吸入性肺炎護(hù)理查房概要

1、吸入性肺炎護(hù)理查房,蚌醫(yī)一附院 2016.8 張麗,主要內(nèi)容,疾病相關(guān)知識-概念,吸入性肺炎系誤吸入胃液、顆粒性物質(zhì)或分泌物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔?，引起的肺部損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或ARDS。死亡率為30～50%。,疾病相關(guān)知識-病因,,疾病相關(guān)知識-病理生理,,疾病相關(guān)知識-病理生理,化學(xué)性肺炎胃酸性肺炎 濃度、吸入量、肺內(nèi)分布 胃酸 50ml---------------------即

2、引起損害 胃酸 pH＜3------------------直接損傷肺 胃酸 pH＜1.5----3ml/kg體重-----致死 吸入液的分布范圍越廣，泛損害越嚴(yán)重。,疾病相關(guān)知識-病理生理,下氣道細(xì)菌感染,疾病相關(guān)知識-病理生理,下氣道機(jī)械性阻塞,疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn),化學(xué)性肺炎吸入胃內(nèi)容物1～2小時(shí)后癥狀 呼吸困難,呼吸急促,紫紺,發(fā)熱

3、 咯粉紅色泡沫狀痰 血壓下降(早期反射性，后期容量性) ARDS表現(xiàn)胸部X線 兩肺片狀陰影 中下肺野 右肺多見 肺水腫征象動(dòng)脈血?dú)?PaO2、PaCO2降低,疾病相

4、關(guān)知識-臨床表現(xiàn),下氣道細(xì)菌感染進(jìn)展比酸性肺炎慢---咳嗽、發(fā)熱和膿痰肺部X線-----------------肺段浸潤支氣管胸膜瘺或空腔（即肺膿腫）院外吸入性肺炎------厭氧菌感染院內(nèi)吸入性肺炎----厭氧菌+(G-和金葡菌),疾病相關(guān)知識-臨床表現(xiàn),下氣道機(jī)械性阻塞高位阻塞---急性窒息--迅速死亡遠(yuǎn)端阻塞--刺激性慢性咳嗽--反復(fù)感染胸部X線--呼氣--患側(cè)肺膨脹不全或過度,疾病相關(guān)知識-診斷依據(jù),臨床病史吸

5、入胃內(nèi)容物后1～2小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)展快，伴紫紺，心動(dòng)過速X線滲出陰影，1～2天后趨向穩(wěn)定氣管吸引物pH值測定無價(jià)值,疾病相關(guān)知識-治療,化學(xué)性肺炎維持呼吸，高濃度氧吸入纖維支氣管鏡反復(fù)氣道吸引、沖洗糾正血容量不足利尿劑對肺損害尚無特效療法腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用尚有爭議抗生素控制繼發(fā)感染對癥處理,疾病相關(guān)知識-治療,下氣道細(xì)菌感染針對病原體使用抗生素細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)混合性感染 聯(lián)合抗厭氧菌和需氧菌療程長,疾病相關(guān)

6、知識-治療,下氣道機(jī)械性阻塞吸出阻塞物-------支氣管鏡檢查，支氣管肺泡沖洗及局部治療,病史匯報(bào),,病史匯報(bào)-現(xiàn)病史,3床，葛治東，男，80歲，以“ 腹痛、發(fā)熱伴胸悶10余天 ”于2016.8.23入院患者于10天前進(jìn)食后腹部疼痛，位于上腹部，疼痛劇烈，并有發(fā)熱，為高熱，伴有寒戰(zhàn)，給予退熱等處理后癥狀未見好轉(zhuǎn)，伴有胸悶癥狀，后轉(zhuǎn)入蚌埠市第一人民醫(yī)院就診，考慮重癥急性胰腺炎，給予抗感染（哌拉西林他唑巴坦+左氧氟

7、沙星）、抗凝調(diào)脂、補(bǔ)液等對癥治療后，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，并繼續(xù)給予抗感染等對癥支持治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后于2016.08.18停機(jī)拔管，查胸部CT現(xiàn)患者求進(jìn)一步治療，入我院，門診擬“肺部感染”收住我科。病程中，患者飲食差，有飲食嗆咳癥狀，大小便尚正常，仍活動(dòng)后胸悶癥狀，無胸痛、無咯血等不適。,病史匯報(bào)-既往史,既往有“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”病史10余年，期間發(fā)生過急性心肌梗死，先后分別于2012年

8、及2013年植入心臟支架8個(gè)，患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動(dòng)耐量減低，一直口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物。發(fā)現(xiàn)腦梗死5年，患者吞咽功能欠佳，飲食嗆咳，肢體活動(dòng)欠佳，外傷后長期臥床；2年前摔倒后出現(xiàn)股骨近端骨折，入院保守治療，住院期間發(fā)現(xiàn)血糖偏高，具體數(shù)值不詳，未予以重視及特殊控制、監(jiān)測血糖；否認(rèn)“高血壓病”病史；否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)及輸血史；否認(rèn)食物過敏史。,病史匯報(bào)-體格檢查,T：

9、60;36.6℃，P：80 次/分，R：22次/分，BP：96/54mmHg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，被動(dòng)體位，查體欠合作，對答不切題。全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，鞏膜無黃染，眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏感?？诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，齒齦正常，扁桃體無腫大，咽無充血。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度及語顫對稱，相似，肋間隙正常，雙肺呼吸音粗，雙

