直腸癌手術并發(fā)癥及處理

1、直腸癌手術并發(fā)癥及處理,,,術中和術后出血臟器損傷吻合口瘺及狹窄術后小腸梗阻腸造口并發(fā)癥尿潴留及性功能障礙,一、術中和術后出血,直腸癌根治術發(fā)生大出血可見于二種情況，手術時主要由損傷骶前靜脈叢所致，術后則可發(fā)生會陰部創(chuàng)口大出血。,（一）、骶前靜脈叢出血,骶前靜脈叢血管豐富，并緊密附著于骶骨骨膜，與骶骨內之椎靜脈系統(tǒng)相通，一旦損傷，血液由椎靜脈溢出，故出血迅速，且出血不易自止，可危及生命。臨床報道直腸癌手術骶前出血率多為2%-4

2、%左右。,,骶前靜脈叢損傷的原因主要有以下幾種因素：1、術者對盆腔筋膜的解剖關系不熟悉，分離直腸后壁里層次過深，損傷骶前筋膜及其下方骶前靜脈叢所致。2、因腫瘤向直腸后壁浸潤，累及該筋膜和骶前靜脈叢，此時強行切除腫瘤即可損傷該靜脈叢。,,3、操作粗暴，盲目鈍性分離直腸后間隙，當手指遇到阻力時仍強力分離致出血。4、會陰部切除時，過深的沿尾、骶骨面向上分離，致使掀起了骶前筋膜，進而撕裂骶前靜脈及骶椎椎體靜脈。5、骶前操作時，血管鉗或縫

3、針損傷骶前靜脈，或將近側乙狀結腸經骶前拖出時，有時用紗布擦血時過于粗暴，損傷骶前靜脈。,處理,1、切忌盲目地鉗夾或強行縫扎，非常容易引起骶前更廣泛的撕裂，造成難以挽回的局面。2、輕微的較小出血可作熱鹽水紗布壓迫止血，常能達到止血的目的。3、如果出血明顯，就立刻以一可二指正確地壓迫出血點，如果壓迫止血滿意，應迅速切除肛直腸標本，驚人理暴露盆腔，采取止血措施。如果壓迫止血不滿意，同時標本又一時無法切下，可用熱鹽水紗布填塞骶前，中止手術，

4、進行四舍五入因的抗休克治療，待病情穩(wěn)定后再行手術切除。,（二）、術后出血,直腸癌術后腹腔出血少見，出血主要發(fā)生于會陰部創(chuàng)口，但并不多見。術后出血常和手術時曾損傷骶前靜脈，術中低血壓使出血不明顯，而術后血壓正常時發(fā)生出血，或結扎線脫落，手術時過分依賴電凝止血，如有些小動脈當時可以止血，以后凝塊脫落出血等因素能關。,,二、臟器損傷：主要包括輸尿管，膀胱、尿道的損傷。,（一）輸尿管損傷,輸尿管損傷是直腸癌根治術時最容易損傷的臟器，其發(fā)生率平均

5、為3.7%（0.7%-5.7%）。單側輸尿管損傷者因癥狀輕微或缺如而不易發(fā)現(xiàn)，因此術后如常規(guī)行靜脈腎盂造影檢查，則其發(fā)生率肯定更高。,,輸尿管損傷的發(fā)生與術者的解剖知識、手術經驗、腫瘤的范圍及手術類型有關。易于損傷輸尿管的情況如下：1、在游離乙狀結腸，剪開側腹膜時，可以誤傷輸尿管。2、分離直腸膀胱窩或直腸子宮窩附近、輸尿管和輸精管交叉里昂的損傷輸尿管。3、切斷直腸側韌帶和分離直腸上血管時是最易造成輸尿管損傷的部位。,,4、癌腫浸潤

6、、甚至包裹輸尿管，在分離腫瘤時未注意到而誤傷，或者為根治腫瘤不得不一并切除，或雖將腫瘤與輸尿管分開，然而輸尿管的血液供應嚴重損傷。5、若腹部組醫(yī)師游離直腸不徹底，未達提肛肌平面，會陰組醫(yī)師在分離直腸、進入盆腔時可將輸尿管拉入手術野而誤傷。 6、左側輸尿管腰段與腸系膜下動脈根部緊貼，在結扎腸系膜下血管時，如不注意，極易誤將輸尿管與血管一并結扎和斷離。,處理,一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應立即處理，發(fā)現(xiàn)越早，處理越早，效果也就越好，給病人帶來的損

7、害也就越輕。具體處理方法應視損傷機制而定。 因結扎引塌的損傷，首先就解除結扎結，然后檢查被結扎部位組織是否健全，一般如術中立即發(fā)現(xiàn)，結扎解除后不會產生嚴重后果，反之如術后才發(fā)現(xiàn)兩者凸顯，則視再次手術時間，，應注意局部有無瘢痕狹窄，狹窄者應做輸尿管成型術。,,輸尿管被切開周徑1/2周或完全斷裂而無缺損者，間斷縫合后需留置內支撐導管。,（二）、膀胱及尿道損傷,直腸癌根治術中膀胱及尿道損傷的發(fā)生率低于5%，且易發(fā)生于腫瘤浸潤廣泛

