[學習]腹腔鏡直腸癌根治術術中配合

1、腹腔鏡直腸癌根治術（Dixon)手術配合,,直腸解剖,腹膜返折,骨盆直腸間隙,直腸平第三骶椎處上接乙狀結腸，至尾骨平面與肛管相接，長度約12～15cm。以腹膜返折為界，將直腸分為上段直腸和下段直腸。上段直腸前面的腹膜反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹（Douglas窩），半坐位時為腹膜腔最低位。直腸周圍有兩個外科解剖間隙：骨盆直腸間隙、直腸后間隙（骶前間隙）。,直腸血供,供應動脈主要是腸系膜下動脈的終末支:直腸上動脈;其次為來自髂內(nèi)

2、動脈的直腸下動脈和骶正中動脈。靜脈的分布與動脈相似。,直腸癌的病因,飲食與致癌物：動物蛋白質(zhì)、動物脂肪攝入量與直腸癌發(fā)病率呈正相關；飲食纖維的攝入量與之呈負相關。直腸的慢性炎癥遺傳因素癌前病變：尤其是直腸絨毛狀腺瘤。其他：曾患直腸癌乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌的病人，再次患直腸癌的風險較正常人高。,直腸癌組織學分型,腺癌,管狀腺癌：最常見,乳頭狀腺癌,粘液腺癌：占10%~20%,印戒細胞癌,未分化癌,,,占75%~85%,,惡性程度

3、高，預后差,腺鱗癌（腺棘細胞癌）： 較少見，主要見于直腸下段和肛管。,直腸癌臨床表現(xiàn),直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變，里急后重、有排便不盡感或有腹瀉等，晚期有下腹痛。癌腫破潰感染癥狀：大便帶血及黏液，膿血便。腸腔狹窄癥狀：大便變形、變細，腸梗阻。轉(zhuǎn)移癥狀：侵犯前列腺、膀胱，可有尿頻、尿痛、血尿、排尿困難；侵及骶前神經(jīng)時出現(xiàn)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛；肝轉(zhuǎn)移時可引起肝大、腹水等。,轉(zhuǎn)移途徑,直接浸潤：可向腸壁深層浸潤

4、、環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑，決定直腸癌手術方式的依據(jù)。血行轉(zhuǎn)移：可沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等。手術時的擠壓，易造成血行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散，直腸癌如出現(xiàn)血性腹水多為腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。,臨床診斷方法,大便潛血試驗：初篩手段腫瘤標記物：癌胚抗原（CEA）直腸指診：診斷直腸癌最重要的方法內(nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡。可取病理活檢明確病變性質(zhì)。影像學檢查：腔內(nèi)超聲：探測浸潤腸壁的深度及有

5、無侵犯鄰近臟器 CT：了解直腸和盆腔內(nèi)擴散情況及有無轉(zhuǎn)移 MRI：對術后復發(fā)的診斷優(yōu)于CT,手術方式及適應癥,1、局部切除：指完整的切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁。具備如下條件，可考慮局部切除：腫瘤位于直腸中下段；腫瘤直徑在2cm以下，占腸壁周徑應<30%；大體形態(tài)為隆起型，無或僅有淺表潰瘍形成；腫瘤位于粘膜下層，未侵及肌層；組織學類型為高、中分化腺癌者。,手術方式及適應癥,2、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除（mi

6、les手術）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。腫瘤距肛緣5cm以下。,手術方式及適應癥,3、直腸低位前切除術（dixon手術）：或稱經(jīng)腹直腸癌切除術。原則上適用于腹膜返折以上的直腸癌，一般要求腫瘤距離齒狀線5cm以上，遠端切緣距離腫瘤下緣2cm以上，以能根治切除腫瘤為原則。,手術方式及適應癥,4、經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann術）：適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或因急性梗阻不宜行Dixon

7、手術的直腸癌病人。,患者基本情況,患者劉傳英，女，88歲，結直腸外科21床，住院號0769429?，F(xiàn)病史：患者粘液血便伴里急后重感近2個月。無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃疸、發(fā)熱，無進行性消瘦，飲食正常，2個月來癥狀無明顯加重。肛門指檢：指尖可觸及腫塊，圍管型，質(zhì)地硬，指套暗紅色血染。,患者基本情況,體格檢查：T 37.0℃ P 77次/分 R 19次/分 BP 131/87mmHg。神志清，營養(yǎng)一般，步入病房

8、，自由體位。常規(guī)體檢無異常。影像學檢查：腸鏡檢查（2014-02-02，江蘇省沛縣人民醫(yī)院）：直腸距肛門8cm處，見一不規(guī)則腫物向腔內(nèi)生長，腸腔狹窄，腸鏡尚能通過，腫物表面潰爛，質(zhì)硬脆，易出血。 活檢病理示：低分化腺癌。實驗室檢查：無異常,術前物品準備,體位墊及腿架,術前物品準備,腹腔鏡系統(tǒng)及器械,腹腔鏡器械、紫鎖扣夾鉗、可吸收夾鉗、腔鏡用腸鉗及無損傷鉗,術前移至床尾,術前物品準備,敷料：剖腹包、剖腹被、中單（2包）、大碗、手

