胃癌根治術(shù)

1、胃癌根治術(shù),,主要內(nèi)容,第一章 胃癌根治術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)第二章 胃癌根治術(shù)的基本技巧第三章 進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)第四章 胃癌擴(kuò)大根治術(shù)第五章 早期胃癌的縮小手術(shù)第六章 胃癌根治術(shù)后消化道重建第七章 胃癌根治術(shù)后圍手術(shù)期處理,第一章 胃癌根治術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ),1.胃及鄰近各臟器位置關(guān)系2.胃及鄰近臟器的筋膜層次關(guān)系3.胃的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)走行,胃及鄰近臟器位置關(guān)系,,胃及鄰近臟器位置關(guān)系,,胃

2、及鄰近臟器位置關(guān)系,,胃及鄰近臟器的筋膜層次關(guān)系,,胃及鄰近臟器的筋膜層次關(guān)系,,胃及鄰近臟器的筋膜層次關(guān)系,,胃及鄰近臟器的筋膜層次關(guān)系,胃的動(dòng)脈支配,,腹腔動(dòng)脈,腹腔動(dòng)脈,,胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出幽門下動(dòng)脈,,胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈發(fā)出幽門下動(dòng)脈,,胃右動(dòng)脈,,網(wǎng)膜囊,,胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈,,胃短動(dòng)脈,,胰腺的動(dòng)脈,,胃的靜脈,胃的靜脈多與同名動(dòng)脈同行，因?yàn)闉殚T靜脈屬支，解剖上有其特殊性。,胃左靜脈,胃左靜脈,,胃的神經(jīng),,迷走神經(jīng),,迷走神經(jīng),,胃的

3、交感神經(jīng),,腰內(nèi)臟神經(jīng),,淋巴結(jié)大小,,第二章 胃癌根治術(shù)的基本技巧,手術(shù)切口 1.上腹正中切口 2.人字形切口分離層次 1.展開剝離平面 2. 剝離使用的手術(shù)器械 淋巴結(jié)清掃 1.脂肪組織與淋巴結(jié) 2.靜脈周圍的淋巴結(jié)清掃 3.動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)清掃 4.用剪刀進(jìn)行清掃 5.用電刀進(jìn)行清掃,上腹正中切口,

4、所有需要清掃第一組淋巴結(jié)的手術(shù)均需切除劍突。,人字形切口適用于高度肥胖病人,,展開剝離平面,胃癌根治手術(shù)時(shí)關(guān)鍵的操作是用正確的手術(shù)技巧，沿著筋膜進(jìn)行正確的剝離，不但出血少，而且確實(shí)做到整塊切除（en-bloc),胃癌根治手術(shù)時(shí)堅(jiān)持進(jìn)行這樣的操作，把融合的筋膜剝離成兩層。如果在不展開筋膜的情況下剝離，手術(shù)操作非常困難。因此，正確的剝離方法是提起筋膜在兩點(diǎn)以上部位反向牽拉，至少術(shù)者牽拉一個(gè)部位，助手牽拉兩個(gè)部位。,肉眼轉(zhuǎn)移陽性的淋巴結(jié)清掃

5、,在淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞侵潤(rùn)出淋巴結(jié)包膜侵犯周圍脂肪，牽引周圍脂肪組織和顏色變白，清掃這些淋巴結(jié)時(shí)盡可能清除周圍組織。在與胰腺、脾動(dòng)脈分支、髂內(nèi)動(dòng)脈密切粘連侵潤(rùn)時(shí)，需整塊切除。,剝離筋膜,,剝離使用的手術(shù)器械,在腎筋膜和腰肌筋膜之間，包繞腎筋膜與腹主動(dòng)脈周圍組織的筋膜有胰十二指腸后筋膜和腎筋膜等，在兩層筋膜之間完全不存在相互聯(lián)系的血管，所以在兩層筋膜之間分離時(shí)，可以用手或比較寬的拉鉤進(jìn)行。如果使用電刀剝離筋膜層次，即使存在小的血管，確切

