不利于肺恢復(fù)）；血栓進(jìn)入動脈系統(tǒng)；左室后負(fù)荷增加進(jìn)一步損傷左室功能；優(yōu)點(diǎn)：不依賴于心功能,ECMO的抗凝,肝素的應(yīng)用 活化凝血時(shí)間（ACT）：180~220 s,耦合劑的使用,,ECMO適應(yīng)癥,急性呼吸窘迫綜合癥可恢復(fù)性的心臟病變心臟手術(shù)后右心室

4、衰竭，并發(fā)可恢復(fù)的肺動脈瓣高壓心臟手術(shù)后，暫時(shí)性左心室功能喪失準(zhǔn)備心臟重癥手術(shù)或心臟移植前的橋梁,ECMO禁忌癥,一般原則年齡>70歲無法恢復(fù)的心臟或肺臟的疾病癌癥病人或是相關(guān)的末期疾病嚴(yán)重的多器官衰竭中樞神經(jīng)受傷,ECMO禁忌癥,VA-ECMO模式 —主動脈瓣返流 —主動脈夾層VV-ECMO模式 —心臟功能不全,ECMO治療的并發(fā)癥,1. 機(jī)械原因2. 生理原因,ECMO治療的

5、并發(fā)癥,1. 機(jī)械原因：回路血栓堵塞或脫落氧合器功能不良機(jī)械泵或加熱器故障插管或拔管并發(fā)癥,ECMO治療的并發(fā)癥,2. 生理原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦出血 腦梗死,ECMO治療的并發(fā)癥,血液系統(tǒng) 出血 顱內(nèi)出血 手術(shù)部位 導(dǎo)管部位 凝血,,,ECMO治療的并發(fā)癥,心血管系統(tǒng) 心臟暈厥 高血壓 栓塞,ECMO治

6、療的并發(fā)癥,其他 少尿 感染 水電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡失調(diào),ECMO的脫機(jī),胸片改善、肺順應(yīng)性改善切斷氣流一段時(shí)間（>15 mins)預(yù)想呼吸機(jī)設(shè)置 + FiO2 <50% 時(shí)血?dú)鉂M意,ECMO的插管與拔管,ECMO的插管與拔管,VA ECMO 經(jīng)皮穿刺或切開插管，必要時(shí)遠(yuǎn)端插管。拔管時(shí)應(yīng)切開縫合血管。VV ECMO 經(jīng)皮穿刺，直接拔管按壓,重

7、 癥 肺 炎,,概 述,肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎（CAP），亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）。,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（第七版內(nèi)科學(xué)）,主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克需要血管收縮劑,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（第七版內(nèi)科學(xué)）,次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分 氧合指數(shù)（PaO

8、2/FiO2)≤250 多肺葉浸潤 低體溫T<36℃ 白細(xì)胞減少（WBC﹤4×109/L ） 血小板減少（血小板﹤100×109/L ）低血壓：需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇 意識障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（第七版內(nèi)科學(xué)）,符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者 可診斷為重癥肺炎,臨 床 表 現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀 （發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難）意識障礙休克肝腎功

9、能不全,常見致病病原體,肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌,輔 助 檢 查,1. 病原學(xué)血培養(yǎng)痰液細(xì)菌培養(yǎng)痰涂片染色,輔 助 檢 查,血培養(yǎng)：發(fā)熱初期采集 成人10—20ml ，嬰兒和兒童0.5—5ml 24h內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提 高血培養(yǎng)的陽性率,輔 助 檢 查,痰液細(xì)菌培養(yǎng)： 漱口 →深咳嗽→膿性痰送檢氣管吸引或支氣管鏡吸引盡快送檢，不超過

10、2h,輔 助 檢 查,痰涂片染色： 痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng) 驗(yàn)性抗生素治療,輔 助 檢 查,2. 影像學(xué)檢查肺炎：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改 變，伴或不伴有胸腔積液 重癥肺炎：多葉或雙肺改變，或入院48小時(shí) 內(nèi)病變擴(kuò)大50%,輔 助 檢 查,肺炎常見的X線表現(xiàn)和相關(guān)病原菌,輔 助 檢 查,3. 血常規(guī)和痰液檢

11、查：細(xì)菌性肺炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多增高，中性粒細(xì) 胞多在80%以上，并有核左移 老年體弱及免疫力低下者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不 增高，但中性粒細(xì)胞的比率仍高 痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性混濁痰，痰中白細(xì)胞顯著增多，常成堆存在，多為膿細(xì)胞,輔 助 檢 查,病毒性肺炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，也可稍高 或偏低 繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可 增高 痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主，痰培養(yǎng)常

