4月腹腔鏡胃癌根治術

1、腹腔鏡胃癌根治術,秦斌2017.04.07,1.胃癌的流行病學、病因及癥狀2.手術方式3.麻醉方式4.體位5.物品準備6.手術配合及要點7.護理體會,前 言,胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。特點：三高（發(fā)病率高30－70/10萬、復發(fā)轉移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三

2、低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%,流行病學,胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，發(fā)病率在不同的國家地區(qū)差異很大，日本、智利、芬蘭等為高發(fā)國家，美國、新西蘭澳大利亞等國家發(fā)病較低。我國也屬于胃癌高發(fā)區(qū)，其中以西北地區(qū)最高，東北、內蒙次之，中南及西南最低。胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比例約2:1。,胃的解剖,,胃的解剖,胃癌的分期與病理,早期胃癌： 病理：局限于粘膜

3、或粘膜下層的胃癌， 根據(jù)形態(tài)分為:隆起型、 表淺型、 凹陷型早期手術，術后10年存活率90%,I 型,II型,III型,Ⅳ型,結節(jié)型,潰瘍局限型,潰瘍浸潤型,彌漫浸潤型,病 因,環(huán)境因素 VS 遺傳因素內在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。,胃癌的臨床表現(xiàn),上消化

4、道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水,胃癌轉移擴散途徑,直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹腔種植,病情概況,患者:胡愛梅，女，59歲主訴：上腹痛2月患者自4月份無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，以中上腹及劍突下為甚，呈持續(xù)性隱痛，空腹及餐后均加劇，時有解灰黑色便。2018年2月1日胃鏡示“胃癌"，病理示低分化腺

5、癌。擬“胃癌”收住消化內科。來時生命體征:T:36.2;P:66次/分；R:20次/分；BP：115/70mmHg?；颊呷朐汉笸晟茩z查：全胸片、心電圖、肺功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝腎功能、電解質、血脂分析、凝血象未見明顯異常。,,血常規(guī):淋巴細胞百分比9.5%，中性粒細胞86.6%,紅細胞計數(shù)3.50*10^12/L,血紅蛋白濃度112g/L，血小板總數(shù)94*10^9/L。癌胚抗原:134.1ng/ml,糖類抗原724:18.

6、47IU/ml。感染性疾病免疫篩查：乙肝表面抗體+，乙肝e抗體+，乙肝核心抗體+。心臟彩超:肺動脈高壓（輕型），三尖瓣少量反流，主動脈瓣少量返流。腹盆腔CT增強：胃竇部病變，考慮CA可能；,,患者確診“胃癌”。2月15上消化道造影：胃竇CA患者轉入我科后進一步檢查無特殊手術禁忌，于2018年2月16日在全麻下行腹腔鏡輔助胃癌根治術，術程順利，術畢麻醉清醒安返病房，切口輔料外觀干燥，予以妥善固定引流管鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。首次生病體征

7、：T:36.6;P:76次/分；R:20次/分;BP:117/59。術后給予抗炎、補液、一級護理、禁食、測BPQH至平穩(wěn),護理診斷及護理措施,1、護理診斷：1)焦慮 與環(huán)境陌生 缺乏麻醉和手術的知識 擔心疾病預后有關2)知識缺乏 對即將進行的手術不了解護理措施：1）術前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。2）仔細了解患者及家屬對疾病和手術的認識程度，了解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝

8、通。 3）患者接到手術室后，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激。,護理診斷及護理措施,4、有感染的危險：與手術室人員未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力下降有關。護理措施：1）術前30分鐘通風，手術過程中應盡量減少開關門保持手術間內的正壓。2）術前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術中注意保暖。3）手術器件及用物滅菌合格，并將無菌包內外指示卡貼于手術安全核查表的背

9、面，與病歷一起存檔。4）嚴格執(zhí)行無菌操作，防止污染，術中接觸過胃腸內容物的血管鉗、 吸引器頭、紗條等物品應視為污染不得再用。,護理診斷及護理措施,5、潛在性皮膚受損的危險：與術中使用高頻電刀術中體位有關。護理措施：1）術前應除患者的金屬飾品，有假牙的應取下。2）術前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。3）將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術床。電刀負極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負極板與患 者的接觸

10、面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負極板脫落。4）消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單.、5）術畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給予適當?shù)闹?，注意保護傷口 引流管防止牽拉傷口及引流管脫出。,護理診斷及護理措施,6、高危險性傷害：與外科手術中異物遺留有關護理措施：1)手術前應徹底檢查手術間，將遺留在手術間內的紗布縫針等物品移出手術間。2)手術前洗手護士與巡回護士共同清點器件臺上的紗布縫

11、針器械的數(shù)目，巡回護士認真記錄在手術護理記錄單上。3)手術中洗手護士要保持手術野清潔，不可將紗布器械等物隨便置手術野周圍。4)關閉腹腔前后由洗手護士 巡回護士及手術者共同核對紗布縫針器械數(shù)目，確認無誤后關5)手術取下的標本交給巡回護士。,治療原則,以手術為主的綜合治療一、手術治療 手術切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，對早期胃體、竇部癌施行遠端根治性胃次全切除，對為底部癌則施行近段胃次全切除或全胃切除。二、化學治療

