肺癌護理查房醫(yī)學ppt

1、胸心外科,原發(fā)性支氣管肺癌護理查房,一、肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,肺解剖生理概要,支氣管一級：左、右支氣 管二級：肺葉支氣管三級：肺段支氣管,二、 概述 原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 簡稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血

2、等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞的生物特性有關。近50年，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤的首位。男、女發(fā)病率之比為3-5:1，發(fā)病年齡大多在40歲以上，右肺多于左肺，上葉多于下葉。,三病 因,吸煙空氣污染職業(yè)因素肺部慢性疾病 人體內(nèi)在因素,四 、病理和分類解剖學部位分類： 中央型 周圍型2. 組織病理學分類：非小細胞癌（NSCLC）

3、 小細胞癌（SCLC） 是肺癌中惡性程度最高的一種,,鱗狀上皮細胞癌 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術機會多腺癌大細胞癌等,,五、臨床表現(xiàn) 肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關1.早期 特別是周圍型肺癌多無癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)：

4、（1）刺激性咳嗽。當癌腫繼續(xù)長大且繼發(fā)肺部感染時，可有膿性痰液，痰量也較前增多。（2）血性痰，痰中可帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血則很少見。（3）部分肺癌病人，由于肺癌造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。2.晚期 除食欲減退、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時的征象：（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹。（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)

5、：聲帶麻痹、聲音嘶啞。,（3）壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。（4）侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性;大量積液可引起氣促。（5）癌腫侵犯胸膜及胸壁：有時可引起持續(xù)性劇烈胸痛。（6）侵入縱膈，壓迫食管，引起吞咽困難。（7）上葉頂部肺癌:可侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢水腫、臂痛、上肢靜脈怒張和運動障礙，同側(cè)上

6、眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Horner征)等。肺癌血性轉(zhuǎn)移后，按侵入的器官而產(chǎn)生不同的癥狀。 少數(shù)病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如關節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關節(jié)痛、骨膜增生等）、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。,六、實驗室及其他檢查1.細胞學檢查 痰脫落細胞檢查2.影像學檢查 ①X線檢查 （胸部普通X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一） ②CT檢查 ③磁共振（

7、MRI）3.纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學診斷4.其他 縱膈鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查、轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查、胸壁積液檢查檢查等,七 、治療要點 肺癌的治療根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃的應用現(xiàn)有的治療手段。 1.手術治療 非小細胞癌早期病人以手術治療為主，輔以化療。 2.化學治療 小細胞癌以化療為主。 3.放射治療 4.

8、中醫(yī)中藥治療 5.免疫治療 特異性免疫療法和非特異性免疫療法,治療：中醫(yī)診斷:肺陰虛痰熱癥西醫(yī)診斷：原發(fā)性支氣管肺癌術前：穩(wěn)定情緒，給予心理支持；指導病人戒煙；伴有支氣管炎、肺部感染、肺氣腫的病人應用抗生素、支氣管擴張劑、袪痰劑等藥物；練習腹式呼吸，指導有效咳嗽排痰。術后按中西醫(yī)結合胸外科護理常規(guī)護理，一級護理，普食。中藥以滋陰化痰為主：可輔以清肺潤肺、清熱涼血的食物，如銀耳燉冰糖等；忌煙酒、辛辣、海腥發(fā)物等。西

9、醫(yī)給予靜脈輸入抗生素，給予霧化吸入，達到抗炎解痙，稀釋痰液的目的。做好傷口的護理及各種管路的護理。,病例介紹,基本資料姓名 ：楊先建 性別：男 年齡：51歲 床號：6 住院號：247825入院日期：2014年5月31日主訴：刺激性咳嗽2個月診斷：右肺下葉鱗癌病史：半年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，為刺激性干咳，無痰，無胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，無咯血、聲嘶、吸煙史。完善各項輔助檢查，于6月15日在全麻下行右

10、肺下葉切除，系統(tǒng)淋巴結清掃術，術后應用心電監(jiān)護，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，持續(xù)吸氧，胸腔閉式引流，留置尿管。術后第3天生命體征平穩(wěn)后停用氧氣，心電監(jiān)護，尿管已拔出，食欲好，能下床活動，無頭暈、心悸、雙下肢無力感。夜間睡眠可。經(jīng)過治療護理于2014年6月28日康復出院。,查體：術前： T37.1℃ ，P70次/分，R19次/分，BP130/76mmHg。意識清醒，老年男性，精神好，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，心律規(guī)整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，