6、展開筋膜后，不但可以減少出血，而且可以很快完成操作。,淋巴結(jié)清掃,1.脂肪組織與淋巴結(jié) 2.靜脈周圍的淋巴結(jié)清掃 3.動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)清掃 4.用剪刀進(jìn)行清掃 5.用電刀進(jìn)行清掃,剝離平面,,脂肪組織與淋巴結(jié),淋巴結(jié)通常被脂肪組織包裹著，外有一層很薄的膜包繞著脂肪組織、脈管及淋巴結(jié)。這層薄的筋膜稱為淋巴結(jié)包膜。如果弄破淋巴結(jié)包膜，破壞了脂肪組織結(jié)構(gòu)，脂肪組織破潰、膨出，淋巴結(jié)清掃不

7、能達(dá)到整塊切除目的。應(yīng)該從淋巴結(jié)包膜外面的周圍開始剝離，保持包膜完整，達(dá)到徹底清掃的目的。,脂肪組織與淋巴結(jié),在進(jìn)行頸部淋巴結(jié)活檢手術(shù)時(shí)，不能向著可以觸摸到淋巴結(jié)方向縱向切開胸鎖乳突肌，應(yīng)該考慮周圍的解剖，從胸鎖乳突肌的前緣或后緣進(jìn)入，因頸內(nèi)靜脈的位置關(guān)系等，可推開這些結(jié)構(gòu)，剝離脂肪組織，可以安全、準(zhǔn)確的進(jìn)行淋巴結(jié)活檢。腸系膜內(nèi)的脂肪組織與腸管壁結(jié)合疏松，只要進(jìn)行仔細(xì)的分離，可以把脂肪組織及淋巴結(jié)從腸管上剝離下來。在胃癌胃遠(yuǎn)端切除

8、術(shù)時(shí)，與腸系膜淋巴結(jié)相似的是賁門右淋巴結(jié)，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，徹底清掃脂肪組織，使胃壁完全裸露。在進(jìn)行這個(gè)操作過程中，有一個(gè)可使胃壁外縱肌層完全裸露的解剖層次，沿著這個(gè)層次進(jìn)行剝離，可以完整清掃被筋膜包繞著的脂肪組織和No.1淋巴結(jié)。,靜脈周圍的淋巴結(jié)清掃,為了徹底清掃回流靜脈根部的淋巴結(jié)，要從根部結(jié)扎、切斷靜脈。在結(jié)扎、切斷分支前，先結(jié)扎靜脈回流的主干側(cè)，然后上鉗子鉗夾切斷側(cè)，切斷后結(jié)扎。如果先鉗夾靜脈回流的主干側(cè)，然后結(jié)扎靜脈，由

9、于鉗子已經(jīng)夾緊，難以調(diào)節(jié)結(jié)扎力的大小，結(jié)扎時(shí)有把靜脈分支從主干拔出或損傷的可能。從游離結(jié)腸肝區(qū)開始，從十二指腸以及胰頭部開始徹底剝離融合筋膜，可容易找出腸系膜上靜脈主干的側(cè)壁。一旦主干顯露出來，可安全地沿著腸系膜上靜脈主干的層次進(jìn)行剝離，可以發(fā)現(xiàn)、確實(shí)地切斷應(yīng)切斷的靜脈分支。,動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)清掃,腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈等比較粗大的動(dòng)脈，可選擇從側(cè)壁開始的手術(shù)入路進(jìn)行剝離。這樣操作可以在動(dòng)脈分支的根部切斷，確實(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)確實(shí)。另外，

