婦科腹腔鏡

1、婦科腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡發(fā)展史,1901年Georg Kelling報告了在狗腹腔注氣后,用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟。同年，俄國婦科醫(yī)生在額鏡的照明下，切開陰道后穹窿，用膀胱鏡診視了一位婦女的腹腔。20世紀70年代腹腔鏡在歐洲、北美發(fā)展很快，主要是冷光源、玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明。德國Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護裝置-----自動氣腹機的問世。1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會。1984年在美國已先后開了13次腹腔鏡會議，51個國家參加共有會員

2、4000多人。20世紀80年代Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械、設(shè)備及新的技術(shù)。1988年Reich作了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，這是婦科腹腔鏡手術(shù)的重要里程碑。20世紀80年代末，婦科手術(shù)范圍已擴大。目前歐美一些內(nèi)鏡技術(shù)先進的醫(yī)院70%的婦科剖腹手術(shù)已被腹腔鏡手術(shù)所替代。,國內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)狀,20世紀60年代開始在婦科引進腹腔鏡。1979年以來美國腹腔鏡協(xié)會主席帶領(lǐng)其小組10多次來我國，先后在國內(nèi)多個大城市講學

3、及表演手術(shù)，促進了腹腔鏡在中國的發(fā)展。20世紀90年代前以診斷為主。20世紀90年代后進入鏡下手術(shù)階段。近年來我國開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院多數(shù)達到2級水平，能嫻熟地完成3級手術(shù)的不多，鮮有完成4級手術(shù)的報道。目前還有越來越多的醫(yī)院在準備開展或處于剛剛起步的階段。,腹腔鏡手術(shù)的局限性和潛在的風險,腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍較開放性手術(shù)窄腹腔鏡手術(shù)有一定比例的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率經(jīng)驗不足時并發(fā)癥發(fā)生率較高,腹腔鏡技術(shù)推廣的關(guān)健問題,規(guī)范腹腔鏡操

4、作 腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生必須有剖腹手術(shù)的經(jīng)驗，是本專業(yè)的主治醫(yī)生，至少有3年主治醫(yī)生的資格要熟練掌握診斷性腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)后，才進行腹腔鏡治療手術(shù)的操作。鏡下手術(shù)的第一步是明確診斷，這就要有豐富的臨床經(jīng)驗。第二步要充分估計能否鏡下完成手術(shù)，盡量避免因手術(shù)難度太大而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。,腹腔鏡技術(shù)推廣的關(guān)健問題,設(shè)立建全的手術(shù)醫(yī)生培訓制度 即使是本專業(yè)有經(jīng)驗的醫(yī)生，也要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓。對腹腔鏡的設(shè)備、器材、各種配件要了解并學會使用熟悉腹

5、腔鏡手術(shù)的操作常規(guī)，在做腹腔鏡下縫合、打結(jié)等手術(shù)操作之前，做足術(shù)前的訓練工作，首先在訓練器上練習。操作準確、熟練，要具備雙手靈巧操作的技術(shù)后，再上臺手術(shù)，由易到難。,腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備和器械,光源、傳導系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡,光源 常用冷光源有鹵素燈、金屬鹵素燈、金屬弧光燈和氙燈，目前亮度最大的是氙燈冷光源。其色溫度接近自然光，燈泡壽命長（500小時）以上,光源、傳導系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡,傳導系統(tǒng) 多用導光纖維束。光源發(fā)出的光線通過極細的石英

6、玻璃纖維束傳導，外包折射率極低的石英光學隔離層，組成軟的纖維光纜，進入光纜的光線很強，照明度極高。由于有清晰度非常高的隔熱玻璃在光源和這束無須調(diào)節(jié)的光纜之間，光線就不會含“熱”的成份，因光吸收損失量是最少的，所以光線不影響內(nèi)部組織顏色的正確反射。,光源、傳導系統(tǒng)及內(nèi)窺鏡,內(nèi)窺鏡 硬管型內(nèi)窺，鏡體長30cm，直徑1--12mm不等，鏡面視角0--90度。 腹腔鏡的放大倍數(shù)： 腹腔鏡----目的物間距

7、 放大倍數(shù) 4 1 3 2 2 4 1 6,電視攝像系統(tǒng),微型攝影頭攝影機監(jiān)視器,充氣裝置,充氣機充氣導管氣腹針,電手術(shù)器械,單極電凝 高頻電