12、無致病菌生長。如痰白細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)包涵體，則提示病毒感染,輔 助 檢 查,重癥肺炎時(shí)可因骨髓抑制出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥（ WBC﹤4×109 /L）或血小板減少癥 （血小板﹤100×109/L ）,輔 助 檢 查,4. 血?dú)夥治鯥型呼衰 II型呼衰,輔 助 檢 查,5. 其他檢查血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高，血清堿性磷酸酶 積分改變等提示細(xì)菌感染的變化 腎功能不全時(shí)可有尿改變及血清尿素氮、肌

13、酐升高，少尿 心肌損害可有心肌酶的增高及心電圖的改變,治 療,抗菌藥物治療呼吸支持營養(yǎng)支持加強(qiáng)痰液引流免疫調(diào)節(jié),治 療,抗菌藥物治療 有效的抗生素初始治療是治療的核心,治 療,呼吸支持 機(jī)械通氣： 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣,病 例 討 論,,一 般 資 料,性別：男年齡：48歲入

14、院日期：2010年7月29日,入院原因及主要治療經(jīng)過,患者既往體健，于2010年7月25日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫38.5℃，偶咳嗽，無痰，未診治。一天后自覺呼吸困難，呼吸頻率明顯增加，活動耐力減低，無胸痛等不適。,入院原因及主要治療經(jīng)過,至外院就診，拍胸片提示肺部斑片影。予莫西沙星1# Qd 口服治療，未見明顯效果?；颊咧饾u出現(xiàn)咳嗽加重，咳少量粉紅色痰液，呼吸困難逐漸加重，不能平臥。,入院原因及主要治療經(jīng)過,7

15、月28日來我院急診就診，查指氧80%，收入搶救室。入室查 P 116次/分，R 30次/分，BP 115/69mmHg，SpO2 89% ,T 37.6℃。呼吸音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。,入院原因及主要治療經(jīng)過,經(jīng)抗感染治療后體溫有所下降。患者自覺憋氣癥狀較前好轉(zhuǎn)，但氧合仍偏低。予CPAP機(jī)輔助呼吸（5cmH2O) ,SpO2: 95%左右。血?dú)夥治鰹镮型呼吸衰竭，CT檢查提示雙側(cè)胸腔積液。診斷為重癥肺炎，于7月29日收入

16、急診綜合二病房繼續(xù)治療。,入院原因及主要治療經(jīng)過,入院時(shí) T : 36.8℃，P : 143次/分，R :39次/分， BP: 168/82mmHg，SpO2：90% 強(qiáng)迫坐位，雙肺呼吸音粗，可及散在濕羅音，右中下肺和左下肺呼吸音減弱。心率快，律齊，心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音。,入院原因及主要治療經(jīng)過,7月30日凌晨患者突然呼吸頻率增快40-50次/分，大汗、躁動明顯，指氧進(jìn)行性降低至80% 左右，聽診右肺呼吸音

17、低，雙肺散在濕羅音。予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式VC，潮氣量450ml，f：15次/分，PEEP：12cmH2O ,FiO2 100% 。予中心靜脈置管、持續(xù)CVP監(jiān)測，嗎啡及力月西鎮(zhèn)靜治療。,入院原因及主要治療經(jīng)過,復(fù)查胸片提示肺門滲出，加用甲強(qiáng)龍40mg Qd 治療?；颊咄瑫r(shí)存在低蛋白血癥及肝功能異常，予適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、通便，監(jiān)測肝功能。,入院原因及主要治療經(jīng)過,插管上機(jī)2天后患者指氧維持在90% —95%因吸痰

18、時(shí)指氧下降明顯，給予密閉吸痰裝置吸痰。痰量中等，為黃粘痰。,入院原因及主要治療經(jīng)過,8月1日改為高頻呼吸機(jī)輔助呼吸，改善通氣效果不明顯?；颊哐鹾先云汀Ｎ禐榇u紅色粘痰，量較多。 復(fù)查胸片提示左肺病變較前加重。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)報(bào)警為革蘭氏陽性球菌。,入院原因及主要治療經(jīng)過,8月2日請心外科會診，于監(jiān)護(hù)下行ECMO置入術(shù)。VV - ECMO右股靜脈—右頸內(nèi)靜脈,入院原因及主要治療經(jīng)過,應(yīng)用ECMO治療后患者指氧由

19、術(shù)前81% 升至100%，血?dú)夥治龈髦笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)。,入院原因及主要治療經(jīng)過,應(yīng)用ECMO治療期間，每2小時(shí)監(jiān)測ACT，隨時(shí)調(diào)整肝素用量，保證患者ACT 維持在180~200 s,ECMO治療的護(hù)理要點(diǎn),1. 生命體征的監(jiān)測生命體征CVP，心輸出量24h 出入量及每小時(shí)尿量,ECMO治療的護(hù)理要點(diǎn),2. 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和護(hù)理定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出 加強(qiáng)氣道濕化，定時(shí)霧化吸入，合理使用化痰藥及時(shí)清除呼