8、、解剖困難者，尤其是直腸前壁腫瘤的患者了。,,1、膀胱損傷及其處理 膀胱損傷主要發(fā)生于膀胱后壁，當直腸前壁的癌腫和膀胱粘連緊密而強行剝離時最容易損傷。膀胱撕裂后即見有尿液流出，多數(shù)能于術中及時發(fā)現(xiàn)。以可吸收結線二層縫合，修補膀胱后壁，留置導尿管10-14天，術后會陰部創(chuàng)口引流可能仍有少許漏尿，延長導尿管留置時間即可，不必特殊處理，多數(shù)能自愈。,,膀胱損傷術中未發(fā)現(xiàn)，術后再發(fā)現(xiàn)者，膀胱鏡檢查可看到膀胱裂口，但仍應行輸尿管逆行插

9、管造影，以排除同時排除輸尿管損傷。若引流通暢，側做恥骨上膀胱造瘺即可，數(shù)周后多數(shù)患者可自愈。,,2、尿道損傷及處理 尿道損傷主要發(fā)生于男性患者，損傷部位多見于尿道膜部和前列腺附近，常在會陰部手術分離直腸前壁時損傷。術中發(fā)現(xiàn)尿道內的悄尿管外露，即表示尿道已受損，可吸收線縫合修補，然后留置導尿管保持二周可愈合。,三、吻合口瘺及狹窄,（一）、吻合口瘺的原因 吻合口瘺是直腸癌前切除術后最主要的并發(fā)癥，處理

10、不當可致命。吻合口瘺的原因較多，常常并非由單一因素造成。 1、血供障礙 良好的血供是保證吻合口愈合的必要條件，如果貴人多忘事口缺血，必然影響其正常愈合，發(fā)生吻合口缺血的情況有二：,,其一是手術時誤將血供不佳的腸斷端進行吻合； 其二是直腸血供有其解剖上的特點，即直腸上動脈最后發(fā)出兩支終末血管在直腸系膜二側供應直腸，其一為長支，供應腸系膜緣1/3腸壁，另一支為短支，供應對系膜側2/3腸壁，并發(fā)現(xiàn)一小支供應腸脂垂。在

11、這兩支終末血管間并無交通，技術損傷任何一支都可能影響一部分腸壁血供。,,2、吻合口張力是導致吻合口瘺的另一重要原因。腹膜返折平面以下直腸在解剖學上的一大特點是缺乏漿膜層的保護，因而對張力的耐受性極差。這是直腸低吻合后更易發(fā)生吻合口瘺的一大因素。造成吻合口張力的原因有二：,,其一是腸段游離不夠松馳，勉強拉攏對合；其二是術前腸道準備欠佳，術后大量糞汁自上流下，積聚在直腸內牽拉吻合口，對吻合口產生張力。,,3、操作技術上的誤差是導致吻合口瘺最

12、主要 的因素。在應用吻合器進行吻合時如果荷包過大，直腸遠端吻合器上頂用力過大，可造成直腸殘端撕裂，腸壁過薄，吻合器收緊時中心偏位均可造成吻合不滿意，形成吻合口瘺。,,4、術后吻合口長期浸泡在盆腔積液中是造成吻合口瘺的一個可能因素，尤其是在低位吻合術的病員中，為此術后宜留置引流管以保持盆腔內無積液或積血，如用負壓吸引壓力不宜過高，引流管的側孔也不宜過大，以腸壁組織吸入后拔管時反而引進損傷。,,5、術后強烈的腸蠕動是引起吻合口瘺的危險因素。

13、6、全身狀態(tài)和糖尿病 患者的全身狀態(tài)與吻合口愈合有較大關系，如貧血，低蛋白血癥，高齡，特別 是糖尿病對吻合口影響極大，如術前未能診斷，合理處理，非常容易形成吻合口瘺。,（二）、吻合口瘺的處理,主要措施：禁食、支持、抗感染、引流： 一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺應立即禁食；支持治療是吻合口瘺愈合非常重要的方面，主要通過腸道外營養(yǎng)方式，當吻合口瘺明顯局限并穩(wěn)定后可口服糖水，鹽水，減少補液量；抗

14、感染在吻合口瘺愈合早期非常重要，多需應用廣抗生素和抗厭氧菌藥物，當瘺局限以后，如體溫正常不高，血白細胞正常，無局部炎癥癥狀，即可減少或停止抗生素；發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后，如果是局限性的，合用盆腔雙套管引流最為重要，一定要保持引流通暢，多數(shù)吻合口瘺可經保守治療痊愈。,,對于吻合口瘺口較大，早期吻合口瘺出液進入腹腔，造成腹膜炎者，需立即剖腹探查，清掃腹腔，橫結腸造瘺，團里腹腔引流管，一般要求引流管要根據(jù)污染情況放置，盆腔，膈下均需放置，最好是雙套管

