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1、腹腔鏡直腸癌根治術(shù),—— 徐志鵬,目錄,,定義 直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌,是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低,容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷。 病因 直腸癌的病因目前仍不十分清楚,其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高,食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。,,臨床表現(xiàn)
2、 1.早期 直腸癌多數(shù)無癥狀。 2.直腸癌生長到一定程度時出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、 腹瀉等。 3.大便 逐漸變細(xì),晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。,目錄,治療,1.根治性手術(shù) (1)經(jīng)腹
3、會陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù)) 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌,切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷,清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口(人工肛門)。此手術(shù)切除徹底,治愈率高。 (2)經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù) (Dixon手術(shù)),適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌,在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸
4、大部,游離腹膜反折部下方的直腸,在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小,且能保留原有肛門,較為理想。若癌腫體積較大,并已浸潤周圍組織,則不宜采用。,,2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時,為了解除梗阻和減少病人痛苦,可行姑息性切除,將有癌腫的腸段作有限的切除,縫閉直腸遠(yuǎn)切端,并取乙狀結(jié)腸作造口(Hartma手術(shù))。如不可能,則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù),尤在已伴有腸梗阻的患者。3.放射治療
5、 放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌,術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。4.化學(xué)治療 直腸癌術(shù)后病理分期為II期和III期的患者,建議術(shù)后化療,總化療時間為半年。,目錄,腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療,一、手術(shù)體位 患者仰臥,取頭低足高30°的膀胱結(jié)石位。術(shù)者位于患者右側(cè),第一助手位于患者左側(cè),持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。器械護士位于主刀對面。顯像系統(tǒng)位
6、于手術(shù)床尾。,,二、建立通路Trocar位置 腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30°斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔。,,,,三、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在12~15mmHg。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查,最后探查病灶。一般探查順序為:腹膜→肝臟→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部
7、位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結(jié)→腫瘤原發(fā)灶。,,四、處理腸系膜下血管 向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜,辨認(rèn)腹主動脈分叉處,于骶角水平為始,沿著腹主動脈向上剝離腸系膜,裸化腸系膜下動靜脈,清掃血管周圍淋巴結(jié),于距腸系膜下動脈主干起始點1~2cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之,腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock(鎖扣)或鈦夾夾閉、切斷。
8、 進入融合筋膜間隙(Toldt間隙),由融合筋膜(Toldt筋膜)和腎前筋膜間向外側(cè)分離,直至暴露外下方輸尿管。,,處理腸系膜下血管,,,,五、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線,切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線,即Toldt線,進入Toldt間隙,并向內(nèi)側(cè)銳性分離,完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開,直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師”,注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。,,游離乙狀結(jié)腸,,,,六、游
9、離直腸后壁 遵循后方為先,側(cè)方為次,前方為后的順序。在骶岬水平,找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸,直腸后間隙開放,保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度,在直視下銳性分離。向前牽拉直腸,切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平,,游離直腸后壁,,,,七、游離直腸側(cè)方 由右至左,分別將直腸牽向?qū)?cè),沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜,并于靠近臟層筋膜處
10、離斷側(cè)韌帶,繼續(xù)向下分離達盆底。,,游離直腸側(cè)方,,,,八、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁,于直腸前腹膜返折水平,切開腹膜并向下銳性分離,將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離,直至盆底。,,游離直腸前壁,,,,九、處理直腸系膜 以腫瘤遠(yuǎn)端2cm腸段、5cm系膜為切緣,按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜,裸化腸管。,,處理直腸系膜,,,,十、切斷直腸 腹腔鏡直視下置
11、入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器,與直腸成90°放置,離斷直腸,為達到1次切斷直腸的目標(biāo),可使用分離鉗輔助,將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。,,切斷直腸,,,,十一、切除病變腸段 中止氣腹,在恥骨聯(lián)合上方作4~5cm長度的切口,用0809切口保護套保護切口,將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外,于腫瘤近端10cm處切除腸段,移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小,選擇合適的吻合器,將其釘砧置入近端結(jié)腸。,,切除病變腸段,,十二、重建
12、腸段連續(xù)性 遠(yuǎn)端直腸擴肛至4~5指,并用稀碘伏水灌洗。 再次建立氣腹,在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合,并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。,,重建腸段連續(xù)性,,十三、沖洗及引流 生理鹽水沖洗創(chuàng)面,查無活動性出血后,于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置1~2根引流管,由穿刺孔引出。,手術(shù)過程的配合點及注意點,1.腔鏡器械使用前可用石蠟油潤滑一下,減少阻力
13、,使器械使用時更順暢。2.主刀使用超聲刀時,配合打開Trocar排出產(chǎn)生的廢氣煙霧。3.處理腸系膜下血管時備好各種型號的鎖扣按需使用。另,密切觀察手術(shù)進程有出血時及時準(zhǔn)確傳遞相關(guān)型號鎖扣止血。4.術(shù)中所使用的紗布特別是放置在病人體內(nèi)的紗條必須記清楚個數(shù),并提醒醫(yī)生最后取出。,,5.注意無菌無瘤操作,將術(shù)中取下的標(biāo)本、淋巴結(jié)等分開妥善保管。6.時刻關(guān)注病人病情變化,觀察有無皮下氣腫等情況的發(fā)生,觀察手術(shù)進程,做好經(jīng)腹的準(zhǔn)備
14、。7.手術(shù)結(jié)束前提醒醫(yī)生將病人體內(nèi)殘余的二氧化碳?xì)怏w排放干凈,減少病人術(shù)后的高碳酸血癥發(fā)生率。8.與巡回老師一起清點紗布、縫針,刀片等,并檢查器械的個數(shù)及其完好性。,The end,thank you!,,人有了知識,就會具備各種分析能力,明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書,廣泛閱讀,古人說“書中自有黃金屋?!蓖ㄟ^閱讀科技書籍,我們能豐富知識,培養(yǎng)邏輯思維能力;通過閱讀文學(xué)作品,我們能提高文學(xué)鑒賞水平,培養(yǎng)文學(xué)情趣
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