婦科手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥劉彥

1、婦科手術(shù)性腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)及防治,,一．手術(shù)性腹腔鏡并發(fā)癥概況,二．腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥三．常見并發(fā)癥四．并發(fā)癥的預(yù)防策略,一．婦科手術(shù)性腹腔鏡并發(fā)癥的概況和意義,總的趨勢 — 隨腹腔鏡手術(shù)在婦科普及應(yīng)用、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴(kuò)大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，而絕對數(shù)增加，并發(fā)癥種類增加。 有臨床意義的并發(fā)癥（出血、損傷）增加，且多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中。,表 比較各種子宮

2、切除手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)病率 手術(shù)方式及并發(fā)癥率 總例數(shù) 經(jīng) 腹 陰 式 腹腔鏡 Eur-J-Obstet-Gynecol- Reprod-Biol 1000 34.0% 24.0% 21.0% Hum-Reprod

3、 10110 17.2% 23 .3% 19 .0% Acta-Obstet- Gynecol-Scand 200 26.0% 22.0% Singapore-Med-J 80 20.0%

4、 8.0%與經(jīng)腹、陰式手術(shù)比較，子宮切除的并發(fā)癥發(fā)生率近5年的資料顯示腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。,,,,,1674例腹腔鏡子宮切除手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)初期 手術(shù)近期 1989～1995 1996～1999 并發(fā)癥發(fā)生率 5.6% 1.3% 泌尿系統(tǒng)損傷 2.2% 0.9% 需要輸血 2.2% 0.1%

5、中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù) 4.7% 1.4%,,,,結(jié) 論,并發(fā)癥與學(xué)習(xí)曲線無關(guān)并發(fā)癥恒定在一定的數(shù)值內(nèi)（腹腔鏡手術(shù)成熟的表現(xiàn)）長期研究結(jié)果未予以支持腹腔鏡手術(shù)可能增加傳統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的觀點(diǎn)（雖然腹腔鏡手術(shù)存在新的風(fēng)險(xiǎn)）應(yīng)該對每種手術(shù)和每位醫(yī)生進(jìn)行個(gè)體評價(jià)。,國內(nèi)概況和特點(diǎn),缺少并發(fā)癥發(fā)生率的確實(shí)數(shù)據(jù)缺少多中心大樣本的研究結(jié)果缺少單項(xiàng)手術(shù)式的比較研究容易引起同行疑問和責(zé)問容易引起醫(yī)療糾紛和法律訴訟,上海市14所醫(yī)院腹

6、腔鏡手術(shù)并發(fā)癥結(jié)果,手術(shù)性腹腔鏡手術(shù) 10263 例并發(fā)癥 18種 155 例 總發(fā)生率 1.51%死亡率 0,18種腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥,腹壁血管損傷 術(shù)后出血 術(shù)中出血?dú)埗顺鲅?皮下淤血 后腹膜血管損傷膀胱損傷腸管損傷輸尿管 損傷胃損傷,穿刺口不愈合尿路感染手術(shù)部位感染盆腔感染持續(xù)HCG(+) 惡性腫瘤破裂穿刺口疝皮下氣腫,腹腔鏡手術(shù)并

7、發(fā)癥逐年發(fā)生率,二．腹腔鏡手術(shù)特有 的并發(fā)癥,（一）與腹壁穿刺有關(guān)的并發(fā)癥,損傷腹膜后大血管（0.005%~0.01%） 損傷腹壁動(dòng)脈 損傷臟器 腹璧腹膜穿刺口損傷過大 原因：穿刺失誤,32例大血管損傷，19例腹主動(dòng)脈、11例右髂血管，3例死亡（美）。19例腹膜后血管損傷（法），13例在腹主動(dòng)脈后右側(cè)髂血管。,（二）使用手術(shù)能源不當(dāng)，損傷空腔臟器,腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源但是沒有絕對安全的能源電

