《pci護理查房》

1、?????? ??,,左冠狀動脈,左回旋支,左前降支,主動脈,右冠狀動脈,心臟和冠狀動脈,病情介紹,患者，36床，王補鳥，男性，73歲，以“反復胸痛7天，伴暈厥1次”入院。緣于入院前7天，患者步行時出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后中上段，伴少許出汗，無放射它處，疼痛持續(xù)約1小時自行緩解，未診治。7天來胸痛又發(fā)2次，性質(zhì)同前，持續(xù)時間約半小時。入院前10余小時在勞動時突發(fā)胸悶，繼之暈倒在地，顏面部著地，約20分鐘后醒來，感左腕部疼痛，.查體：BP10

2、7/73mmHg，神清，雙肺未聞及干濕性羅音。心率68次/分，心律齊，無雜音。腹軟，雙下肢無浮腫，給予內(nèi)科重癥監(jiān)護、低脂低鹽飲食;查三大常規(guī)、生化全套、血凝四項、肌鈣蛋白及BNP;心電圖;治療上予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂，倍他樂克減輕心臟負荷等治療;密切觀察病情變化。心電圖示急性下壁＋廣泛前壁心肌梗死 完全性右束支傳導阻滯，高敏肌鈣蛋白8.977ng/ml。顱腦＋胸腹部CT：多發(fā)腔隙性梗塞。術(shù)前診斷：冠狀動脈粥

3、樣硬化性心臟病 ，急性前間壁心肌梗死 ，心功能I級。手術(shù)指征：患者老年男性，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛7天。有吸煙、老齡等危險因素。入院查TNI升高，心電圖示：急性前間壁心肌梗死。故目前急性前間壁心肌梗死基本明確。有行冠脈造影指征，相關(guān)術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌。 手術(shù)名稱：冠狀動脈造影術(shù)+必要時行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)。 麻醉方式：局麻。 術(shù)后第1天，患者訴無胸悶、心悸等不適，查體：體溫：36.8℃ 脈搏：60次/分 呼吸：20次/分

4、 血壓：123/65mmHg，神志清楚，無皮疹、出血點、瘀斑。呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及濕性啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。右橈動脈穿刺處包扎良好，無滲血、滲液，右手血運好。術(shù)后一般狀況良好。治療上予阿司匹林＋氯吡格雷抗血小板，立普妥強化降脂穩(wěn)定斑塊，倍他樂克減輕心肌氧耗等處理。遷出CCU病房，改二級護理，續(xù)觀病情變化。,?????? ??,,護理診斷/問題,疼痛 ：與胸痛心肌缺血壞死有關(guān)。有出血的危險 ：與使用抗凝

5、劑、各類置管有關(guān)。焦慮 ：劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后有關(guān)。知識缺乏：缺乏心肌梗死及PCI的相關(guān)知識。睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)前心里變化及術(shù)后預后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、低血壓、心肌梗死 。,,指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。,心肌梗死的定義,急性心肌梗死的發(fā)病原因,1、脫水、休克、嚴重心律、外科手術(shù)、出血失常，致冠狀動脈灌流量銳減、心排血量降低?！　?、血壓

6、劇升、情緒過分激動、重體力活動致兒茶酚胺分泌增多、左心室負荷明顯加重；心肌需氧、需血量增加，冠狀動脈供血明顯不足?！　?、管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊下或內(nèi)發(fā)生血管持續(xù)痙攣或出血，使冠狀動脈完全閉塞。,心肌梗死的誘因,1.過勞 過重的體力勞動，尤其是負重登樓，過度體育活動，連續(xù)緊張勞累等，都可使心臟負擔加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌缺血。劇烈體力負荷也可誘發(fā)斑塊破裂

7、，導致急性心肌梗死。2.激動 由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。3.暴飲暴食 不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。5.便秘 便秘在老年人當中

8、十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。6.吸煙、大量飲酒 吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。7.其他原因?qū)е滦呐叛矿E降 休克、出血、外科手術(shù)或嚴重的心律失常等，導致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。,,疼痛（最早）心律失常低血壓和休克全身癥狀（發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和

9、 血沉增快等） 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、上腹脹痛）心力衰竭,癥狀,心肌梗死的臨床表現(xiàn),一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī),心肌梗死的治療方法,1.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測生命體征、阿司匹林2.鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。3.再灌注治療，縮小梗死面積：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活

