smile手術并發(fā)癥

1、SMILE手術并發(fā)癥,張哲豪,SMILE：飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術,LASIK：準分子激光原位角膜磨鑲術,FLEx：飛秒激光角膜基質透鏡取出術,FS-LASIK：飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術,PRK：準分子激光角膜表面切削術,RK：放射狀角膜切開術,LASEK：準分子激光上皮下角膜磨鑲術（化學法）,各種手術的優(yōu)缺點？,角膜屈光手術主要有三大類：表面切削（主要代表是LASEK、PRK、全激光手術）、板層切削（主要代表是LA

2、SIK手術）及小切口飛秒激光透鏡取出手術（SMILE）。一、表面切削的優(yōu)點是不制作角膜瓣，價格便宜，但是缺點是術后恢復慢，舒適度差，而且發(fā)生haze（角膜霧狀混濁）的可能性相對其他手術較大。二、板層切削LASIK手術的優(yōu)點是術后恢復快，可個性化切削，但是缺點是需要制作一個角膜瓣（就是需要把角膜掀開，以后受到外傷有發(fā)生角膜瓣移位的風險）。三、SMILE手術是應用飛秒激光在角膜基質層制作一個透鏡，然后在邊緣制作一個2-3毫米的小

3、切口，把角膜透鏡取出，從而完成角膜曲率的改變。缺點是手術難度大，并發(fā)癥較多，費用較貴。手術的優(yōu)勢是不需要制作角膜瓣，而且術后恢復快。兩個優(yōu)點：“無瓣”！“恢復快”！合二為一！,SMILE手術并發(fā)癥,一、術中并發(fā)癥,1. 角膜帽緣撕裂或切口處角膜上皮破損可因角膜帽厚度過薄、角膜切口過小、患者眼球突然轉動或器械操作不細致等原因造成。處理方法：（1）輕度的切口邊緣撕裂：將其平整對合，不需要特殊處理，較明顯者需將裂開處嚴密閉合，避免術后

4、角膜上皮植入。必要時術畢佩戴繃帶式角膜接觸鏡。（2）若發(fā)生角膜上皮破損，術畢將上皮平復，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。,2. 角膜基質透鏡分離困難可能由于激光能量異常、出現(xiàn)黑區(qū)或角膜組織結構異常等原因，造成角膜帽下方（透鏡上表面）或透鏡下表面分離困難。處理方法：（1）調整分離方向，從不同角度、不同方位輕輕分離。（2）使用特殊的分離器械，小心分離。（3）若預計分離困難，且無法找到正常組織結構時，建議暫時放棄手術。,3.

5、負壓脫失由于角膜表面液體過多、患者固視不良或眼球突然轉動、結膜嵌入負壓錐鏡與角膜間隙等原因，造成在飛秒激光掃描過程中負壓脫失，使激光掃描自行終止。處理方法：（1）激光進行微透鏡底部（下表面）切割進程10%且接近中軸區(qū)時負壓丟失，建議暫時終止SMILE，改為FS-LASIK或擇期行SMILE。（3）若已完成透鏡底部切割進程，在側切透鏡時負壓丟失，可以從側切重新開始繼續(xù)激光掃描（注意對位）或可將透鏡側切直徑縮小0.2~0.4 mm。（

6、4）若已完成透鏡底部切割進程且側切完成，在角膜帽掃描時負壓脫失，可不改變原始治療參數(shù)，重新制作帽，但此時一定要注意中心對位。（5）當掃描周切口時負壓丟失，可不改變原始治療參數(shù)，重新掃描周切口或機械切開。注意重新吸引時盡量與原中心對位。,4.角膜基質透鏡撕裂或組織殘留由于激光能量異常、透鏡過薄或手術操作不規(guī)范等原因，導致透鏡撕裂或透鏡組織取出不全。處理方法：若出現(xiàn)組織殘留，原則上應全部取出，尤其在光學矯正區(qū)域。但若僅是在邊緣部位殘留

7、極小條帶狀組織（如長度在1～2 mm內，寬度在1 mm內），且在光學區(qū)外，可以觀察。,5.角膜基質透鏡偏中心當患者存在較大的kappa角、患者注視不良或對位不良時可發(fā)生角膜基質透鏡偏中心。處理方法：（1）若出現(xiàn)偏心對位，在激光掃描開始前，可以解除負壓，重新對位。（2）若激光進行微透鏡底部切割進程<10%，可暫停激光掃描，重新對位。重新對位掃描容易出現(xiàn)周邊掃描錯層而致透鏡分離和取出不完整和破損，應引起注意。（3）若已完成

8、大部分切割，但發(fā)現(xiàn)偏心明顯，應立即終止手術，不宜分離透鏡，根據(jù)情況進行下一步處理。（4）已形成的較明顯偏心通過手術進行修正，如角膜地形圖引導的手術或波前像差引導的手術。（5）對于kappa角較大的患者，需慎重。手術的中心對位建議參考角膜頂點。,6.角膜帽下異物因結膜囊沖洗不干凈、沖洗時將異物帶入或由于過多的器械操作，導致顆粒狀金屬異物殘留。處理方法：使用乳酸鈉林格液從切口處進入囊袋內沖洗，沖洗完畢后注意切口的復位。,7.尋找角