8、灼傷空腔臟器的危險(xiǎn)性 — 組織壞死-穿孔-感染（功能障礙）-中毒休克-致死,原因： 1）能源本身潛在的不安全因素。 2）手術(shù)醫(yī)師使用不熟悉的能源操作。 3）誤操作。診斷要點(diǎn)：注意術(shù)后持續(xù)加重的疼痛（腹痛、腰痛）,（三）與CO2有關(guān)的并發(fā)癥,組織間CO2氣腫 高碳酸血癥 CO2栓塞,（四）電凝不全 結(jié)扎不緊 —出血并發(fā)癥 （五）電凝過度

9、 器官功能喪失,（六）標(biāo)本在腹腔內(nèi)丟失,三．婦科手術(shù)性腹腔鏡常見并發(fā)癥,出血 、損傷、 感染,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分類及發(fā)生率,分 類 例數(shù) 占并發(fā)癥比例% 發(fā)生率%出血性并發(fā)癥 70 45.16* 0.68皮下氣腫 48 30.57* 0.47感染性并發(fā)癥 18 11.61

10、 0.18臟器損傷性并發(fā)癥 12 7.74 0.12穿刺口疝 4 2.58 0.03其他 HCG(+) 2 1.29 0.02 惡性腫瘤破裂 1 0.64 0.01合計(jì) 155 100

11、 1.51,,,,（一）出 血,最常見！是導(dǎo)致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的 主要原因。致死性出血均與套管穿 刺針穿刺有關(guān)。常見以術(shù)中出血為主。一般認(rèn)為術(shù)中引起患者血液動(dòng)力血 改變、或術(shù)中需要輸血（術(shù)前無 貧血）的出血為手術(shù)中出血。,出 血,如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以 上表明手術(shù)出血較多。 主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)。國外報(bào)道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之

12、間。腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā) 生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血， 國外報(bào)道發(fā)生率是0.57%。,（二）損 傷,特點(diǎn)： 損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度 和范圍增加而增多。 電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù)。 泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其 他學(xué)科。多數(shù)報(bào)道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報(bào)道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)，,女性輸尿管損傷的發(fā)生率經(jīng)腹手術(shù)：與時(shí)代和所開展的各類不同手術(shù)有關(guān). 1969年

13、以前9.7% 1969年以后1.4%,腹腔鏡手術(shù)：與手術(shù)范圍、手術(shù)困難程度及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)輸尿管損傷有增加趨勢？Mac-Cordick等（1999）報(bào)道1992?1996較大腹腔鏡手術(shù)523例，輸尿管損傷1例（0.19%）.Park等（2002）報(bào)道52例宮頸癌Ib1 在腹腔鏡下行根治性LAVH子宮切除及淋巴結(jié)清除術(shù)，輸尿管損傷2例（3.8%）.,發(fā)生率在0.01% -- 3.8%之間。,損 傷,腸管

14、損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第 二個(gè)容易損傷的臟器。 最嚴(yán)重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了 電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預(yù)后差。 腹腔鏡手術(shù)腸管損傷的發(fā)生率明顯低 于泌尿系統(tǒng)損傷。,12例臟器損傷性并發(fā)癥分類及發(fā)生率 例數(shù) 占本組比例% 占并發(fā)癥總數(shù)比例% 總發(fā)生率% 膀胱損傷 5

15、 41.67 3.23 0.05 腸管損傷 4 33.33 2.58 0.04 輸尿管損傷 2 16.67

16、 1.29 0.02 胃損傷 1 8.3 0.65 0.01 合 計(jì) 12 100.00

17、 7.74 0.12,,,,,,感 染,手術(shù)創(chuàng)面、穿刺口尿路,關(guān)鍵：腹腔鏡手術(shù)器械的滅菌未規(guī)范化。,四．腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防策略,（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 （二）因?yàn)楦骨荤R手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還依賴手術(shù)設(shè)備和器械，應(yīng)該完善設(shè)備，隨時(shí)更新器械，使由于機(jī)器設(shè)備缺陷所致并發(fā)癥降低至零。,（三）重

18、視基礎(chǔ)操作，完善和加強(qiáng)醫(yī)生分級培訓(xùn)制度，降低由于缺少經(jīng)驗(yàn)所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴(yán)重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓(xùn)內(nèi)容，提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力。,（四）不盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來選擇。 謹(jǐn)慎進(jìn)行超出手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應(yīng)用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源！,（六）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)