10、或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預后。（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù),PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）：是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括（PTCA、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)，冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)。）,,PCI？,?????? ??,,撤出球囊，支架留于病變,,,,穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥

11、狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的病人,有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血供應中到大面積存活心肌的病人,介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄的病人,1,2,3,PCI適應證,,急性心肌梗死,主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)后復發(fā)心絞痛的病人,不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定,4,5,6,PCI的適應證,,?????? ??,,右上肢經(jīng)橈動脈冠脈手術(shù)中情況,?????? ??,,,急性前

12、壁心肌梗死病人經(jīng)橈動脈急診冠脈造影示：左前降支完全閉塞，血流中斷（箭頭處）。,,復查冠脈造影示：左前降支冠脈閉塞處病變完全消失，血流通暢,,術(shù)前護理,護 理,飲食（不需禁食）,,,心理（避免緊張）,檢查（必要的檢查）,藥物（抗血小板聚集藥物）,指導訓練,皮膚準備,術(shù)前護理 1、指導患者術(shù)前飲食以易消化、清淡為宜。盡管PCI術(shù)不需要全身麻醉，患者術(shù)中清醒，但仍建議術(shù)前禁食、禁水4-6小時（可以服用藥物）。這一點對于極度虛弱的患者和卒

13、中后患者尤為關(guān)鍵，可避免術(shù)中患者嘔吐、誤吸的發(fā)生。同時也避免過長的禁食禁水，造成機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，從而導致術(shù)中低血壓、低血糖的發(fā)生。2、心理護理 向家屬及患者介紹PCI必要性、安全性和注意事項，指導患者密切配合醫(yī)生進行手術(shù)，如有不適及時告知醫(yī)生以便及時給藥，減輕疼痛及不適，有針對的做好患者心理調(diào)適，增強對手術(shù)治療的信心。3、完成手術(shù)前常規(guī)檢查，了解個臟器功能。指導術(shù)中配合：告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，立即通知醫(yī)生

14、。球囊擴張時，病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的癥狀，應做好安慰解釋工作，并給予相應處置。4、口服抗血小板聚集藥物：遵醫(yī)囑口服負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷。必要時術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠。術(shù)前建立靜脈通路與左側(cè)肢體。檢查足背動脈搏動情況。5、床上二便的訓練，避免術(shù)后臥床休息時排便排尿的困難。排空膀胱，必要時給予留置導尿。6、遵醫(yī)囑手術(shù)部位備皮，包括雙側(cè)腹股溝、會陰部或前臂掌側(cè)，做好個人衛(wèi)生，術(shù)日晨更換清潔患服，取下活動性假牙

15、、飾品、手表等物品。,臥床休息,,心電監(jiān)護（觀察生命體征）,藥物（抗凝治療的護理）,護 理,負性效應的觀察,術(shù)后護理,觀察穿刺點情況,,1、經(jīng)股動脈脈經(jīng)穿刺的患者保持平臥位，穿刺肢體伸直24小時。術(shù)后4-6小時協(xié)助醫(yī)生拔除動脈鞘管，穿刺處以1公斤沙袋壓迫6-8小時。注意觀察病情，如有低血壓或者心率減慢等應積極配合醫(yī)生處理。經(jīng)橈動脈穿刺的患者，保持術(shù)側(cè)腕部伸直，適當抬高術(shù)側(cè)上肢（平臥時，術(shù)側(cè)肢體抬高45-60度；坐位時，術(shù)側(cè)上肢前臂

16、抬高至胸部以上），每15-20分鐘活動術(shù)側(cè)手指。禁止在術(shù)側(cè)肢體進行一切操作。 2、持續(xù)心電監(jiān)護24小時，嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸、ST-T段的改變，注意是否胸悶出現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心肌梗死征兆。3、觀察穿刺處出血情況，評估雙足背脈搏搏動情況及雙下肢皮膚的顏色、溫度變化。4、抗生素預防感染，拔除鞘管后遵醫(yī)囑給予抗凝治療和鼓勵多飲水以促進造影劑排除。5、24小時后拆除加壓繃帶，用紗布覆蓋或液貼貼穿刺處，注意