11、肝脾未觸及，術后：T35.8 ℃ ，P95次/分，R26次/分，BP132/75mmHg。神清，左肺呼吸音粗，有少許痰鳴音，右肺呼吸音無，心電監(jiān)護竇性心律，節(jié)律規(guī)整，右胸部傷口敷料清潔，無滲血，腹軟，肝脾未觸及，胸引管固定，通暢.實驗室及輔助檢查：術前：血Rt示W(wǎng)BC6.92ⅹ109 /L. RBC4.35×1012/L,PLT246×109/L,HGB:133g/L,BG5.4mmol/L,血型：B型，RH（

12、+），肝腎功能正常。凝血酶原時間：12.7sec,CT示：右肺門及右肺下葉改變，右肺上葉上舌段感染性病變。纖維支氣管鏡檢查病理結果：右肺下葉鱗狀上皮癌。術后：血Rt示W(wǎng)BC10.5×109/L,RBC3.28×1012/L,RLT253×109/L,HGB:99g/L.CT示：右肺下葉切除術后，右肺感染性病變。,護理診斷一．低效型呼吸形態(tài)：①手術創(chuàng)傷；②全身麻醉；二．清理呼吸道無效：①刀口疼

13、痛，懼怕咳嗽；②呼吸道分泌物增加；三．疼痛：與手術創(chuàng)傷有關；四．焦慮：①咳血性痰；②對手術及治療效果擔心；③懷疑患肺癌；五.知識缺乏（疾病、圍手術期）：與信息來源受限有關,六．自理缺陷：①手術創(chuàng)傷；②虛弱無力；③帶有多根引流管道；七.活動無耐力①手術創(chuàng)傷；②疼痛不適； ③ 氧的供需失調(diào)；④虛弱無力；八.有感染的危險：①手術創(chuàng)傷；②呼吸道分泌物增加； ③使用侵入性插管；④抵抗力降低；九.潛在并發(fā)癥：①支氣管殘

14、瘺；②出血；③心律失常,護理計劃及目標一、低效性呼吸型態(tài); 定義 由于呼吁型態(tài)的改變,使個體處于換氣不足的狀態(tài)診斷依據(jù) 呼吸頻率27次/分,節(jié)律及深度異常;呼吸音粗,胸廓動度小;脈搏108次/分。 原因及促發(fā)因素 呼吸道分泌物增加;刀口疼痛,懼怕深呼吸;應用鎮(zhèn)靜劑麻醉藥后呼吸肌肌力減弱。護理目標 病人12~24小時內(nèi)能進行有效的呼吸;病人24~48小時內(nèi)不出現(xiàn)缺氧癥狀。,護理措施a.評估病人的呼吸型態(tài)及呼吸

15、音情況。b.向病人解釋低效性呼吸型態(tài)的原因，指導并鼓勵病人進行有效的呼吸。C.持續(xù)吸氧，3L/min。d.給予有效的胸帶外固定，減輕胸部疼痛，必要時應用鎮(zhèn)靜或止痛藥。e.血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和引流。f.指導病人進行有效的咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 g.嚴密觀察病人呼吸頻率、深度、節(jié)律、呼吸音的變化及有無缺氧癥狀。效果評價：通過溝通及耐心的指導病人能正確咳嗽排痰，并明確有效排痰的意義，疼痛明顯減輕

16、，能平穩(wěn)呼吸。,二、清理呼吸道無效：呼吸音有改變；呼吸頻率27次/分。節(jié)律和深度異常；護理措施：1.評估病人清理呼吸道的能力；2.防止墜積性肺炎發(fā)生；3.指導并協(xié)助病人進行有效的咳嗽，咳痰；4.霧化吸入；5.胸帶外固定；6嚴密觀察呼吸音變化。效果評價：清理呼吸道有效，未發(fā)生墜積性肺炎。,,三、疼痛：定義：個體處于嚴重的痛苦不安或不舒適的感覺狀態(tài)診斷依據(jù)：（1）主訴胸部疼痛 （2）表情痛苦，睡眠欠佳原因及促發(fā)因素