15、引流，術后便于沖洗，探查時不要試圖修補或切除吻合口，多不能成功，且極易造成感染擴散，危及生命。橫結腸造口一般于吻合口瘺愈合后3-6個月再手術回納。,（三）吻合口狹窄,吻合口狹窄是直腸癌前切除術后的另一個并發(fā)癥，可分為良性與惡性二大類，惡性狹窄可能有二：一是復發(fā)，二是多原發(fā)癌，嚴格地說均不屬于手術并發(fā)癥，這里主要是指良性狹窄。主要原因如下：,,1、吻合器本身管徑比較細是一個不容忽視的因素。2、術后飲食恢復遲緩，尤其病員及家屬怕手術后聽懂

16、壞，部分醫(yī)師怕過早進普食會導致吻合口瘺，因而一直進半流質飲食，持續(xù)維持稀便，吻合口缺乏成形糞便的自然擴張。,,3、術后發(fā)生吻合口瘺，愈合后瘢痕收縮引起狹窄。4、在進行吻合結攏時兩斷端腸壁周圍脂肪血管組織未清除以致夾在吻合口間，愈合后瘢痕增生，引進狹窄。5、超低位吻合術后，吻合口位于肛管內或肛管的頂端，受到肛管括和內括約肌張力作用的影響，易引起狹窄。,四、 Miles術后小腸梗阻,Miles術后發(fā)生的機械性腸梗阻，除一般手術 后腸梗阻

17、的原因（如腸粘連等）外，尚有因其手術方式所致的特殊原因： 1、盆底腹膜疝或粘連 直腸癌根治術后盆底公有一層腹膜支持，其下已無組織充填，受到的張力很大，若縫合不嚴密，局部就可以破裂或者發(fā)生縫線斷裂，可合盆底腹膜縫合處形成破口，腸襻即可由此 疝入。,,此外，腸曲也可和盆底腹膜縫合部粘連成角面產生梗阻，這種粘連多見于縫合處的上端，其原因可能由于重力所致腸襻與盆底持久接觸，腹膜縫合過多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及結扎縫線

18、時線頭過長等因素有關。,,2、回腸末端牽扯成角 距回盲部約15-20cm處的回腸末端和腹膜間常有一天然的粘連束帶，一般情況下并不顯著，但有Miles術縫合腹膜時，就須游離部分盆腔腹膜，若張力過大時，就可將該束帶向下達拉，合局部腸襻扭曲成角發(fā)生梗阻。,,3、造口外側結腸旁溝疝 乙狀結腸造口術后，左下腹即遺留一孔隙，范龍佩我界為乙狀結腸，外界為側腹壁，后側為髂腰肌，如手術時未縫閉該孔隙，則術后腸曲可以疝

19、入而發(fā)生內疝。,Miles術后小腸梗阻的處理,本癥發(fā)展到絞窄性腸梗阻的時間較一般腸梗阻為遲。因此在發(fā)病后短期內可先采用非手術治療，予以胃腸減壓，維持水電解質平衡及支持治療。,,診斷一經明確，且非手術治療無效者即應手術治療，手術時應根據(jù)具體情況施行粘連松解，束帶切斷，回納內疝，閉合結腸旁溝之裂隙以及修補盆底腹膜缺損，若缺損過大可廣泛游離兩側腹膜，或用補片修補。,,對晚期發(fā)生的腸梗阻，不能和癌腫轉移鑒別者，也應及時剖腹探查。誤診為癌腫轉移而

20、延誤手術，往往是造成晚期梗阻患者死亡的原因。,五、結腸造口并發(fā)癥,1、結腸造口缺血壞死 最嚴重的并發(fā)癥之一，原因如下，其一結腸邊緣血管被 結扎或斷端周圍脂肪血管被 清除過多而致缺血，其二造口結腸過短，拉出時有張力，以致引起造口邊緣血供障礙，其三造口愛屋及腸段拉出腹壁時發(fā)生扭轉，最后導致共障礙，其四造口的皮膚現(xiàn)粘膜縫合過密，引起造口邊緣缺血。,,2、結腸造口回縮或內陷 是一個較為嚴重的并發(fā)癥，原因如

21、下：其一是拉出造口的結腸腸段較短有張力，以致發(fā)生回縮和內陷發(fā)，其二是繼發(fā)于輕、中度結腸缺血壞死后，造口平面縫線滑脫，腸段回縮，回縮范圍小，愈合后變?yōu)閮认?。如回縮腸段回納到腹腔同側可引起腹膜炎，這是非常嚴重的并發(fā)癥。,,3、結腸造口狹窄 原因：手術皮膚切口太小，術后早期即表現(xiàn)出來；由于造口周圍感染、炎性肉芽組織增生，纖維化后瘢痕攣縮，故造口狹窄多出現(xiàn)較晚，并逐漸加重。,,4、結腸造口出血5、結腸造口感染6、結腸造口脫垂