8、流被傳遞集中到一個體積小、電流集中的活動電極后，通過大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進行擴散傳導，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能通過無法預測的路徑返回，感應(yīng)出一些電流強度很高的不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚的危險性較大。,電手術(shù)器械,雙極電凝 高頻電流不必通過患者全身來完成電流循環(huán),而是通過2個電極之間很小的面積循環(huán),電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大增加,組織受熱損傷的區(qū)域會

9、相對減小.,電手術(shù)器械,內(nèi)凝器 人與電流無直接接觸.通過低壓電流使里面裝有電熱絲的鉗或電凝頭加熱到90℃~120℃范圍之內(nèi),再作用到組織。所以不易發(fā)生滲透性熱灼傷，較安全。但作用淺，凝固慢，對大面積的出血較快的組織，止血效果則較差。,沖洗器,是腹腔鏡手術(shù)的特殊裝置，這套沖洗設(shè)備是單通道套管，有灌洗及吸引雙重功能。,各種手術(shù)器械,氣腹針穿剌針轉(zhuǎn)換器舉宮器各種剪刀分離鉗抓鉗持針器碎塊器打結(jié)器,腹腔鏡的術(shù)前準備及術(shù)后處

10、理,術(shù)前準備,心理準備 必須向患者及家屬交待：1.手術(shù)治療的目的2.腹腔鏡與開腹手術(shù)相比的優(yōu)越性3.可能發(fā)生的并發(fā)癥,且并非腹腔鏡手術(shù)所特有4有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性如病人心理狀態(tài)不佳,對腹腔鏡手術(shù)顧慮重重,千萬不要免強安排手術(shù).,術(shù)前準備,術(shù)前檢驗項目 1.血尿常規(guī) 2 .血糖,肝、腎功能 3.胸透及心電圖 4.肝炎系列 5.艾滋病相關(guān)檢測 6.超聲檢查及CT乃至MRI檢查,術(shù)前準備,術(shù)前準備

11、 1.備皮的范圍 2.飲食 3.腸道準備 4.陰道準備 5.術(shù)前排空膀胱 6.術(shù)前有失血貧血者,應(yīng)有配血準備,術(shù)后處理,飲食大小便注意生命體征變化 血壓 脈搏 呼吸 體溫等術(shù)后傷口處理術(shù)后抗感染治療病檢結(jié)果術(shù)后身體恢復,腹腔鏡的適應(yīng)證和禁忌證,腹腔鏡檢查的適應(yīng)證,各種不明原因的盆腔疼痛的鑒別診斷開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查原因不明的少量腹水的

12、檢查原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查異位妊娠的鑒別和確診內(nèi)生殖器畸形的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效內(nèi)分泌疾病的診斷 盆腔惡性腫瘤2次探查的療效估價子宮穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視尋找或取出異位的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物絕育后復孕手術(shù)前的評估,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證,Ⅰ類：1.囊腫的細針穿剌2.活組織檢查3.局部注藥4.輕度盆腔粘連分離5.Ⅰ~Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的治療6.黃體破裂的

13、局部止血及腹腔清理,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證,Ⅱ類:1.輸卵管妊娠的輸卵管線型切開取胚胎術(shù)2.卵巢囊腫剔出術(shù)3.輸卵管或卵巢良性腫瘤切除術(shù)4.附件切除術(shù)5.腹腔鏡的輸卵管絕育術(shù)6.中重度盆腔粘連的松解術(shù)和腹腔粘連的分離7.子宮穿孔的創(chuàng)口修補術(shù)8.子宮漿膜下肌瘤或小型壁間肌瘤挖出術(shù)9.子宮復位手術(shù)10.輔助生殖技術(shù)如配子輸卵管內(nèi)移植11.子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ~Ⅳ期的治療,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證,Ⅲ類:1.較大壁間肌瘤或腺肌瘤的挖

14、出術(shù)(肌瘤直徑>5cm)2.子宮次全切除術(shù)及子宮全切除術(shù)。腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù),腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證,Ⅳ類：盆腔淋巴清掃術(shù)。盆腔惡性腫瘤是否腹腔鏡下手術(shù)目前仍有爭議,腹腔鏡檢查的禁忌證,有嚴重的心血管疾病、肺功能不全。各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。臍疝、隔疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。腹部腫塊大于4個月妊娠或中晚期妊娠者。凝血功能障礙、血液病等。既往有腹部手術(shù)史，有廣泛腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。局限性腹膜炎

