小兒危重癥護(hù)理查房

1、危重癥患兒護(hù)理查房,,.,,,,患 兒 現(xiàn) 存 的 護(hù) 理 問(wèn) 題,明確護(hù)理診斷及相關(guān)有效的護(hù)理措施,,查房目的,危 重 癥 患 兒 護(hù) 理 合 格 率,實(shí)時(shí)有效指導(dǎo)護(hù)理工作改進(jìn)并提高護(hù)理質(zhì)量,.,,,,,,查房主要內(nèi)容,主要護(hù)理診斷及措施,患兒治療及護(hù)理,膿毒血癥定義、病因,重癥肺炎定義、臨床表現(xiàn),病例介紹、輔助檢查,病例介紹,20床 田梓星，男，5個(gè)月，因“呻吟伴輕咳2小時(shí)”入院，既往史有反復(fù)喘息病史。10.13診斷：

2、 10.16診斷：1、重癥肺炎 1、重癥肺炎2、膿毒血癥 2、急性肺損傷3、全身炎性反應(yīng)綜合征 3、膿毒血癥 4、胸腔積液5、右肺肺不張6、多器官功能障礙,病例簡(jiǎn)介,1、5個(gè)月患兒，急性起病；2、患兒于2小時(shí)前出現(xiàn)呻吟，偶有輕咳，體溫未測(cè)，無(wú)嘔吐、腹瀉等不適，在家未做特殊處理，今來(lái)我院就診。3、查體:T 38.3℃、HR 200次/分、R 60次/分、

3、BP 84/62mmhHg。 體重5kg,神清，精神欠佳，口唇微紺，咽紅,輔助檢查,感染嚴(yán)重呦！,輔助檢查,,CRP是機(jī)體受到微生物入侵或 組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。CRP值>100mg/L，表示嚴(yán)重的疾病過(guò)程并常表示細(xì)菌感染的存在。,知識(shí)小重點(diǎn),PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時(shí)它在血漿中的水平升高。是嚴(yán)重細(xì)菌性炎癥和真菌感染的特異性指標(biāo)，而且也是膿毒血癥

4、和炎癥活動(dòng)有關(guān)的多臟器衰竭的可靠指標(biāo)，PCT>2ng/ml表明膿毒癥或非常有可能升級(jí)為敗血性休克。,疾病發(fā)展進(jìn)程,肺炎相關(guān)知識(shí),肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見(jiàn)病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見(jiàn)，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在兒科四病中居首。輕癥主要累及呼吸系統(tǒng)無(wú)其他系統(tǒng)合并癥重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng),典型臨床表現(xiàn),發(fā)熱、咳嗽,呼吸急促,重癥：呼衰、心衰,精神萎靡、煩躁不安,應(yīng)激性消

5、化道出血、DIC,重癥肺炎,呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),患兒生命體征,患兒血壓平穩(wěn)：收縮壓40-60mmHg舒張壓70-100mmHg,肺不張相關(guān)知識(shí),概念：指全肺或部分肺呈收縮和無(wú)氣狀態(tài)，因而不能膨脹，體積萎陷。產(chǎn)生的原因有先天性及獲得性。先天性是指胎兒在出生時(shí)肺部有較多沒(méi)有充氣的肺泡存在且于出生后因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)障礙而不能快速充氣所造成病變。梗阻性肺不張：炎癥、痰液堵塞氣道、誤吸、支氣管異物、支氣管狹窄壓迫性肺不張：

6、胸腔積液、膈肌麻痹、氣胸、胃擴(kuò)張手術(shù)因素：氣管插管、呼吸機(jī)使用不當(dāng),呼吸機(jī)輔助通氣并高頻振蕩,注意啰,膿毒癥的定義及相關(guān)概念,膿毒血癥(sepsis)是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。 全身炎癥反應(yīng)（SIRS）：是機(jī)體對(duì)于多種外界損傷因素（感染或非感染）所發(fā)生的急性生理性反應(yīng)。 重癥膿毒癥：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到膿毒癥休克的中

7、間過(guò)程。 膿毒性休克：是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）,,,,,疾病發(fā)展進(jìn)程,膿毒癥臨床表現(xiàn),革蘭陰性菌感染后數(shù)小時(shí)即可發(fā)生膿毒癥性休克 主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性凝血等癥狀。 在臨床上，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見(jiàn)的死亡原因，死亡率可達(dá)20%~80%。 細(xì)菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因。,