10、這些從腹主動(dòng)脈上直接發(fā)出的動(dòng)脈根部通常有比較厚的自主神經(jīng)纖維包繞。切除這些神經(jīng)將引起終身腹瀉。,用剪刀進(jìn)行清掃,根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣不同，有的喜歡用Cooper類型的剪刀，達(dá)到良好的剝離效果。有的喜歡用Metzenbaum剪刀，準(zhǔn)確進(jìn)行小血管剝離。把胰腺體尾部從后腹膜剝離時(shí)適合用Cooper類型的剪刀。但是，在保留胰腺，進(jìn)行徹底清除脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)，還是應(yīng)用Cooper類型的剪刀合適。,用剪刀進(jìn)行清掃,在使用剪刀進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，最重要

11、的是左手持鑷子用適當(dāng)?shù)膹埩φ归_將要?jiǎng)冸x的組織。用剪刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃需要結(jié)扎出血的小血管，在結(jié)扎點(diǎn)的部位有組織殘留。如果銳性切斷細(xì)小靜脈，需要助手壓迫止血，最終還是增加了出血量。在作者單位，如果術(shù)者進(jìn)行這樣手術(shù)操作，失血量明顯增加，并發(fā)癥也增多?，F(xiàn)在，認(rèn)識(shí)到輸血的危害，一般全胃切除大小的手術(shù)已經(jīng)不再需要輸血。過多使用結(jié)扎線，有悖于銳性切除和線狀平面這個(gè)原則，也耗費(fèi)了手術(shù)時(shí)間。對(duì)肝硬化病人，有淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)，需要鉗夾、結(jié)扎。,用電刀

12、進(jìn)行清掃,電刀的使用可以進(jìn)行準(zhǔn)確的定點(diǎn)止血、正確的淋巴結(jié)清掃，使術(shù)中出血減少成為可能。通常對(duì)直徑1mm以下的血管切斷以后，需要結(jié)扎止血，結(jié)扎次數(shù)頻繁，殘存組織量增多，降低根治性，浪費(fèi)時(shí)間。電刀可確保術(shù)野干凈，快速的進(jìn)行正確的淋巴結(jié)清掃。,用電刀進(jìn)行清掃,電刀的使用很好的實(shí)現(xiàn)了銳性分離和不出血的手術(shù)方法。不足之處是，要求的知識(shí)水平和技術(shù)操作稍高，要求充分掌握解剖學(xué)知識(shí)。因?yàn)槭褂秒姷肚袛嗳魏谓M織都出血很少，有時(shí)解剖時(shí)偏離了沿筋膜的解剖學(xué)

13、層次。使用電刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃重要的是要意識(shí)到淋巴結(jié)清掃的基本操作即剝離筋膜。即使使用電刀，在不通電的情況下也可以用電刀頭進(jìn)行剝離，進(jìn)行小范圍簡(jiǎn)單的剝離操作。。,用電刀進(jìn)行清掃,通常，筆者在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，使用電刀的電凝模式進(jìn)行操作。切離組織需要多長(zhǎng)的通電時(shí)間，被切斷的組織需要多大的牽拉強(qiáng)度是固定的。通電時(shí)間太短沒有充分的止血效果，時(shí)間太長(zhǎng)殘留組織大量凝固壞死，需要體會(huì)到用最短的通電時(shí)間達(dá)到充分的止血效果，同時(shí)又對(duì)組織造成最小損傷

14、。左手持鉗子在適當(dāng)?shù)膹埩恳庐a(chǎn)生最佳的對(duì)抗?fàn)恳Γ谶m當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，可以做到徹底的清掃淋巴結(jié)而不出血。,用電刀進(jìn)行清掃,只有了解將要切斷的組織下面是何種組織結(jié)構(gòu)，才能使電刀進(jìn)行淋巴結(jié)清掃技術(shù)變得順暢、安全、易行。,手術(shù)術(shù)式與清掃程度,第三章 進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),第一節(jié) 根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)伴D2淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥,腫瘤位于胃遠(yuǎn)端2/3的病例，可考慮選擇遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。進(jìn)展期胃癌，局限型（Bormann1型、2型），肉眼判