15、。年齡大于60歲婦女。后三項為相對禁忌證。,腹腔鏡手術(shù)的禁忌證,同腹腔鏡檢查的禁忌證無生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥，且癥狀重，子宮增大為腺肌瘤，雙側(cè)較大巧克力囊腫，宮旁明顯增厚，病灶已侵入后穹窿者。異位妊娠有休克，且包塊大于5cm。間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠，粘連嚴重者。肌瘤數(shù)多于3個，單個直徑大于8cm，作為子宮肌瘤剔除術(shù)禁忌證。,腹腔鏡的基本操作步驟,腹腔鏡的基本操作步驟,體位 開始為平臥位，氣腹形成后轉(zhuǎn)為頭低臀高截石位，病人臀

16、部須移至手術(shù)床緣，使用子宮操縱器時才可以最大限度地擺動子宮，充分暴露盆底。2個肩托起固定作用。,腹腔鏡的基本操作步驟,外生殖器的準備和腹部的準備 外陰準備完畢后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)按腹部手術(shù)常規(guī)準備整個腹部,腹腔鏡的基本操作步驟,腹壁穿剌 臍下橫行切開皮膚約7~8mm，氣腹針垂直進入，有兩次突破感說明進入腹腔，再進行水試驗，液體能順利進入，說明已進入腹腔 ，再形成氣腹。------套管針穿剌腹壁。,腹腔鏡的基本操作步驟,腹腔探查

17、 垂直放入腹腔鏡后，慢慢旋轉(zhuǎn)360度，可將腹腔內(nèi)全景歷歷在目。,腹腔鏡的基本操作步驟,電凝電切 1.單極電凝電切: 用于出血的凝固和組織的切割,對小的出血和滲血效果較好,但不宜使用過長時間,操作中盡量遠離正常的臟器,尤其是腸管、輸尿管和膀胱。,腹腔鏡的基本操作步驟,電凝電切 2.雙極電凝: 優(yōu)點是安全性大,電流只是在電凝鉗的雙極流動,電凝的范圍只是需要破壞的組織,對其他正常臟器的損傷大大減少,且止血

18、效果也會增加.,腹腔鏡的基本操作步驟,施夾法 鈦夾 可吸收血管夾,腹腔鏡的基本操作步驟,內(nèi)凝 點狀內(nèi)凝器 鍔魚嘴狀內(nèi)凝鉗 內(nèi)凝刀,腹腔鏡的基本操作步驟,套扎 用常用的手術(shù)縫線在腔外打好滑結(jié)再送入腹腔內(nèi)套扎.,腹腔鏡手術(shù)的操作步驟,鏡下縫合 1.腹腔內(nèi)打結(jié):把轉(zhuǎn)換器插入套管鞘,通過轉(zhuǎn)換套管將帶線的針送入腹腔,與開腹手術(shù)一樣縫合打結(jié)。 2.腹腔外打結(jié):將針送入腹

19、腔的方法同腹腔內(nèi)打結(jié),但是線尾留在腹腔外,在腹腔外將結(jié)打好后再用推進器將線結(jié)推入腹腔。,腹腔鏡手術(shù)的操作步驟,激光超聲刀,腹腔鏡手術(shù)的操作步驟,組織的取出 1. 卵巢囊腫、巧克力囊腫可將液體吸出，囊壁從10mm套管中取出。 2.較硬的組織如子宮,肌瘤等,可用專門的組織切割器將其取出。 3.易污染腹腔的組織,如畸胎瘤,可將其裝于塑料袋中再取出。,腹腔鏡的并發(fā)癥,診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥,腹膜外氣腫大網(wǎng)膜氣腫皮下氣

20、腫氣體栓塞血管損傷子宮穿孔臟器損傷,手術(shù)腹腔鏡的并發(fā)癥,出血胃腸道損傷 1.非穿孔性損傷 2.穿孔性損傷,手術(shù)腹腔鏡的并發(fā)癥,泌尿道損傷 1.膀胱損傷:膀胱損傷若非電凝所致,手術(shù)時僅修補穿孔即可。若穿孔由電凝損傷，其組織壞死范圍廣，應(yīng)切除所有壞死組織然后修補膀胱。 2.輸尿管損傷:由于輸尿管與骨盆漏斗韌帶及子宮動脈較為接近,在分離盆底粘連時要特別小心避開鄰近的輸尿管。,腹腔鏡手術(shù)后的并發(fā)癥,肩痛尿