10、肺未聞及明顯干濕啰音，語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心前區(qū)無異常搏動(dòng)，心相對濁音界正常，心率80次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹部外形正常，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。無液波震顫及振水聲,肝脾肋下未及,腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形,雙下肢無浮腫，膝反射(++),跟腱反射(++)，腹壁反射（+），Hoffmann(-),Babinski(-),Oppenheim(-

11、),Kernig(-),Brudzinski(-)。,病史匯報(bào)-輔助檢查,院外 2016-8-21胸部CT提示：雙肺紋理增多增粗，兩下肺近胸膜下可見斑片狀陰影，雙側(cè)胸腔積液。上腹部CT提示：胰腺炎。,病史匯報(bào)-輔助檢查,入院 急查血?dú)夥治觯篜H: 7.45，PaCO2：30mmHg，PaO2:73mmHg,SpO2：95%,HCO3-：20.9mmol/L。血常規(guī)(急)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.63*10^9/L

12、，中性粒細(xì)胞 82.2 %，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.33*10^12/L，血紅蛋白 102 g/L。淀粉酶測定：淀粉酶 56 U/L。凝血功能(急診)：血漿D-二聚體測定 1.691 mg/L。淀粉酶(急診)+生化常規(guī)(急診)+腦鈉肽(急診)：葡萄糖 18.39 mmol/L，鈣 1.79 mmol/L，C反應(yīng)蛋

13、白 76.60 mg/L，淀粉酶 48 U/L，N端-腦鈉肽(發(fā)光) 2540.00 pg/ml。,病史匯報(bào)-入院診斷,初步診斷：1.吸入性肺炎 2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 PCI術(shù)后 全心衰 心功能III級 3.胰腺炎 4.左股骨外傷 5.2型糖尿病待排,病史匯報(bào)-治療經(jīng)過,,化驗(yàn)檢查,化驗(yàn)檢查

14、,化驗(yàn)檢查,化驗(yàn)檢查,護(hù)理診斷,首優(yōu)問題：清理呼吸道無效中優(yōu)問題感染活動(dòng)無耐力皮膚完整性受損高血糖次優(yōu)問題焦慮有低血糖的危險(xiǎn),護(hù)理計(jì)劃,（一）8.23清理呼吸道無效：與咳嗽能力差，呼吸道分泌物多有關(guān)。目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢，痰液能及時(shí)排出。定時(shí)給予翻身拍背，體外排痰、咳痰機(jī)應(yīng)用。遵醫(yī)囑給予氨溴索等化痰藥物應(yīng)用。必要時(shí)給予吸痰，保持氣道通暢。加強(qiáng)吸入氣體的溫濕化。8.評價(jià)：患者呼吸道通暢，能自行咳痰，但雙肺

15、情況未完全改善。,護(hù)理計(jì)劃,（二）8.23感染 體溫維持在37度左右，與誤吸，抵抗力差有關(guān)。目標(biāo)：患者感染得以控制，沒有新發(fā)部位的感染。遵醫(yī)囑予抗炎等對癥處理。給予患者安置在單人間或注意床邊隔離，保持環(huán)境清潔。監(jiān)測感染征象，監(jiān)測患者體溫、血象等變化。加強(qiáng)生活護(hù)理，保持口腔及會(huì)陰皮膚的衛(wèi)生。護(hù)理時(shí)注意洗手、床頭抬高30°等措施，預(yù)防新發(fā)感染。10.20評價(jià)：患者感染未得到有效控制。,護(hù)理計(jì)劃,（三）8.23活動(dòng)

16、無耐力：與心功能不全，左股骨外傷有關(guān)。目標(biāo)：患者能進(jìn)行少量床上活動(dòng)。每班評估患者活動(dòng)能力，控制患者活動(dòng)量，觀察患者呼吸做功能力有無影響。取舒適臥位，增加舒適感，減少病人體力消耗。給予患者適當(dāng)?shù)闹w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(足泵)，防止肌萎縮。10.20評價(jià)：患者不能獨(dú)立完成少量床上活動(dòng)。,護(hù)理計(jì)劃,（四）8.23皮膚完整性受損：帶入骶尾部二期壓瘡 與長期臥床，營養(yǎng)不良有關(guān)。目標(biāo)：患者壓瘡較前好轉(zhuǎn)，直至痊愈。Q2H翻身改變體位，防止局部受

17、壓時(shí)間過長。骶尾部破潰處予生理鹽水沖洗，清創(chuàng)膠、油砂條銀離子、泡沫敷料應(yīng)用。予氣墊床、腳手圈應(yīng)用。水腫明顯處給予墊高，減輕水腫壓力，防止張力性水泡發(fā)生。每班評估患者皮膚情況，觀察重點(diǎn)部位，保持皮膚清潔。10.20評價(jià)：患者皮膚。,護(hù)理計(jì)劃,（五）高血糖：與有糖尿病病史有關(guān)。目標(biāo)：患者血糖控制在8mmol/L左右，無低血糖情況發(fā)生。胰島素強(qiáng)化治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測血糖值，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。合理調(diào)節(jié)靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速，防止

18、血糖波動(dòng)過大。一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生，對癥處理。10.20評價(jià)：患者血糖控制在6.9-17.1mmol/L，未發(fā)生低血糖。,護(hù)理計(jì)劃,除以上問題外，患者還存在：焦慮：與無家人陪同，環(huán)境陌生有關(guān)。有低血糖的危險(xiǎn):與胰島素強(qiáng)化治療有關(guān)。,健康教育,指導(dǎo)病人和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性。去除病因和誘因，避免吸入塵埃、刺激性氣體，注意保暖，避免進(jìn)出溫差大的地方。避免或減少急性發(fā)作，預(yù)防感冒，保持呼吸道