15、斷腫瘤邊緣距食管胃交界處（EGJ）的距離在4cm以上,侵潤(rùn)型（Bormann3、4型）在6cm以上可以選擇根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。在腫瘤位于胃體中部大彎側(cè)時(shí)，有時(shí)存在通過沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈（No.4sb）淋巴結(jié)引流到脾門淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況，所以，即使可以切除原發(fā)腫瘤病灶，為了徹底清掃淋巴結(jié)，也要進(jìn)行全胃切除聯(lián)合脾臟切除的手術(shù)。,淋巴結(jié)清掃范圍,日本胃癌規(guī)約13版，對(duì)胃癌淋巴結(jié)的分組、分站進(jìn)行了較大的修改，對(duì)于位于幽門前庭部的腫瘤（L區(qū)）第二站

16、淋巴結(jié)新加入了No.12a、14V、11p淋巴結(jié)。2010年第三版日本胃癌診療指南規(guī)定，遠(yuǎn)端胃切除D1范圍為No.1、3、4sa、4d、5、6、7，D2加12a、8a、9、11p。,,,開腹,通常采用上腹正中切口開腹，進(jìn)腹后立即沖洗道格拉斯腔，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，確認(rèn)有無腹膜播散，肝臟轉(zhuǎn)移。把帶有線柄的大紗布?jí)|輕巧地放在脾臟后面，防止損傷脾臟。,Kocher游離,第一助手捏握十二指腸降部，切開十二指腸外側(cè)的腹膜，游離十二指腸。向下延伸腹膜切

17、開線到肝結(jié)腸韌帶，向下方游離結(jié)腸肝區(qū)，擴(kuò)展術(shù)野。沿著十二指腸后面、胰頭后面鈍、銳性剝離，到腹主動(dòng)脈前面。觸診確認(rèn)腹主動(dòng)脈前面有無腫大淋巴結(jié)，必要時(shí)取材，快速冰凍切片。,,,切除大網(wǎng)膜和切除網(wǎng)膜囊,進(jìn)展期胃癌侵潤(rùn)深度在T2以下時(shí)，可以僅切除大網(wǎng)膜，但是，腫瘤位于胃后壁，侵潤(rùn)突出胃漿膜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行網(wǎng)膜囊切除。其目的是盡可能切除腹膜上微小的轉(zhuǎn)移灶。不過，在遠(yuǎn)端胃切除時(shí)，不可能完全切除網(wǎng)膜囊，一般認(rèn)為是切除到胰腺體尾部前面的腹膜。,切除大網(wǎng)膜和切

18、除網(wǎng)膜囊,在進(jìn)行網(wǎng)膜囊切除時(shí)，從大網(wǎng)膜右側(cè)緣開始，在結(jié)腸肝區(qū)和十二指腸之間進(jìn)入橫結(jié)腸系膜前后葉之間。第二助手雙手展開橫結(jié)腸，使橫結(jié)腸系膜略呈緊張狀態(tài)，從橫結(jié)腸開始剝離，注意勿分破網(wǎng)膜囊的袋狀結(jié)構(gòu)。如果分離層次正確，幾乎不需要切斷血管。,切除大網(wǎng)膜和切除網(wǎng)膜囊,與此不同的是，在僅進(jìn)行大網(wǎng)膜切除時(shí)，第二助手捏握橫結(jié)腸，手術(shù)者左手將大網(wǎng)膜向上牽引，同時(shí)把大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸附著處切斷。從橫結(jié)腸中央部附近開始開放網(wǎng)膜囊，向左右擴(kuò)展切開范圍。橫結(jié)腸系膜

19、前葉與大網(wǎng)膜后面有3~4根血管相連，需結(jié)扎、切斷。切除大網(wǎng)膜到達(dá)脾臟下極附近部位，尋找胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷。,,,切除大網(wǎng)膜和切除網(wǎng)膜囊,腫瘤位于這個(gè)動(dòng)脈血供區(qū)附近時(shí)（胃體中部大彎側(cè)），要取多個(gè)No.4sb淋巴結(jié)進(jìn)行快速冰凍病理學(xué)檢查。胃短動(dòng)脈最下分支與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一分支之間有3cm左右無血管區(qū)，把這個(gè)部位作為淋巴結(jié)清掃的左側(cè)緣。胃的切斷線根據(jù)腫瘤的部位確定，L區(qū)的胃癌切斷線在胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第1、2分支之間。要處理好相應(yīng)的血管。,清