17、：（1）癌腫壓迫神經(jīng)及鄰近組織，引起周圍組織的缺血性壞死 （2）手術切口深，創(chuàng)面大護理目標：（1）病人能敘述疼痛的原因及減輕疼痛的方法 （2）疼痛逐日減輕、消失措施：（1）評估病人疼痛的原因、性質(zhì)及程度。向病人說明藥物止痛的理想效果（2）按病人需要適當給予止痛藥物，使藥物產(chǎn)生最佳療效（3）給病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境；協(xié)助取舒適體位輔以按摩，轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛（4）激發(fā)患者承受痛苦的最大潛力（5）為避免藥物成癮

18、和依賴，必要時采用語言暗示或替代藥物暗示法,,四、焦慮定義：為無明確對象和具體內(nèi)容的緊張、恐懼或過分擔心自身安全及其他不良后果的心境診斷依據(jù)（1）失眠和虛弱感不愿活動 （2）情緒緊張難以放松原因及促發(fā)因素：（1）咳血性痰 （2）懷疑是肺癌 （3）家庭經(jīng)濟困難 （4）擔心手術治療效果目標：（1）能在術后3天內(nèi)穩(wěn)定情緒 （2）焦慮能在術前得帶有效控制 （3）病人能正確使用減輕焦慮的調(diào)節(jié)方法護理措施：（1）鼓勵病人敘述自

19、己焦慮的心里感受，幫助病人分析原因，評價焦慮的程度（2）耐心解釋手術治療的必要性及其意義，以取得病人理解和合作（3）與社會及家庭配合，從多方面給病人以關心和心里支持（4）盡量為患者節(jié)省費用，幫助解決經(jīng)濟困難問題（5）請治愈的同類病人進行現(xiàn)身說法，互相交流內(nèi)心感受，積極主動配合治療護理效果評價：病人焦慮、恐懼減輕至消失,,五、知識缺乏定義：個體缺乏某種特定的信息，而出現(xiàn)認知或心理活動能力不足的狀態(tài)診斷依據(jù)：（1）焦慮 （2

20、）沒有正確執(zhí)行醫(yī)生護士的遺囑要求原因及促發(fā)因素：（1）對治療方案不了解，沒有引起病人的重視 （2）對術后可能出現(xiàn)的潛在危險因素，病人存在僥幸心理護理措施： 根據(jù)病人文化程度及接受能力告知肺癌相關知識，術前讓病人了解手術、麻醉方式及效果，圍手術期注意事項等效果評價：病人了解肺癌常識，知道各種療法的重要性，主動配合治療護理。,,六、自理缺陷 定義：指個體不能自己完成沐浴、穿著/修飾、入廁等活動 診斷依

21、據(jù)： 1、自我進食缺陷2、 沐浴自理缺陷3、 穿衣自理缺陷4、 入廁自理缺陷5、 使用便器自理缺陷 原因及促發(fā)因素：由于病情的影響 護理措施： 1、幫助病人接受必要的輔助 2、與病人一起制定一個短期目標，促進學習的主動性和減少失敗 3、鼓勵病人獨立完成自理，必要時給予輔助 4、對病人進行的活動嘗試給以積極的鼓勵，記錄成功的活動項目

22、 5、臥床期間協(xié)助病人洗嗽、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理 6、將病人的食物放在易拿的地方 7、信號燈放在病人手邊，隨時給以協(xié)助 8、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動 9、提供病人選擇的機會，并讓他計劃自己的護理，以減輕無用感 10、對進食自理缺陷,七、活動無耐力定義：由于病理/生理/心理的因素使個體對所希望或所需要求的日?；顒拥哪芰ο陆?/p>

23、 診斷依據(jù)：病人疲乏、無力護理目標： ①病人能夠按照護士制定的活動計劃進行鍛煉； ②術后1~2天床上活動； ③術后3~6天床邊活動； ④術后7~10天病區(qū)內(nèi)活動； ⑤兩周左右基本恢復日?；顒哟胧?①根據(jù)病人具體情況制定合適的活動計劃； ②向病人和家屬解釋早期活動對其康復的重要意義（促進腸蠕動、預防腸粘連、促進血液循環(huán)、有利于切口生長，并能防止靜脈血栓形成）八、有感染的危險定義：個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險狀態(tài),診