12、 最常用的胃癌輔助治療方法三、其他治療 包括放療、免疫治療、中醫(yī)治療,,根治性手術 也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應的區(qū)域淋巴結一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。 以根治性切除為目的及標準所進行的手術，其要求切除2／3以上胃及D2淋巴結清掃術。姑息性手術 姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀。胃癌姑息性切除生存率（11．7％，5年),腹腔鏡的手術方式,1.腹腔鏡胃

13、手術：胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術要求較高，手術時間相對較長。2.腹腔鏡輔助胃手術：胃的游離及淋巴結清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助完成，是目前應用最多的手術方式。3.手助腹腔鏡胃手術：在腹腔鏡手術操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術。,麻醉：全麻,取分腿位，雙腿各外展15°，與會陰形成的三角位置剛好能站1人為宜。頭高腳低傾斜30°?；颊咄蜗聣|一薄軟墊，由于受體

14、位的影響，手術床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護患者皮膚，減少摩擦。,手術體位,用物準備,1.器械包:剖腹包、手術衣、敷料包、荷包鉗、手柄、框架拉鉤、鈦夾鉗、腔鏡下腸鉗2把、LC器械及管道、超聲刀及管道等2.一次性物品：電刀、電刀擦、八根針、吸引管道，吸引頭1個、 1#4#7#縫線、荷包線、腹腔鏡鏡套、PDS-2，引流管、吻合器、閉合器、石蠟油、紗布、一次性大小穿刺器、碘伏棉球3.儀器設備：高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)

15、、冷光源、顯示器、負壓吸引裝置、高頻電刀、超聲刀,洗手護士提前30min洗手，與巡回護士常規(guī)清點器械、敷料及縫針。按要求進行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設備連線遞給巡回護士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調試好超聲刀。準備好碘伏紗布，上好鈦夾以備用。遞11號刀片在臍孔處行10mm戳孔放置鏡頭,左側腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔,臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔,右側腋前線肋緣下5

16、 mm戳孔,右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔（操作孔為5個，2大3?。?。,洗手護士的手術配合及要點,洗手護士的配合,分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。鏡下手術過程中，洗手護士密切關注手術進展情況，及時傳遞器械。進腹后根據(jù)手術需要將中號紗布遞與主刀,洗手護士的配合,手術步驟：首先用超聲刀沿橫結腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠端達十二指腸球部，距腫瘤＞5 cm，遞扣口鉗及鈦夾鉗結扎胃網(wǎng)膜右血管近端達胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游

17、離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞扣口及鈦夾鉗結扎胃右動脈剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達賁門，遞扣口及鈦夾鉗結扎胃左血管用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結清掃。,洗手護士的配合,手術步驟腹腔內淋巴結清掃完成后，于劍突下切口與臍連線切開4～6cm作輔助切口，取出胃部標本并進行吻合。吻合后，用溫熱滅菌蒸餾水沖洗腹腔并放置引流管與巡回護士嚴格物品清點無誤后關腹。,畢Ⅰ式吻合:清掃完成后, 上腹正中取長約4～6

18、 cm切口。塑料袋保護切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門3 cm作荷包縫線切斷十二指腸; 十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用閉合器切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針1#絲線縫合加強。,遠端胃切除后吻合方法,,畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,上腹正中取4～6 cm長切口。閉合器切斷十二指腸,分別以無損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。將胃脫出腹腔外,距腫瘤5 cm以上以閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大

19、彎側及空腸對系膜緣分別戳孔,插入吻器完成胃空腸吻合, 間斷縫合。,遠端胃切除后吻合方法,近端胃切除后吻合方法,,全胃切除吻合方法,腹腔鏡下處理胃血管和清掃各組淋巴結后，取上腹正中切口4-6cm，保護切口，用閉合器切斷十二指腸，提起食道，距腫瘤上緣3cm離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，距屈氏韌帶15cm處切斷，延長遠端空腸血管弓。自遠斷端插入吻合器完成食道空腸端側吻合。以閉合器關閉空腸斷端。空腸另一端與十二指腸吻合,護理體會,腹

20、腔鏡下胃癌根治術難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術的難度和風險，所以要求醫(yī)護配合默契，技術操作必須熟練。由于手術難度大，儀器多，護士必須有高度的責任心。洗手護士對各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項，確保配合的準確、及時，以縮短手術的時間。巡回護士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護，確保儀器設備的使用完好率。術中密切觀察病情變化，術中根據(jù)手術的需要及時調整儀器各參數(shù)，及時調整手術需要的體位。密切配合麻醉醫(yī)生，保證手術順

21、利進行。,護理體會,嚴格執(zhí)行腫瘤隔離技術  術中必須遵循無瘤原則，配合時需要隨時注意腸管、胃腔與切口的完全隔離技術。切除腫瘤時使用的器械要與其他器械分開使用，避免腫瘤細胞產(chǎn)生種植。取標本時，采用切口保護膜保護，或采用無菌塑料袋保護腹壁小切口，于套內牽引出病變胃標本及清掃淋巴結、脂肪組織。在解除氣腹時先排盡氣體，再拔除套管避免“煙囪”效應。腹腔及腹壁切口用43℃蒸餾水沖洗、浸泡，通過這些措施以盡量減少發(fā)生切口種植的幾率。