20、掃幽門下淋巴結(jié),通過剝離橫結(jié)腸系膜前葉，顯露出胃網(wǎng)膜右靜脈。沿著胃網(wǎng)膜右靜脈向腸系膜上靜脈（SMV)方向分離，可看見該靜脈與副右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈合流，匯合成胃結(jié)腸靜脈干，注入SMV（有時(shí)不形成胃結(jié)腸靜脈干，與中結(jié)腸靜脈分別注入SMV）。另外，向相反方向分離，把胃網(wǎng)膜右靜脈向胃的方向顯露，在胃的后面與胰十二指腸上前靜脈合流。在合流部位以前，靠近胃壁側(cè)有No.6淋巴結(jié)。通常分別清掃No.6和No.14v淋巴結(jié)。,,,清掃幽門下淋巴結(jié),首

21、先把胃網(wǎng)膜右靜脈在胰十二指腸上前靜脈合流部位的胃?jìng)?cè)結(jié)扎、切斷。也可以繼續(xù)尋找胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部。一旦切斷胃網(wǎng)膜右靜脈開始進(jìn)行剝離胰腺前面的被膜，從胰腺下緣開始向胰腺上緣剝離被膜，然后向十二指腸方向剝離，顯露出胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）。,,,,,清掃幽門下淋巴結(jié),順著GDA向末梢尋找，可以確認(rèn)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的根部。在處理胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈前，先結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈與靜脈結(jié)扎之間的神經(jīng)束和小血管。切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，雙重結(jié)扎，清掃No.6淋巴結(jié)

22、。要先切斷、結(jié)扎從GDA向十二指腸后壁發(fā)出的幽門下動(dòng)脈以及小動(dòng)脈分支。,清掃幽門下淋巴結(jié),在進(jìn)行胃小彎操作前，顯露GDA到肝總動(dòng)脈分叉部位。這個(gè)部位幽門后淋巴結(jié)（以前稱為幽門后淋巴結(jié)）跨越在胰腺、GDA、肝總動(dòng)脈之間。在動(dòng)脈上覆蓋一層紗布，輕輕下壓，順著GDA剝離的同時(shí)，上提胃幽門部。清掃No.14v淋巴結(jié)時(shí)從結(jié)腸中靜脈下部開始，顯露從胃結(jié)腸靜脈干到SMV前面的血管，把結(jié)腸中靜脈淋巴結(jié)向上方、左側(cè)方剝離開來。清掃到結(jié)腸中靜脈的右

23、側(cè)，SMV進(jìn)入到胰腺的后面的部位。,清掃幽門上淋巴結(jié),用貝勒拉鉤向上拉開肝臟左葉，充分暴露小網(wǎng)膜在肝臟附著部位，向胃賁門右側(cè)方向切開小網(wǎng)膜。這個(gè)操作中第二助手把胃體垂直向下方牽拉，展開術(shù)野，以便可以充分看到胃賁門部。,清掃幽門上淋巴結(jié),清掃幽門上淋巴結(jié),完成這個(gè)操作過程中切斷、結(jié)扎迷走神經(jīng)肝支和副肝左動(dòng)脈。切開小網(wǎng)膜到達(dá)賁門右側(cè)可以看到膈肌腳，顯露,完成這個(gè)操作過程中切斷、結(jié)扎迷走神經(jīng)肝支和副肝左動(dòng)脈。切開小網(wǎng)膜到達(dá)賁門右側(cè)可以看

