腹腔鏡術后腹痛

1、腹腔鏡膽囊切除術后腹腔鏡膽囊切除術后腹痛機制分析腹痛機制分析發(fā)表時間：201052116:13:37來源：創(chuàng)新醫(yī)學網推薦作者：李強段霞光作者單位：(內蒙古醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院普外科，內蒙古包頭014010)【關鍵詞關鍵詞】腹腔鏡腹腔鏡膽囊切除術膽囊切除術腹痛腹痛機制機制1882年，Langenbuch首次完成了開腹膽囊切除術(OpenCholecystectomy，OC)。此后100余年，它一直是治療膽囊疾病的標準術式。近十幾年它受到了腹

2、腔鏡膽囊切除術(LaparoscopicCholecystectomyLC)強有力的挑戰(zhàn)。LC是近年來膽道外科的最重要進展之一。LC成功開展在外科學上引發(fā)了一場革命，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新紀元，是膽囊切除手術的“金標準”。LC具有創(chuàng)傷小、恢復快、切口美觀等諸多優(yōu)點[1]。我國也于1991年開始了LC。雖然LC已經成為外科膽囊切除的標準術式，大約90%以上的膽囊切除病人可LC完成。但由于LC技術本身的局限性和缺陷對一部分困難病例，如對膽囊萎縮

3、、Calot三角廣泛纖維結締組織增生而使解剖不清的病例，膽囊腸內瘺、壞疽性膽囊炎的病人，實施LC易出現(xiàn)膽管及動脈損傷的并發(fā)癥，不過隨著醫(yī)師對LC手術技術的熟練，對解剖變異的了解，出現(xiàn)此種并發(fā)癥的機會逐漸下降。LC術后腹痛是LC術后常見并發(fā)癥，已被人們所重視，現(xiàn)就LC術后腹痛的機制綜述如下。1LC術后腹痛的定義、分類、評價方法LC已成為膽囊切除的成熟方法，被廣泛采用，其并發(fā)癥率一般高于同類型開腹手術，大約是2～6倍。而術后明顯不適癥狀則往

4、往被人所忽視，特別是術后早期出現(xiàn)的右上腹疼痛疼痛較劇烈，常常要使用鎮(zhèn)痛藥物才能緩解，其術后癥狀的復發(fā)率在國內占16%[2]。1.1定義疼痛疼痛是一種不愉快的感受和情緒體驗，伴隨有組織損傷或潛在組織損傷[3]。1.2分類Jis將LC術后疼痛疼痛分成了3個組成部分：(1)術后切口疼痛疼痛為表淺性疼痛疼痛、創(chuàng)傷性疼痛疼痛或為腹壁上疼痛疼痛。(2)術后內臟疼痛疼痛是指腹腔內深部、鈍痛，與局部疼痛疼痛不同類似于膽絞痛。(3)術后肩部疼痛疼痛指局限

5、在肩部的疼痛疼痛[4]。另外還有術前輔助檢查不全，既往有原發(fā)病如消化道潰瘍、胰腺炎、膽管內結石也是術后腹痛重要原因。還有手術原因造成膽囊管殘留結石，膽管中段狹窄，膽囊管殘留過長，均可引起術后腹痛。最后還有膽囊切除術后膽道動力障礙也可引起腹痛。術后第1個24h內臟疼痛疼痛最為嚴重，術后第2天則以肩部疼痛疼痛達高峰，發(fā)病率30%～40%，女性多于男性，術后疼痛疼痛與術前水平相關[5]。膽道返流，膽汁代謝改變，出現(xiàn)腹部不適和腹痛。3腹痛發(fā)生相

6、關因素3.1氣腹氣腹時腹腔內殘氣量可引起術后腹痛及肩部疼痛疼痛，開始充氣時應遵循緩慢低壓的原則。研究表明：當CO2壓力大于15mmHg時，術后肩、腹部不適加重，對呼吸循環(huán)影響加大。PourseidiB等[15]研究表明CO2殘留氣體和肝下積血是LC術后右上腹疼痛疼痛的主要原因。國外文獻報道氣腹引起上腹部或肩部疼痛疼痛發(fā)病率在30%～45%之間，國內發(fā)病率與國外相似。有研究表明LC結束前于腹腔內注入鹽水25～30mLkg使其遮蓋住肝臟，研

7、究組術后疼痛疼痛由對照組的90%減至22%～30%，如生理鹽水加入布比卡因，效果更佳。另外注入加溫和濕化的CO2充氣壓力低于7.5mmHg，充氣流速低于2.5Lmin，可減少肩部疼痛疼痛，腹內壓低于10mmHg和流速低3Lmin者可減少術后的疼痛疼痛[16]。3.2套管大小及數(shù)目目前腹腔鏡手術采用的有四戳孔法和三戳孔法，四戳孔法是標準的腹腔鏡手術方法，但隨著LC手術技術的提高，目前三戳孔法常用。套管大小分別為10mm、10mm，5mm、

8、5mm。國內報道有患者出現(xiàn)持續(xù)右肋緣下疼痛疼痛，是因為右肋緣下套管擠壓肋緣所致[17]。有人認為將右肋緣下套管向下移2cm可減少術后由于套管擠壓引起右肋緣疼痛疼痛。還有認為與腹直肌損傷和取出膽囊結石時對創(chuàng)口造成創(chuàng)傷有關。3.3術中因素3.3.1術中膽囊管殘留的過長、膽管中段狹窄、殘留結石細心解剖膽囊三角，充分認識膽囊壺腹在LC中的地位和作用。膽囊壺腹的形態(tài)各異，因膽囊病變壺腹的形態(tài)發(fā)生變化，但其解剖部位穩(wěn)定。沿膽囊壺腹進行分離，分離出來

9、膽囊管，是避免膽囊殘留過長的重要方法。另外要鈍性分離膽囊三角，有時膽囊壺腹與膽囊管交界上方有一淋巴結，必要時可游離切除。游離時應緊靠膽囊壺腹用分離鉗鈍性分離，盡量少用電凝，以免灼傷膽道。牽引膽囊用力要適度，為準確辯認肝部膽管及膽囊三角結構，可用牽引鉗夾住膽囊底部向頭側牽拉以暴露肝門，橫向牽拉膽囊漏斗部使膽囊管與膽總管分開。在切斷膽囊管前要將膽囊三角全部分離出來，在安放鈦夾時要適當放松牽拉，避免肝外膽道牽引成角而造成部分或全部肝外膽管被鉗