24、斷依據(jù)：1、有利于感染的情況存在，并有明確的原因2、有促成因素和危險因素存在護理目標：1、 病人住院期間無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現(xiàn) 2、 病人能描述可能會增加感染的危險因素 3、 病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機會 4、 病人能保持良好的生活衛(wèi)生習慣,護理措施：1、 確定潛在感染的部位。2、 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3、 監(jiān)測病人化驗結果。4、指導病人/家屬認識

25、感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。6、幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。7、 指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。8、 各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交*感染。9、 給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、 根據(jù)病情指導病人做適當?shù)幕顒樱３终_體位。11、 觀察病人生命體征及有

26、無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）,胸腔閉式引流管護理：1 .保持引流管道密閉：①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。②水封瓶內(nèi)長管應在液面以下3~4cm，并始終保持直立。③引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。④搬動病人或更換引流管時，需雙鉗夾閉引流管，以防空氣進入。 ⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用雙鉗夾閉靠近胸壁處的引流導管，并更換引流裝置。 ⑥若引流管從胸壁滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理

27、后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理。,2. 嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應保持無菌。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換。②引流瓶應低于胸壁引流口60~100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。③引流瓶每24小時更換一次。④更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)程，并做好液面標記。3. 有效體位；血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸及引流4. 妥善固定；①引流管長度為100cm,應妥善固定于床旁。②下床活動時，

28、引流瓶位置應低于膝關節(jié)，并保持其密閉。,5、觀察和記錄；①注意觀察長玻璃管中的水柱波動，一般情況下水柱上下波動4-6cm。②觀察引流液的量、性質(zhì)，并記錄。6、拔管指征；①一般置引流48-72小時后，觀察無氣體溢出或引流量明顯減少且顏色變淡，24小時引流液＜50ml。②X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，及可拔管。7、拔管方法；囑病人先深吸一口氣，在吸氣未屏氣迅速拔管，并立即用凡士林和厚敷料封閉胸壁傷口，胸帶包扎固定

29、。拔管后護理：拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)師處理。,健康教育一. 飲食；①指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低糖、低熱量的清淡飲食。②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚和豆類）。③少量多餐，戒煙酒。④創(chuàng)造清潔、舒適的進餐環(huán)境。⑤有吞咽困難者給予流質(zhì)飲食，進食宜慢，取半臥位。⑥因化療引起胃腸道反應而影響進食者，根據(jù)情況做相應處理。,二. 休息與活動：

30、 術后第1日應鼓勵及協(xié)助病人床上活動。術后2日起，可扶持病人在室內(nèi)行走3~5分鐘，帶引流管者引流瓶不應高于膝關節(jié)。如病人出現(xiàn)頭暈、氣促、心動過速、心悸及出汗等癥狀，應立即停止活動。術后第3日，可扶持病人在室內(nèi)行走10~15分鐘，每日2次，以后根據(jù)病人情況逐漸延長活動時間，增加活動量，活動量以病人不感覺心慌、疲勞為度，避免過度勞累。三. 體位：帶胸腔閉式引流管時取半臥位。四. 功能鍛煉： 練習腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，

31、可減輕疼痛，促進肺擴張，增加肺通氣量。練習吹氣球，促進肺復張。進行抬肩、抬臂，手達對側(cè)肩部，舉手過頭或拉床帶活動，可預防側(cè)肩強直，有利血循環(huán)，防止血栓形成。,五. 拍背、咳嗽： 鼓勵病人咳嗽，霧化吸入后協(xié)助病人拍背、咯痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈扣匙狀，以脊柱為中線，避開脊柱及刀口，由下而上，由外向內(nèi)拍擊背部3-5次，用力要適度，通過振動作用，使痰液排出?？人詴r幫助病人按壓固定刀口，減輕刀口疼痛，囑病人先行深呼吸3-5次，然后輕

32、咳2-3次將痰咳至咽部后，在用力將痰咳出。六.復查： 出院1個月后來院復查，若有發(fā)熱、胸悶、憋氣等不適，及時來院檢查。七.定期進行化療、放療,出院指導：1.告訴病人回家后數(shù)星期內(nèi)，仍應進行呼吸運動及有效的咳嗽2.保持良好的口腔衛(wèi)生，避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學刺激物品的環(huán)境3.保持良好的營養(yǎng)狀況，注意每天保持充分休息與活動4.若有傷口疼痛，劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進