24、到膈肌腳，顯露,完成這個(gè)操作過程中切斷、結(jié)扎迷走神經(jīng)肝支和副肝左動(dòng)脈。切開小網(wǎng)膜到達(dá)賁門右側(cè)可以看到膈肌腳，顯露,完成這個(gè)操作過程中切斷、結(jié)扎迷走神經(jīng)肝支和副肝左動(dòng)脈。切開小網(wǎng)膜到達(dá)賁門右側(cè)可以看到膈肌腳，顯露右側(cè)膈肌腳表面，便于確定第九組淋巴結(jié)界限線。然后開始清掃幽門上淋巴結(jié) ，助手向下方牽拉胃，使肝十二指腸韌帶呈緊張狀態(tài)。透過筋膜和脂肪組織可以看到胃右動(dòng)脈和十二指腸上動(dòng)脈。,清掃幽門上淋巴結(jié),與先前的操作不同，第二助手改變牽拉

25、方向，把胃和十二指腸向左下方牽拉。在兩者之間切開系膜。有先前操作放置的紗布，在其下方可以看見GDA的起始部。把這個(gè)部位系膜切開，并向肝門部位延長(zhǎng)，進(jìn)而轉(zhuǎn)向左側(cè)方，與小網(wǎng)膜的切開部位相延續(xù)。然后顯露胃右動(dòng)脈的根部，結(jié)扎、切斷。,清掃幽門上淋巴結(jié),為了切斷十二指腸，需要結(jié)扎、切斷1~2根十二指腸上動(dòng)靜脈。通過以上的操作，肝總動(dòng)脈（CHA）、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）被顯露出來。No.8a淋巴結(jié)在肝總動(dòng)脈前面。在No.8a淋巴

26、結(jié)和沿著胃右動(dòng)脈的No.5淋巴結(jié)之間切開，在這個(gè)部位切斷十二指腸。,,胰腺上緣淋巴結(jié)清掃,切斷十二指腸后，把胃向上方翻起，第二助手向下方輕輕下壓、牽拉胰腺，展開胰腺上緣。在GDA根部夾持Na.8a淋巴結(jié)，在淋巴結(jié)和胰腺上緣之間剝離，其間胰腺實(shí)質(zhì)中有1~2支小血管分布到No.8a淋巴結(jié)，要做到確實(shí)止血。如果損傷出血，不但止血困難，而且有時(shí)止血操作（電凝、縫扎）易損傷胰腺。,胰腺上緣淋巴結(jié)清掃,胰腺上緣淋巴結(jié)清掃,在No.8a淋巴結(jié)下方確

27、認(rèn)肝總動(dòng)脈輪廓，沿著胰腺上緣向左側(cè)剝離淺筋膜。最后可以到達(dá)脾動(dòng)脈分布隱藏在胰腺后面的部分。暫時(shí)停止這個(gè)部位的胰腺上緣的淺筋膜的剝離，重新開始清掃No.8a淋巴結(jié)的右緣，把No.8a淋巴結(jié)從CHA上向上方提起，向著左側(cè)方（腹腔動(dòng)脈）進(jìn)行剝離，顯露CHA前面，可以看見伴隨的神經(jīng)。把神經(jīng)和血管分別吊向下方。CHA和胰腺之間沒有交通支，可以安全、容易的游離CHA。,胰腺上緣淋巴結(jié)清掃,一邊夾持No.8a淋巴結(jié)，再次反過來向肝十二指腸韌帶方向進(jìn)

28、行游離，繞過肝固有動(dòng)脈左側(cè)的后面進(jìn)行剝離，自然露出門靜脈左緣。通過這個(gè)操作，No.12a淋巴結(jié)的操作可以和No.8a淋巴結(jié)相連續(xù)。把這些淋巴結(jié)一整塊夾持，從門靜脈的左側(cè)緣沿著脾靜脈的上緣向腹腔動(dòng)脈方向進(jìn)行剝離，清掃從No.8p淋巴結(jié)到No.9淋巴結(jié)。這時(shí)可以確認(rèn)胃左靜脈在肝總動(dòng)脈的后面流入門靜脈的部位，結(jié)扎、切斷胃左靜脈。 No.8p淋巴結(jié)在門靜脈的后面與No.12p淋巴結(jié)、No.16淋巴結(jié)相連，在結(jié)扎的同時(shí)進(jìn)行清掃。,,,腹腔動(dòng)脈干