9、膜基質透鏡困難可由于角膜透鏡過薄、手術操作不熟練和不規(guī)范或異常分離等原因造成。處理方法：（1）利用相對尖端的SMILE分離鉤仔細尋找微透鏡的邊緣。（2）放大手術顯微鏡倍數(shù)或打開附置的裂隙燈顯微鏡，確認透鏡的位置。（3）應用前節(jié)OCT測量角膜的厚度并觀察手術掃描痕跡，確認微透鏡的位置。（4）若仍無法找到透鏡，可暫閉合切口，將已分離的組織平整復位，數(shù)月后行表層手術或FS-LASIK等其他方式手術。,8.角膜帽穿孔或劃開在分離

10、透鏡（尤其在分離透鏡上表面）時，由于患者的眼球突然轉動、操作不慎或力度過大，也可因角膜帽過薄和透鏡分離困難等因素，導致器械刺透角膜帽。處理方法：盡量使破損部位角膜嚴密對位，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。,9.非切口處角膜上皮缺損可由于術中使用表面麻醉劑或患者自身角膜上皮健康狀況不良，如角膜基底膜營養(yǎng)不良等，導致術后立即出現(xiàn)角膜上皮片狀缺損或剝脫。處理方法：輕者可不予處理。片狀缺損者亦可佩戴繃帶式角膜接觸鏡或加壓包扎，

11、輔以促進上皮愈合類藥物。,10.不透明氣泡（OBL）產生不透明氣泡通常產生于角膜層間，其產生與飛秒激光致破裂機制相關，水蒸氣和CO2聚集于板層間隙，也可深達后部角膜基質層。發(fā)生于SMILE術中的不透明氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小，程度較輕，經分離透鏡前表面后基本消失，一般不影響手術的正常進行。但是，出現(xiàn)在微透鏡側切部位的不透明氣泡有時會使透鏡組織分離過程稍顯困難，需仔細輕柔操作。處理方法：在分離透鏡時應謹慎小心；不要使用過于銳利的

12、器械，也不應過力分離，避免造成錯層分離；減少操作，以免過多騷擾組織影響術后恢復；透鏡邊緣出現(xiàn)不透明氣泡時，應小心操作，避免組織殘留。,11.角膜基質內掃描區(qū)出現(xiàn)黑區(qū)在激光掃描時，角膜基質可出現(xiàn)與掃描區(qū)域顏色不同的暗區(qū)，形同黑斑，也稱為黑區(qū)，為激光無法掃描到的區(qū)域。常見原因為眼瞼瞼板腺分泌物或結膜囊內異物附著于角膜或接觸鏡表面，或激光輸出異常等。處理方法：（1）一旦發(fā)現(xiàn)較大面積黑區(qū)出現(xiàn)，建議將負壓停止，中斷激光掃描，尋找可能的原因

13、并予以排除。（2）掃描區(qū)黑區(qū)的出現(xiàn)會使透鏡的分離難度增加，因此分離透鏡一定要仔細、小心，過力的分離可能會使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不規(guī)則愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可造成透鏡撕裂。（3）若已形成較大面積黑區(qū)，建議暫停手術，尋找原因后擇期手術。,二、術后并發(fā)癥,1.彌漫性板層角膜炎(DLK)SMILE術后發(fā)生的彌漫性板層角膜炎，臨床多表現(xiàn)為非炎癥反應性非感染性彌漫性角膜帽下炎癥細胞浸潤，發(fā)生時間為手術后24 h，表現(xiàn)為細小

14、的白色顆粒樣混濁?？赡芘c早期的飛秒激光儀器設備能量較高、手術操作及個體因素等有關。處理方法：（1）糖皮質激素滴眼液局部點眼。（2）若無消退跡象，必要時可從切口處使用低濃度糖皮質激素平衡液進行沖洗。（3）密切追蹤隨訪，根據(jù)病情變化及時更改治療方案。（4）注意與點狀角膜病變或感染性角膜炎等疾病鑒別。,2.薄紗或薄霧狀視物不清、眩光等視覺不良現(xiàn)象在術后早期，少數(shù)患者可能出現(xiàn)薄紗或薄霧狀視物不清，其與角膜早期反應、水腫有關，隨著

15、時間推移可逐漸消失。發(fā)生眩光的患者，主訴多為在暗的背景下，點光源周圍出現(xiàn)光圈或光暈等。術后早期角膜輕度水腫和高階像差增加可能是其主要原因，隨著時間推移、角膜傷口修復及主觀適應與補償增強等，多可減輕或消退。個別患者與瞳孔直徑較大、個體敏感性強等因素有關。,3.角膜基質層間霧狀混濁（haze）由于SMILE角膜帽的位置多設定在角膜深度110～120 μm，接近前彈力層下角膜前基質層，故術后愈合時角膜基質層間可能會出現(xiàn)霧狀混濁。此類混濁不