8、,,,,膿毒癥病因,細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿毒血癥。 導(dǎo)致膿毒血癥的革蘭陽(yáng)性致病菌包括：葡萄球菌、 鏈球菌和腸球菌。 引起膿毒血癥的革蘭陰性致病菌多屬于腸桿菌科，包括大腸埃希菌，克雷伯菌和銅綠假單胞菌等，其中以大腸埃希菌感染最為常見(jiàn)。 大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。正常情況下生長(zhǎng)在腸道內(nèi)，是人體不可缺少的有益菌。 大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透析等治療環(huán)節(jié)關(guān)系密切

9、。其感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病。,,,,,,多重耐藥菌消毒隔離措施,,,,,,1.隔離醫(yī)囑、隔離標(biāo)識(shí)（藍(lán)色）,2.患者安置（單間，相鄰病房監(jiān)控）,3.訪客管理（探視、陪護(hù)、參觀人員、會(huì)診醫(yī)生）,4.手衛(wèi)生（洗手設(shè)施、快速手消劑）,5.合理使用抗菌藥物,,6.個(gè)人防護(hù)（眼、口、鼻防護(hù)，隔離衣等）,7.日常消毒（生活物品、儀器設(shè)備、物體表面消毒等）,,8.標(biāo)本運(yùn)送,9.終末消毒

10、,10.醫(yī)療廢物管理,11.解除隔離,,,,,患兒生命體征,患兒血壓平穩(wěn)：收縮壓40-60mmHg舒張壓70-100mmHg,疾病相關(guān)治療,,,,,,,主要藥物治療,,,,,,,,,,,,,,,,,治療用藥,地高辛,西地蘭、速尿,亞胺培南、萬(wàn)古霉素,肝素鈉、低右,甲基、丙球,咪達(dá)唑侖,患兒存在哪些護(hù)理問(wèn)題,怎樣護(hù)理危重癥患兒,寶貝連連看,常見(jiàn)護(hù)理診斷,1.體溫過(guò)高：與肺部感染，全身炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施： （1）體溫不超過(guò)38.

11、5℃，予以物理降溫 （2）體溫超過(guò)38.5℃，予以退熱藥 10.13 16:30 T38.7 ℃ 遵醫(yī)囑給予 雙氯芬酸鈉10mg塞肛,,預(yù)期目標(biāo)：患兒體溫正常,常見(jiàn)護(hù)理診斷,2.心力衰竭：與肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患兒心率平穩(wěn)，心功能正常（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：密切監(jiān)測(cè)心率，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿

12、10.12 14：24 給予5%GS10ml加西地蘭 0.2mg微泵泵入，速尿10mg靜推21:47 給予5%GS10ml加西地蘭 0.1mg微泵泵入10.13 00:32 速尿10mg靜推03:30給予5%GS10ml加西地蘭0.1mg微泵泵入11：13 地高辛0.13mg口服每日一次。10.16 12:00停用地高辛,,常見(jiàn)護(hù)理診斷,3.呼吸衰竭：與肺部感染 預(yù)期目標(biāo)：患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以至消失，呼

13、 吸平穩(wěn)（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施： (1)休息 患兒絕對(duì)臥床休息（2）呼吸機(jī)輔助通氣，做好管道護(hù)理（3）遵醫(yī)囑抗生素治療（4）及時(shí)清除患兒口鼻分泌物， 采取正確臥位 (5)纖支鏡術(shù)后護(hù)理,,常見(jiàn)護(hù)理診斷,4.氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患兒呼吸道通暢（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，采取正確臥位5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ：與高熱、被動(dòng)臥位等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患兒皮膚完

14、好（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施:(1)患兒絕對(duì)臥床休息，保持床單清潔干燥，必要時(shí)翻身拍背。(2)做好大小便的護(hù)理，定期更換尿不濕，保持會(huì)陰干潔。,,,常見(jiàn)護(hù)理診斷,6.現(xiàn)存并發(fā)癥：10.13（1)肺不張：與肺部炎癥有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部功能改善（基本達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：呼吸機(jī)輔助通氣伴高頻振蕩 護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護(hù)理（2）低氧血癥：與呼吸道不通暢有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患兒低氧血癥改善（已達(dá)標(biāo)

15、）護(hù)理措施：治療：呼吸機(jī)輔助通氣伴高頻振蕩 護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護(hù)理（3）胸腔積液 預(yù)期目標(biāo)：患兒胸腔積液吸收護(hù)理措施：治療：抗感染治療 護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好基礎(chǔ)護(hù)理（3)膿毒血癥 預(yù)期目標(biāo)：患兒感染得到控制（基本達(dá)標(biāo)）,,,,常見(jiàn)護(hù)理診斷,6.現(xiàn)存并發(fā)癥：10.13（1)肺不張：與肺部炎癥有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部功能改善（基本達(dá)標(biāo)）護(hù)理措