29、和脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)清掃,徹底清掃腹腔動(dòng)脈干右側(cè)淋巴結(jié)后，再次開始從胰腺上緣向胰腺體尾部剝離。這里也有許多小血管從胰腺實(shí)質(zhì)走向No.11p淋巴結(jié)，在結(jié)扎、切斷的同時(shí)進(jìn)行剝離。隱藏在胰腺后面彎曲走行的脾動(dòng)脈再次出現(xiàn)在胰腺上緣，注意不要損傷脾動(dòng)脈。也可以游離脾動(dòng)脈，由于脾動(dòng)脈向胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)出胰背動(dòng)脈，確認(rèn)沒有損傷胰背動(dòng)脈以后再游離脾動(dòng)脈。,腹腔動(dòng)脈干和脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)清掃,因此，大致了解脾動(dòng)脈在胰腺體部上緣的走行以后，回到開始清掃脾動(dòng)脈根部淋巴

30、結(jié)。從脾動(dòng)脈根部開始3~4cm長(zhǎng)度內(nèi)多半有一個(gè)大的彎曲走行，隱蔽在胰腺后面。由于這個(gè)彎曲的內(nèi)側(cè)有淋巴結(jié)，注意清掃這個(gè)部位淋巴結(jié)，不要遺漏。,,,腹腔動(dòng)脈干和脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)清掃,另外，在這個(gè)彎曲的后面有脾靜脈，所以在清掃淋巴結(jié)時(shí)要仔細(xì)剝離，不要損傷脾靜脈。還有在這個(gè)角的部位有淋巴結(jié)緊密的趴伏在脾靜脈上，因?yàn)閺倪@個(gè)部位有向No.16a2-lat以及No.9的淋巴引流，所以要清掃這個(gè)淋巴結(jié)。從脾動(dòng)脈的近側(cè)端開始一半左右開始出現(xiàn)胃后動(dòng)脈的

31、分支，走向賁門后壁。,,,腹腔動(dòng)脈干和脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)清掃,在腫瘤侵犯胃體中部后壁的情況下，也需要清掃胃后動(dòng)脈的淋巴結(jié)，但是通常的胃遠(yuǎn)端切除時(shí)可以保留胃后動(dòng)脈。,切斷胃左動(dòng)脈,通過以上的手術(shù)操作清掃了腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，顯露了胃左動(dòng)脈的根部。迷走神經(jīng)后干發(fā)出的腹腔支神經(jīng)束貼附在胃左動(dòng)脈的后側(cè)。與胃左動(dòng)脈一起雙重結(jié)扎、切斷。在胃左動(dòng)脈的上方顯露膈肌腳的表面，向著食管裂孔的方向游離胃體、胃小彎以及胃后壁組織。,清掃胃小彎上部淋巴結(jié),翻轉(zhuǎn)過來

32、，把胃放回原來的位置，第二助手向下方牽引，使胃上部小彎側(cè)呈緊張狀態(tài)。確定小彎側(cè)胃的切斷部位，從這里開始向胃賁門方向清掃No.1以及No.3淋巴結(jié)。在胃前面結(jié)扎、切斷小網(wǎng)膜的血管顯露賁門右側(cè)，切斷迷走神經(jīng)前干。然后環(huán)繞胃賁門的后面切斷迷走神經(jīng)的后干。在胃的后面左手把持含有No.1淋巴結(jié)的組織和已經(jīng)游離的胃左動(dòng)脈根部附近的組織，向胃小彎下方，仔細(xì)結(jié)扎，切斷分布到胃壁的血管，完成胃小彎側(cè)淋巴結(jié)清掃。,切斷胃,在擬吻合的部位用Lister鉗夾住