16、同于表層切削術后的角膜上皮下混濁，多程度較輕，且較快消失。處理方法：（1）局部適當點用較低濃度的糖皮質激素滴眼液。（2）注意隨訪觀察，隨著時間的推移，角膜基質層間霧狀混濁會逐漸消退。延伸：haze分級： 0級:用裂隙燈顯微鏡檢查、角膜完全透明； 0.5級:在裂隙燈顯微鏡下用斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點狀混濁； 1級:在裂隙燈顯微鏡下容易發(fā)現(xiàn)角膜混濁、但不影響觀察虹膜紋理； 2級:角膜混濁輕度影響觀察虹

17、膜紋理； 3級:角膜明顯混濁、中度影響觀察虹膜紋理； 4級:角膜嚴重混濁、不能窺見虹膜。,4.感染SMILE僅在角膜邊緣做1個小切口，由于不掀開角膜瓣，較少暴露角膜內部組織，因此細菌等致病微生物感染的機會相對較少。但是當微透鏡取出后在角膜基質中產生囊袋，若發(fā)生手術相關的感染，會因其部位相對閉合，可能會使得感染很難控制，因此圍手術期必須局部預防性使用抗生素滴眼液。同時，術中手術器械的嚴格消毒和無菌操作等，也應比傳統(tǒng)角膜

18、板層手術要求更加嚴格。,5.屈光度數(shù)回退、欠矯或過矯SMILE術后較少出現(xiàn)屈光度數(shù)欠矯或回退現(xiàn)象，但仍然有少數(shù)屈光度數(shù)較高的患者、術前屈光狀態(tài)不穩(wěn)定的患者及特殊個體可能術后會出現(xiàn)屈光度數(shù)回退、欠矯或過矯。處理方法：（1）密切隨訪屈光度數(shù)的變化，在其完全穩(wěn)定的情況下，可以考慮進行加強手術。（2）可選擇表層手術。（3）應用Circle軟件在原角膜帽平面制作角膜瓣并將其掀開，在此基礎上進行準分子激光的加強手術。,6.視力恢復延遲

19、由于患者個體差異、手術操作或激光性能穩(wěn)定性等原因，誘發(fā)術后早期角膜水腫等愈合反應，引起術后早期視力恢復延遲。處理方法：（1）SMILE因手術的特點，在術后早期可能會出現(xiàn)視力恢復延遲，但多隨時間延長和組織水腫逐漸消退，視力得到逐步恢復?？蓢诨颊吣托牡却?，一般在術后1周至數(shù)月恢復至最佳矯正視力。（2）根據(jù)病因對癥處理，如出現(xiàn)角膜水腫等，必要時可適當輔以糖皮質激素滴眼液或非甾體類抗炎滴眼液等。,7.小切口處上皮島或上皮植入可能由

20、于切口邊緣的上皮細胞活化、增殖所致。處理方法：隨診觀察，必要時給予藥物或手術干預。,8.角膜板層層間微皺褶部分患者在角膜透鏡取出后，在前彈力層下淺層基質處出現(xiàn)微皺褶，多見于中、高度近視眼患者。OCT檢查可見前彈力層高反光帶呈起伏波狀。處理方法：（1）若皺褶未對角膜的光學特性產生明顯影響，且無視覺癥狀者，可不予干預。（2）若造成淚膜和角膜前部光學面破裂時，可使用人工淚液，必要時可適當延長局部糖皮質激素滴眼液的使用時間或給予手

21、術干預。,9.干眼（Dry Eye）較少發(fā)生，多發(fā)生在術后早期，且恢復相對較快（多為術后3個月內）。由于局部用藥、瞼板腺體功能異常、既往存在干眼癥等引起。處理方法：可采取瞼板腺熱敷、按摩及局部滴用無防腐劑的人工淚液等方法。,10.其他因各種原因可能出現(xiàn)的已知的（如術后激素性高眼壓）或未知的角膜或眼部其他不良表現(xiàn)。,鑒于SMILE術中并發(fā)癥較術后并發(fā)癥對手術矯正效果的影響更直接，因此須重視充分的術前病患教育、規(guī)范的手術操作及遇見特

22、殊情況冷靜、正確的處理，以便減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高手術的安全性。雖然SMILE在臨床的應用時間已超過6年，且有大量的臨床研究已顯示其具有安全性、有效性、可預測性和穩(wěn)定性，但其仍為相對較新的手術方式，手術適應證、并發(fā)癥等仍在不斷探索和發(fā)現(xiàn)中。相信隨著臨床對此類技術的不斷認知和總結，該手術將得到不斷的調整、完善和補充，可更加有效避免和控制可能的并發(fā)癥發(fā)生，最終獲得更為理想的矯正效果。,,,,,,,,,掃描二維碼獲取電子版SMILE