17、局部皮膚顏色、溫度等變化。如無并發(fā)癥可下床活動。,術(shù)后負性效應的觀察腰酸、腹脹（活動另一側(cè)肢體，幫助熱敷，適當按摩腰背部）尿潴留（術(shù)前訓練床上排尿；做好心理疏導；導尿術(shù)）低血壓（監(jiān)測血壓）造影劑反應（靜脈或口服補液）心肌梗死（觀察病情）6.穿刺血管損傷的并發(fā)癥（采取正確壓迫止血方法，監(jiān)測動脈搏動情況，皮膚顏色，溫度，感覺改變，肢體活動）,,觀 察,,并發(fā)癥,1局部血腫,2假性動脈瘤形成,3動靜脈瘺形成,4血栓形成,5深靜脈

18、血栓形成,6前臂骨筋膜綜合癥,穿刺血管損傷的臨床表現(xiàn),1局部血腫 臨床表現(xiàn)為血壓下降2假性動脈瘤形成 臨床表現(xiàn)為局部疼痛，搏動性包塊伴有震顫和血管雜音，可進行性增大壓迫周圍神經(jīng)，感染甚至是瘤體破裂。3動靜脈瘺形成 臨床表現(xiàn) 腹股溝穿刺部位疼痛、包塊形成，聽診可聞及連續(xù)吹風樣血管雜音甚至是震顫。動靜脈瘺形成可有不斷增大和破裂的危險，需要積極處理。4血栓形成 臨床表現(xiàn)肢體疼痛、蒼白、脈搏減弱或消失、感

19、覺異常和肢體癱瘓，即“5p征”。嚴重可造成肢體壞疽和截肢。 5深靜脈血栓形成 臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張或者紅斑。深靜脈血栓最大危害就是肺栓塞，可導致患者并發(fā)猝死。6前臂骨筋膜綜合癥 臨床表現(xiàn)前臂掌側(cè)腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動伸腕、屈指加劇疼痛，早期脈搏可以存在。(可壓迫止血或冷敷處理),?????? ??,,做完支架了是不是萬事大吉了呢？,,肯定不是,,,即使從第一次事件中

20、幸存下來冠脈支架植入術(shù)成功后患者仍處于再發(fā)事件的高風險中,亞急性支架內(nèi)血栓,死亡、心梗,其它血栓事件(所有動脈床),急性血栓,,,4周內(nèi)發(fā)生率20.5%~5.7%,24小時發(fā)生率10.6%,1年內(nèi)發(fā)生率15.8%2,長期預防,近期預防,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503.2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999

21、; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993.,,支架手術(shù)相當于修路，把這條“路”修好了，但能否“暢通”，關(guān)鍵還在于“養(yǎng)護”,如何養(yǎng)護好冠脈這條“路”？,,二級預防 “ABCDE” A: 抗血小板聚集（波立維，噻氯匹定） 抗心絞痛治療，硝酸酯類制劑 B:

22、 預防心律失常，減輕心臟負荷等 控制好血壓 C: 控制血脂水平 戒煙 D： 控制飲食 治療糖尿病 E: 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及其家屬

23、 鼓勵有計劃的，適當?shù)倪\動鍛練,健康教育,,一、藥物避免高危因素,降壓藥、降脂藥、降糖藥等雙重抗血小板治療（阿司匹林+波立維）至少十二個月是減少復發(fā)風險的關(guān)鍵,健康教育,二、健康生活方式,,健康生活方式運動指導（以有氧運動、個體耐受為主） “七五三” 七：運動時每分鐘心率≤170減年齡 五：每周運動5次 三：每日步行≥3公里，每次持續(xù)30分鐘,健康教育,,健

24、康教育,健康生活方式生活方面 充足睡眠，暢通二便四肢勤快，生活規(guī)律，休睡眠充足點,,健康教育,健康生活方式飲食方面 “一二三四五六七” 1杯奶，二兩米，三份蛋白，四注意，五百克菜，六克鹽，七杯開水,,健康教育,健康生活方式心理指導,心理平衡，常見笑臉，喜怒哀樂不能免，正確對待保平安，健身先健心，心寬體才輕，減肥、減壓、不減好心情、房寬、地寬、不如心寬。,健康教育,,,常規(guī)隨訪：出院