16、施：治療：呼吸機(jī)輔助通氣伴高頻振蕩 護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護(hù)理（2）低氧血癥：與呼吸道不通暢有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患兒低氧血癥改善（已達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：呼吸機(jī)輔助通氣伴高頻振蕩 護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好管道護(hù)理（3）胸腔積液 預(yù)期目標(biāo)：患兒胸腔積液吸收,,,,常見(jiàn)護(hù)理診斷,護(hù)理措施：治療：抗感染治療 護(hù)理：協(xié)助患兒正確臥位，做好基礎(chǔ)護(hù)理（4

17、）膿毒血癥 預(yù)期目標(biāo)：患兒感染得到控制（基本達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：抗感染治療 護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理10.16 （1）膿毒血癥 預(yù)期目標(biāo)：患兒感染趨向正常護(hù)理措施：治療：抗感染治療 護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理,,,常見(jiàn)護(hù)理診斷,（2）急性肺損傷 預(yù)期目標(biāo)：患兒肺部情況好轉(zhuǎn)（基本達(dá)標(biāo)）護(hù)理措施：治療：抗感染治療

18、 護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，做好基礎(chǔ)護(hù)理7.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量 與不能自主進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患兒住院期間能得到充足的營(yíng)養(yǎng)（已達(dá)標(biāo)）8.知識(shí)缺乏：家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)9.恐懼、焦慮10.潛在并發(fā)癥：（1）心力衰竭 （2）呼吸衰竭 （3）中毒性腦病,,,護(hù)理措施,1.改善呼吸功能：(1)、休息 （2）、氧療 呼吸機(jī)輔助通氣，做好管道護(hù)理 （3）、遵醫(yī)囑抗生素治療2.保持呼吸道通

19、暢：及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，采取正確臥位3.降低體溫：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，采取相應(yīng)護(hù)理措施4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分: 應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，并嚴(yán)格控制靜脈點(diǎn)滴速度，使用輸液泵，保持體液均勻輸入5.密切觀察病情6.健康教育,護(hù)理措施,飲食指導(dǎo)：予留置胃管，定時(shí)管飼飲食。生活護(hù)理：1、患兒絕對(duì)臥床休息，保持床單清潔干燥，必要時(shí)翻身拍背。 2、加強(qiáng)患兒基礎(chǔ)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，做好大小便的護(hù)理，定期更換尿不濕，保持會(huì)陰干潔，防止泌尿道感

20、染。3、體溫不超過(guò)38.5℃時(shí)，予物理降溫。（監(jiān)測(cè)患兒肛溫）4、剪短患兒指甲以防抓破皮膚，每日為患者溫水擦浴，保持皮膚清潔。,護(hù)理措施,心理護(hù)理：做好患兒家屬心理護(hù)理工作，減緩緊張焦慮情緒，提高治療和護(hù)理的依從性。用藥護(hù)理：注意藥物不良反應(yīng)及副作用。,提高危重患兒護(hù)理合格率,一、加強(qiáng)安全防范措施，保證患兒安全。急救物品做到用后及時(shí)補(bǔ)充，急救器械用后及時(shí)清潔消毒，使器械處于備用狀態(tài)。,提高危重患兒護(hù)理合格率,二、病情觀察細(xì)致，嚴(yán)格監(jiān)

21、測(cè)患者生命體征，保持呼吸道通暢。觀察指、趾甲床顏色、皮膚色澤、尿量及顏色、面部表情、瞳孔變化。注意管道與線路是否有足夠長(zhǎng)度，注意患兒活動(dòng)時(shí)管道線路是否有扭曲、脫落，預(yù)防感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作。,,一般情況：姓名、年齡,主要診斷,病情、飲食、心理情況,特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果,治療情況,主要護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施,護(hù)士對(duì)病人的“十知道”,提高危重患兒護(hù)理合格率,三、觀察患兒床單位是否整潔。四、正確使用儀器的技術(shù)，正確使用各種儀器建立使用常規(guī)制度和操作規(guī)

22、程，定期檢查維修。在應(yīng)用中要準(zhǔn)確及時(shí)記錄各種參數(shù)，以便于分析判斷病情，指導(dǎo)治療與監(jiān)護(hù)。,做好病人的三短九潔,1.三短指：頭發(fā)短、胡須短、指（趾）甲短2.九潔指：面頰、口腔、頭發(fā)、手、足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚、床鋪需要時(shí)做好指（趾）甲護(hù)理,提高危重患兒護(hù)理合格率,五、熟練掌握正確的急救技術(shù)，做好搶救后處理及監(jiān)護(hù)。嚴(yán)格、準(zhǔn)確、定時(shí)、全面地監(jiān)測(cè)記錄生命指征及出入量。,提高危重患兒護(hù)理合格率,六、能做好患兒家長(zhǎng)的心理護(hù)理。,提高危重患兒護(hù)理合格