20、吸道分泌物，定時(shí)吸痰定時(shí)監(jiān)測血?dú)?ECMO治療的護(hù)理要點(diǎn),3. 膜肺及管路的護(hù)理 保持電源接頭及各管路接頭連接緊密，嚴(yán)防管路扭曲及脫落翻身時(shí)嚴(yán)防管路脫出，給予患者適當(dāng)?shù)乃幬镦?zhèn)靜，必要時(shí)肢體約束，防止因躁動引起的意外脫管 觀察膜肺顏色 觀察膜肺進(jìn)出兩端血液顏色變化,ECMO治療的護(hù)理要點(diǎn),4. 并發(fā)癥的護(hù)理① 出血和凝血 觀察有無出血傾向 減少穿刺，延長按壓時(shí)間 觀察置管側(cè)的下肢血運(yùn)情況 觀察循環(huán)中

21、的凝血征象,ECMO治療的護(hù)理要點(diǎn),② 感染 保護(hù)性隔離 嚴(yán)格無菌操作 觀察傷口情況，定時(shí)換藥 監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化 合理使用抗生素 營養(yǎng)支持,ECMO治療的護(hù)理要點(diǎn),③ 空氣栓塞 上機(jī)前檢查管路，排盡空氣 保證管路連接緊密，無漏氣 翻身時(shí)防止管路脫開 嚴(yán)禁在管道上進(jìn)行輸液、抽血等操作,主要護(hù)理問題,1 7月30日 清理呼吸道無效——與患者行氣 管插管、分泌物增多、無法自主咳痰有關(guān),主要護(hù)理

22、問題,護(hù)理措施：① 在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，每2小時(shí) 協(xié)助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促進(jìn)痰液 排出。② 加強(qiáng)氣道濕化，定時(shí)霧化吸入，合理使用 化痰藥物。,主要護(hù)理問題,③ 及時(shí)清除呼吸道分泌物，定時(shí)吸痰 。吸痰 過程中注意監(jiān)測生命體征變化，必要時(shí)可 采用密閉吸痰裝置。④ 觀察痰液性質(zhì)及粘稠度，必要時(shí)給予氣道 沖洗后吸痰。,主要護(hù)理問題,⑤

23、 定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?，密切觀察患者呼吸頻 率及血氧飽和度的變化，觀察有無紫紺發(fā) 生。 評價(jià)： 8月10日 患者呼吸道分泌物能及時(shí)清除，保持呼吸道通暢,主要護(hù)理問題,2 . 8月2日 潛在的并發(fā)癥：出血——與應(yīng)用肝素抗凝；ECMO置管創(chuàng)傷大有關(guān)。,主要護(hù)理問題,護(hù)理措施：① 嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向，定時(shí)監(jiān)測凝 血功能，及時(shí)調(diào)整肝素用量，避免因抗凝 過度引起的滲血

24、。② 加強(qiáng)巡視，注意觀察穿刺部位、引流液、 大小便、全身皮膚粘膜等有無出血。,主要護(hù)理問題,③ 可通過動脈穿刺置管留取血?dú)鈽?biāo)本， 減少 不必要的穿刺。④ 進(jìn)行有創(chuàng)操作后 ，要延長穿刺部位的按壓 時(shí)間。,主要護(hù)理問題,⑤ 吸痰時(shí)，動作要輕柔，避免損傷呼吸道粘 膜。⑥ 口腔護(hù)理時(shí)，動作要輕柔，避免損傷口腔 粘膜。⑦ 根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑給予血制品。

25、,主要護(hù)理問題,評價(jià)： 8月10日 患者ACT 186~195s，無出血征象,主要護(hù)理問題,3. 8月2日 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與藥物鎮(zhèn)靜不能活動；受治療限制長期平臥位，骶尾等受壓部位易破損有關(guān),主要護(hù)理問題,護(hù)理措施：① 評估患者皮膚情況，建立防壓瘡登記表， 每班床旁交班，觀察患者皮膚。② 保證床單位平整、清潔、干燥，無皺褶 及渣屑，如有潮濕污染及時(shí)更換。,主要護(hù)理問題

26、,③ 協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，避免局部長 期受壓，準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間。④ 翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動作，防止皮 膚擦傷。,主要護(hù)理問題,⑤ 為患者使用防褥瘡氣墊床，將患者骶尾 部、足跟等骨突部位貼康惠爾減壓貼， 枕后墊褥瘡墊，預(yù)防皮膚受損。 ⑥ 根據(jù)患者病情選擇合適的營養(yǎng)液，經(jīng)胃 管鼻飼，為患者提供營養(yǎng)支持。,主要護(hù)理問題,