腹腔鏡盆腔自主神經(jīng)保護的直腸癌根治術研究.pdf

1、前言：TME原則的提出使中下段直腸癌的治療效果有了明顯提高，主要體現(xiàn)為局部復發(fā)率的降低及保肛率的升高。腹腔鏡下的直腸癌手術逐步興起，目前認為，腹腔鏡的中下段直腸癌手術也必須遵守TME原則。由于部分患者腫瘤分期較晚或存在淋巴結轉移，TME的切除范圍可能不足，需行擴大清掃手術。直腸癌擴大淋巴清掃術后較易出現(xiàn)性功能障礙，而同時患者對直腸癌術后的生理功能和生活質(zhì)量提出了更高的要求。在直腸癌擴大淋巴清掃術時保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic auto

2、nomic nerve preservation PANP)原則的導入，使直腸癌術后泌尿生殖功能得到了合理的保護。將腹腔鏡下直腸癌根治術的微創(chuàng)性，TME原則的根治性及PANP原則對術后泌尿生殖功能的保護性完善結合，是人們關注的熱點。本文擬對接受腹腔鏡下PANP手術(L-PANP)的患者與傳統(tǒng)開腹PANP手術(O-PANP)的患者進行研究，重點對比腹腔鏡下PANP手術對患者排尿功能、性功能的保護效果及評價方法，探討腹腔鏡下PANP手術的必

3、要性、根治性、安全性，結合患者資料及尸體盆腔解剖結果探討腹腔鏡下PANP手術的分型、手術技巧及應用解剖。
　　 目的：與傳統(tǒng)開腹PANP手術對比，探討腹腔鏡下PANP手術的效果、可行性，研究腹腔鏡下PANP手術應用解剖和手術技巧。
　　 方法：按一定條件篩選于2005年11月1日至2007年10月31共2年期間在我院接受治療的中低位直腸癌患者，共139例，按患者術前選擇意向非隨機分為兩組，研究組為L-PANP63例；對照

4、組為O-PANP76例。兩組患者在平均年齡、性別分布、術前膀胱逼尿肌收縮力狀態(tài)、腫瘤位置、手術方式、單項T分期、術后病理分期等指標方面差異無顯著性(P>0.05)。兩組患者分別行L-PANP及O-PANP手術，手術分型和安排、圍手術期處理及術后放化療方案采用同一原則。通過對比兩組患者手術方式、手術學指標、并發(fā)癥指標、根治性指標等數(shù)據(jù)，分析L-PANP手術的根治性、安全性；通過對患者排尿功能變化的隨訪、手術前后尿流動力學檢查等，評估兩種手

5、術對患者排尿功能的影響；通過隨訪患者手術前后性功能情況(男性以勃起和射精功能為評價指標，女性以性快感及性交時疼痛為評價指標)，評估兩種手術對患者性功能的影響；通過男性尸體盆腔解剖研究結果及L-PANP手術腔鏡下解剖層次的剖析、記錄及總結，研究L-PANP的手術經(jīng)驗及技巧。
　　 結果：在手術出血量、術后鎮(zhèn)痛需求率、腸功能恢復時間、進食流質(zhì)時間和下床活動時間等方面，L-PANP組均明顯優(yōu)于O-PANP組(P<0.01)； L-PA

6、NP組手術用時多于O-PANP組(P<0.01)：手術并發(fā)癥、術后1年生存率、1年盆腔局部復發(fā)率方面兩組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后10天時，行L-PANP組I型及II型術式患者膀胱逼尿肌收縮力下降程度小于O-PANP組同型術式患者(P<0.05)，但行III型術式者則無差別；術后1個月時，L-PANP組各型術式患者膀胱逼尿肌收縮力下降程度均小于O-PANP手術同型術式患者(P<0.05)。男性患者在術后2個月勃起及射精功能分級方

7、面，L-PANP組的I型PANP手術優(yōu)于O-PANP組同型術式患者(P<0.05)，II型及III型術式兩組對比無統(tǒng)計學差異；女性患者在術后6個月性快感分級方面，L-PANP組的I型PANP手術優(yōu)于O-PANP組同型術式患者(P<0.05)，II型及III型術式兩組對比無統(tǒng)計學差異；而術后6個月性生活時出現(xiàn)疼痛的情況方面，L-PANP組與O-PANP組各型均無統(tǒng)計學差異。
　　 結論：在腹腔鏡下行PANP手術是安全而可行的。相比

8、傳統(tǒng)開腹PANP手術，除手術時間略長外，其在安全性、根治性癥方面并不遜色，并未增加手術并發(fā)癥，而在微創(chuàng)性及保護患者盆腔自主神經(jīng)功能方面有優(yōu)勢。尿流動力學檢測法有助于準確的判斷患者排尿功能的變化。術前肛門指檢，全面了解腸鏡、MRI/CT資料，有助于術前擬定PANP的分型術式。熟悉直腸周圍組織的解剖結構及層次，特別是熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖位置對L-PANP的手術操作有著重要的作用。腹腔鏡下行PANP手術I型術式時，保證腎前一骶前筋膜的完整性