腹腔鏡胃癌

1、腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南 腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007 版)中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組 胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一。各單位胃癌 根治術(shù)后 5 年生存率有所不同,多數(shù)在 20%～30%,少數(shù) 40%～50%。胃癌根治可選擇傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡根治術(shù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本、韓國等國家已得到較為廣泛的開展,成為早期胃癌的標準手術(shù)方式之一。隨著腹腔鏡胃癌 D2 根治術(shù)在技術(shù)上的不斷成熟,腹腔鏡技術(shù)在進展期胃癌中的應(yīng)用已逐步得

2、到更多學者的認可。已有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷熟練,學習曲線的縮短,腹腔鏡胃癌根治術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已與開腹手術(shù)無明顯差異,甚至低于開腹手術(shù)。其在操作技術(shù)上的可行性、安全性已逐步得到證實。在治療原則上,腹腔鏡胃癌手術(shù)同樣必須遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則,包括:(1)強調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除;(2)腫瘤操作的非接觸原則;(3)足夠的切緣;(4)徹底的淋巴結(jié)清掃。 鑒于我國胃癌患者就診時絕大多數(shù)已處于進展期,早

3、期胃癌的比例僅 10%左右。腹腔鏡胃癌根治術(shù)原則上仍應(yīng)以 D2 根治術(shù)為基本清掃范圍?？s小手術(shù)主要適用于早期胃癌無第 2 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以及行姑息性胃切除者。腹腔鏡胃癌根治術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有以下優(yōu)勢:(1)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美觀;(2)對患者免疫功能影響小;(3)超聲刀的良好凝固作用能減少淋巴結(jié)清掃過程中腫瘤細胞自淋巴管的脫落。 腹腔鏡胃癌根治術(shù)是根治早期胃癌及部分進展期胃癌安全可行的手術(shù)方式。但由于腹腔鏡胃癌 D2 根治術(shù)屬于高難度

4、的腹腔鏡技術(shù),手術(shù)者必須具 有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和豐富的胃癌 D2 以上開腹根治術(shù)經(jīng)驗。最好具有操作中等難度腹腔鏡手術(shù)的良好經(jīng)驗,如結(jié)直腸癌根治、脾臟切除及良性疾病的胃大部切除術(shù)等。1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 1.1 適應(yīng)證 (1)已被認可的腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證:①胃腫瘤浸潤深度在 T2 以內(nèi)者;②胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤;③胃癌的探查及分期;④晚期胃癌的短路手術(shù);⑤胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa

5、期者。 (2)可作為臨床探索性研究的適應(yīng)證:①腫瘤 侵及漿膜層,但漿膜受侵面積10cm,或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要血管和/或腫瘤與周圍組織廣泛浸潤者。 (2)腹部嚴重粘連、重度肥胖、胃癌急癥手術(shù)和心、肺功能不良者為相對禁忌;全身情況不良,雖經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正者;有嚴重心、肺、肝、腎疾患,不能耐受手術(shù)者。 2 手術(shù)方式與種類 手術(shù)方式與種類 手術(shù)方式:(1)全腹腔鏡胃手術(shù):胃的切除與吻 合均在腹腔鏡下完成,技術(shù)要求較高,手術(shù)

6、時間相對較長,但對于胃上部癌且食管下段受累時,全腔鏡下食管胃/空腸吻合比小切口的輔助吻合有優(yōu)勢;(2)腹腔鏡輔助胃手術(shù):胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成,胃的切除或吻合通過腹壁小切口輔助下完成,是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式;(3)手助腹腔鏡胃手術(shù):在腹腔鏡手術(shù)操作過程中,通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術(shù)。 手術(shù)種類:(1)腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù);(2)腹腔鏡近端胃癌根治術(shù);(3)腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù);(4)腹腔鏡胃切除

7、合并鄰近臟器切除術(shù)。 按胃周淋巴結(jié)清掃范圍腹腔鏡胃癌根治程度主要有:(1)腹腔鏡胃癌 D1 淋巴結(jié)清掃術(shù),清除胃周 第 1 站淋巴結(jié);(2)腹腔鏡胃癌 D1+α/ β淋巴結(jié)清掃術(shù),清除第 1 站及第 7 組或 7、8a、9 組淋巴結(jié);(3)腹腔鏡胃癌 D2 根治術(shù),清除胃周第 2 站淋巴結(jié)。原則上前兩種清掃范圍主要適應(yīng)于胃淋巴瘤、胃惡性間質(zhì)瘤等非上皮來源的惡性腫瘤以及早期胃癌病灶局限于黏膜內(nèi)或胃癌患者因高齡、全身合并其他疾病而不能耐受

8、長時間擴大手術(shù)者。對于進展期胃癌以及侵犯黏膜下層的早期胃癌原則上應(yīng)施行 D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。不同部位胃癌淋巴結(jié)清掃范圍遵循日本第 13 版胃癌分期方法。3 胃癌根治術(shù)基本原則 胃癌根治術(shù)基本原則 (1)手術(shù)切除范圍:等同于開腹手術(shù)。局限型胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在 3～4cm 以上,浸潤型胃 癌距離腫瘤應(yīng)在 5cm 以上。對于食管胃結(jié)合部癌,食管切緣距腫瘤應(yīng)在 3cm 以上,可疑時應(yīng)行冰凍病理切片檢查。對于侵犯幽門管的腫瘤,十二指腸5