9、術衣特殊用物：超聲刀頭（ACE36P)、氣腹管×2、瓶裝石蠟油、美外12mmTrocar、美外5mmTrocar×2、單包棉球、腔鏡用小紗布、扁形引流管、荷包鉗及線、皮膚縫合器,術前物品準備,高值耗材,切口保護套型號F7,EC60及ECR60D,28#/29#吻合器,術前病人準備,開放靜脈：上肢，前臂中段電極板：肌肉豐滿，光潔無毛的位置麻醉：全身麻醉，氣管插管體位：改良截石位，頭低足高，左側(cè)抬高10

10、6;固定：固定病人前，確保靜脈通暢，動脈測壓波形良好，受壓部位床單平整干燥。,擺放改良截石位,病人臀部略突出床沿，屈髖屈膝，大腿外展60°~90°，股髂關節(jié)、膝關節(jié)屈曲成150°~170°，腿下墊硅凝膠墊，防止壓迫腓總神經(jīng)。,手術步驟,鋪單，建立氣腹，安置Trocar游離直腸、乙狀結腸切斷腸系膜下動、靜脈直腸切除切斷結腸，移除標本結、直腸端端吻合放置引流解除氣腹，關閉切口,,,,,

11、游離直腸、乙狀結腸,遞無損傷鉗、腸鉗夾持腸管、系膜，遞超聲刀分離,切斷腸系膜下動、靜脈,遞可吸收夾，夾閉血管近端,遞紫鎖扣夾，夾閉血管遠端,遞超刀，切斷血管,,,切斷直腸,顯露骶前平面,打開腹膜返折,切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶,游離直腸至腫瘤下緣5cm,遞強生EC60及釘倉ECR60D切斷直腸,,,,,,標記吻合位置,檢查結腸的游離度，遞鈦夾鉗，在擬切斷腸管放入吻合器抵釘座處用鈦夾定位,切斷結腸，移除標本,遞23#刀片做腹部切口遞易開護（F7

12、）保護切口游離結腸，遞荷包鉗、血管鉗、10#刀片切斷結腸，移除標本遞荷包針做荷包，放入吻合器抵釘座清點紗布、縫針、器械無誤后，遞0#PDS關閉切口,,重建氣腹后，結、直腸端端吻合,調(diào)整中心桿位置,伸出中心桿,中心桿與抵釘座對接,吻合,,,,放置引流管，關腹,放置扁形引流管，并妥善固定。清點紗布、縫針、器械無誤后關閉切口，用皮膚縫合器縫合皮膚。切口貼美敷，引流管貼標識。,腹腔鏡術中常見儀器問題及解決,電刀問題： 1、電刀報警

13、：?檢查電極板、鉛板線、電刀主機是否連接好；?如病人皮膚過于干燥，可在電極板粘貼部位的皮膚上涂少許護手霜或碘伏滋潤皮膚；?檢查電極板是否在有效期內(nèi)；?換鉛板線或是電刀主機。 2、電刀主機正常有輸出，臺上電凝鉤無反應：更換電凝線接口，使電凝線接口編號與單極腳踏接口編號一致。,腹腔鏡術中常見儀器問題及解決,腹腔鏡鏡頭不清晰： ?用0.5%的碘伏消毒墊，擠至半干擦拭鏡頭；?準備保溫杯，內(nèi)裝60°~80°的熱水預熱

14、鏡頭；?將鏡頭斜面在網(wǎng)膜上輕輕擦拭幾下；?當電凝鉤、超聲刀引起煙霧時，打開任意一個Trocar的排氣閥將煙霧排出；?檢查鏡頭和攝像系統(tǒng)連接處是否干凈。,腹腔鏡術中常見儀器問題及解決,腹腔鏡系統(tǒng)無圖像： 1、檢查視頻輸出是否連接好，攝像頭與主機是否連接好； 2、如為電子系統(tǒng)故障，請工程師檢查維修。,腹腔鏡術中常見儀器問題及解決,超聲刀報警：根據(jù)主機屏幕的提示處理。 1、刀頭報警：重新安裝刀頭或更換刀頭； 2、手柄報

15、警：先檢查手柄與主機是否連接好，重新測試仍顯示手柄故障則更換手柄； 3、主機報警：可嘗試重新啟動主機，仍報警則更換主機。,護理體會,術前應詳細了解病人病情及手術方式，確保手術用物、高值耗材、器械設備準備齊全、完好，處于備用狀態(tài)。嚴格執(zhí)行切皮前三方核對制度；嚴格執(zhí)行手術查對制度，手術前、關閉體腔前、關閉皮膚前后四次認真清點用物，防止異物遺留。,護理體會,安置體位時，注意保暖和保護病人隱私；固定雙腿松緊適度，給予適當?shù)囊r墊保護腓總神

16、經(jīng)，保證患者的安全和舒適；保持靜脈通路通暢，保證氣管插管在位；臀下墊小方墊抬高臀部，術中取頭低足高15°~20°，左側(cè)抬高10°~15°體位，保證術者有良好的操作空間。,護理體會,術中： 器械護士應了解手術步驟及主刀醫(yī)生習慣，全神貫注，熟練配合；正確安裝腔鏡器械、超聲刀，妥善安置，防止污染和損壞。 巡回護士應注意觀察手術進程，及時供應腔鏡用直線切割縫合器、吻合器等耗材；做好對病人生命體征、