9、mm 戳孔,右鎖骨中線平臍偏上 12mm 戳孔。 5.腹腔探查:確定病變部位、有無淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶。 6.淋巴結(jié)清掃順序:常見的有以下兩種:(1)14v→6→4sb→5→12a→8a→7/9→1→3;(2)14v→6→4sb→7/9→8a→12a→5→1→3。 7.分離大網(wǎng)膜:將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起,從橫結(jié)腸偏左部以超聲刀或電凝鉤離斷大網(wǎng)膜,進入小網(wǎng)膜囊,向右側(cè)至結(jié)腸肝曲,并在結(jié)腸系膜前

10、葉后方分離,切除結(jié)腸系膜前葉。 8.清掃14v 組及 6 組淋巴結(jié):沿結(jié)腸中動脈及其分支分離,向上暴露腸系膜上靜脈、右結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈及 Henle 干,在根部切斷胃網(wǎng)膜右靜脈,清掃 14v 組淋巴結(jié)。向右沿胰十二指腸前筋膜深面分離至十二指腸。沿胰腺下緣及胰頭表面向上清掃,脈絡(luò)化胃網(wǎng)膜右動脈于根部切斷,裸化十二指腸下緣。 9.清掃 4 組淋巴結(jié):繼續(xù)沿結(jié)腸分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲,貼近胰尾裸化胃網(wǎng)膜左動靜脈,于根部切斷,清掃

11、第 4sb 組淋巴結(jié),裸化胃大彎直至預(yù)切平面。 10.清掃 11p、7、9 組淋巴結(jié):將大網(wǎng)膜置于肝臟下方,助手抓持胃胰皺襞,將胃翻向上方。清掃胰腺前被膜,緊貼胰腺上緣分離,先暴露脾動脈,清掃 11p 組淋巴結(jié)。由左向右進行清掃,打開脾動脈外鞘,沿脾動脈顯露肝總動脈及腹腔動脈干,脈絡(luò)化胃左動脈,根部上鈦夾后切斷,清掃7、9 組淋巴結(jié)。胃左靜脈的匯入方式主要有 3 種:(1)從脾動脈或肝總動脈的下方匯入脾靜脈;(2)向右側(cè)走行,匯入門

12、靜脈;(3)從肝總動脈或脾動脈上方匯入脾靜脈,前兩種匯入方式常見,視具體情況處理。 11.清掃 8、12 組淋巴結(jié):繼續(xù)沿脾動脈向右暴露肝總動脈,于血管鞘內(nèi)分離,將胰腺向左下牽拉,沿肝總動脈前方及上緣分離,清掃 8a、8p 組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動脈及肝總動脈充分顯露胃右動脈及肝固有動脈,于肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣的夾角處打開門靜脈前方筋膜,顯露門靜脈,將肝總動脈向腹前壁挑起,沿門靜脈前方分離,并清掃門靜脈與肝固有動脈間淋

13、巴結(jié)。沿門靜脈內(nèi)緣向上分離至 肝門部。將肝總動脈向右下牽拉,清掃肝固有動脈內(nèi)側(cè)及門靜脈內(nèi)側(cè)的淋巴結(jié)、脂肪組織。打開肝十二指腸韌帶被膜,繼續(xù)脈絡(luò)化肝固有動脈前方及外側(cè),清掃 12a 組淋巴結(jié)。于胃右動脈根部上鈦夾后切斷。 12.緊貼胃壁小彎側(cè),超聲刀分層切開,清掃胃小彎及賁門右側(cè)淋巴結(jié)(第 1,3 組)。 13.遠端胃手術(shù)后吻合方法: (1)畢Ⅰ式吻合:清掃完成后,以血管吊帶捆扎幽門部,上腹正中取長約 4～6cm 切口,塑料袋保

14、護切口。先將十二指腸提于切口外,距幽門 3cm 作荷包縫線切斷十二指腸;將胃暫時放回腹腔,十二指腸殘端放入 25mm 吻合器蘑菇頭后送回腹腔;將胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于預(yù)切平面切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層縫合加強,胃管置入輸入袢。 (2)畢Ⅱ式吻合:清掃完成后,腹腔鏡下以 45 或 60mm 切割縫合器切斷十二指腸,分別以無損傷抓鉗抓持胃殘端及近端空腸。上腹正中取 4～6cm 長切口,塑料袋保護切口。將胃脫出腹腔外

15、,距腫瘤 5cm 以上以直線切割縫合器或閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外,在胃大彎側(cè)及空腸對系膜緣分別戳孔,插入 45mm 切割縫合器完成胃空腸吻合,胃管置入輸入袢,間斷縫合關(guān)閉共同開口(圖 1)。也可加行布朗式吻合,此時胃空腸吻合口距屈氏韌帶20cm。兩吻合口相距 15cm。 圖 1 畢Ⅱ式吻合 二、腹腔鏡近端胃癌根治術(shù) 1.適用于胃上部癌。 2.麻醉及患者體位同遠端胃癌根治術(shù)。應(yīng)切除大網(wǎng)膜、胃近端大部,食管下段部分。

16、食管切緣距腫瘤應(yīng)在 3cm 以上,胃切緣距腫瘤應(yīng)在 5cm 以上。近端胃癌 D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)常規(guī)清掃包括1,2,3,4sa,4sb,5,7,8a,9,11p,11d 等站淋巴結(jié)。是否應(yīng)聯(lián)合脾臟切除以及清掃第 10 組淋巴結(jié),不同學者有不同觀點。建議可參考以下標準考慮是否行聯(lián)合脾切除:(1)胃小彎側(cè)癌由于很少轉(zhuǎn)移至脾門部,在探查脾門無腫大淋巴結(jié)情況下可保留脾臟;(2)胃大彎側(cè)癌距脾臟 5cm 以內(nèi)者原則上應(yīng)聯(lián)合脾臟切除或胃后壁癌侵犯漿