直腸癌手術吻合口漏診斷預防及處理專家共識

1、中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識（2019版）,簡潔實用·適用于初創(chuàng)企業(yè)·團隊管理等,,中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組《中華胃腸外科雜志》2019年3月第22卷第3期 劉祖明 主任醫(yī)師 碩士研究生導師,概,況,吻合口漏（anastomotic leakage AL）發(fā)生率4%~15.9%，病死率可高達16%。隨著全直腸系膜切除（total mesorectal

2、excision，TME）手術的推廣、腹會陰聯(lián)合切除手術數(shù)量的減少以及低位（超低位）吻合的增加，加之微創(chuàng)技術的普及、新輔助治療策略的實施以及器械吻合技術的發(fā)展，使得直腸癌術后吻合口漏持續(xù)成為結直腸外科的熱點問題。中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組發(fā)起并組織國內部分結直腸外科專家(60+位)，制定《中國直腸癌手術吻合口漏診斷、預防及處理專家共識（2019版）》。,編審委員會名單主任委員：張忠濤 副主任委員：顧晉、王振

3、軍、池畔、蘭平成員（按姓名漢語拼音首字母排序）：池畔（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院）、崔濱濱（哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）、崔龍（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、戴勇（山東大學齊魯醫(yī)院）、鄧海軍（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、丁培榮（中山大學腫瘤防治中心）、董明（中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、杜曉輝（解放軍總醫(yī)院）、馮波（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、馮勇（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）、傅傳剛（同濟大學附屬東方醫(yī)院）、高峰（解放軍聯(lián)勤保障部

4、隊第九四0醫(yī)院）、顧晉（北京大學腫瘤醫(yī)院，北京大學首鋼醫(yī)院）、韓方海（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、韓加剛（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、何顯力（空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院）、胡祥（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、黃忠誠（湖南省人民醫(yī)院）、姜軍（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、姜可偉（北京大學人民醫(yī)院）、蘭平（中山大學附屬第六醫(yī)院）、李勇（廣東省人民醫(yī)院）、李明（北京大學腫瘤醫(yī)院）、李心翔（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、李永翔（安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、李志霞

5、（首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院）、梁小波（山西省腫瘤醫(yī)院）、林國樂（北京協(xié)和醫(yī)院）、林建江（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院）、林謀斌（同濟大學附屬楊浦醫(yī)院）、劉騫（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、劉銅軍（吉林大學第二醫(yī)院）、盧云（青島大學附屬醫(yī)院）、錢群（武漢大學中南醫(yī)院）、申占龍（北京大學人民醫(yī)院）、孫躍明（江蘇省人民醫(yī)院）、所劍（吉林大學第一醫(yī)院）、童衛(wèi)東（陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院）、汪欣（北京大學第一醫(yī)院）、王屹（北京大學人民醫(yī)院）、王貴英（河

6、北醫(yī)科大學第四醫(yī)院）、王磊（中山大學附屬第六醫(yī)院）、王西墨（天津市南開醫(yī)院）、王錫山（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）、王振軍（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、王振寧（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、王征（華中科技大學附屬湖北協(xié)和醫(yī)院）、王自強（四川大學華西醫(yī)院）、吳小劍（中山大學附屬第六醫(yī)院）、武愛文（北京大學腫瘤醫(yī)院）、肖剛（北京醫(yī)院）、肖毅（北京協(xié)和醫(yī)院）、許劍民（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、姚宏偉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、葉盛威（華中科

7、技大學附屬湖北腫瘤醫(yī)院）、葉穎江（北京大學人民醫(yī)院）、袁維堂（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）、張衛(wèi)（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院）、鐘鳴（上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院）、周建平（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、周巖冰（青島大學附屬醫(yī)院）、朱維銘（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、張忠濤（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）,,,,編委會名單,,,,定義、診斷與分級,相關危險因素,預 防,分級處理原則,目 錄,CONTENTS,,,,,,一、直腸手術吻合口漏的

8、定義、診斷與分級,（一）定義 2010年，國際直腸癌研究組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）定義為：在結腸-直腸或結腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損，使得腔內外間室連通（包括重建直腸儲袋縫合線部位的漏，如J-pouch）以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫[6]。（專家贊成率95.45%） 根據(jù)吻合口漏發(fā)生的時間分為：早期漏（術后30d內）

9、和遲發(fā)漏（術后30d后）[7]。（專家贊成率65.91%）,一、直腸手術吻合口漏的定義、診斷與分級,,（二）直腸吻合口漏的診斷與分級吻合口漏分級方法并不統(tǒng)一。2010年，ISREC提出了目前國際較為公認的吻合口漏分級方法，將直腸吻合口漏分為三級。,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,（一）術前因素1.性別：男性是術后吻合口漏的獨立危險因素[8-15]。男性患者吻合口漏發(fā)生率高于女性患者，與男性骨盆狹窄導致手術難度大、手術時間長

10、相關。（專家贊成率68.18%）2.美國麻醉師協(xié)會（American Society ofAnesthesiologists，ASA）分級：ASA分級與吻合口漏的發(fā)生密切相關。ASA分級≥Ⅱ或Ⅲ級被認為是吻合口漏的危險因素[8-12]。（專家贊成率88.64%）ASA分級標準.doc3.體質指數(shù)（bady mass index，BMI）：直腸癌術后吻合口漏與高BMI密切相關。BMI≥30kg/m2顯著增加吻合口漏的發(fā)生率[1

11、4]。（專家贊成率88.64%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,4.術前合并癥： 患者術前有糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥等合并癥，會增加吻合口漏的發(fā)生率[8，16]。（專家贊成率97.73%） 糖尿病患者的術后吻合口漏發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病為吻合口漏的獨立危險因素[17]。對于腎功能不全的直腸癌患者，特別是在進行急診手術時，建議謹慎選擇一期吻合手術[16]。術前低白蛋白血癥能夠反映全身

12、疾病嚴重程度，可能直接影響吻合口愈合[18]。（專家贊成率97.73%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,5.術前腫瘤治療： 對于可能影響吻合口愈合的術前腫瘤治療，包括新輔助治療（長程放化療及短程放療），可能增加直腸癌術后吻合口漏的嚴重程度，并導致愈合時間的延遲[19]。（專家贊成率97.73%） 使用抗血管生成的靶向藥物（如貝伐單抗）的轉化治療，是否會影響正常組織微循環(huán)，從而影響吻合口愈合，仍有爭議[20-21

13、]。（專家贊成率75.00%）,6.吸煙和飲酒： 吸煙和飲酒被認為是吻合口漏的高危因素[22]。吸煙相關的微血管疾病可能影響結直腸的血供，導致吻合口繼發(fā)缺血。酗酒可能與營養(yǎng)不良相關，術后易發(fā)生心功能不全、免疫抑制及凝血功能不全，是發(fā)生吻合口漏的可能機制。（專家贊成率56.82%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,7.術前藥物使用： 長期應用糖皮質激素，尤其是聯(lián)用其他免疫抑制藥物，可能增加吻合口漏風險[23-

14、24]。雖然尚無證據(jù)表明，非甾體類抗炎藥會增加吻合口漏的發(fā)生率，但圍手術期應慎重使用該類藥物[25-27]。（專家贊成率100%）8.腫瘤狀況： 腫瘤分期和直徑是吻合口漏發(fā)生率增加的危險因素。腫瘤分期和直徑的增加，意味著患者的全身狀態(tài)通常較差，盆腔內手術操作的困難也增加。（專家贊成率56.82%） 研究顯示，腫瘤直徑≥5cm，吻合口漏的發(fā)生率增加4倍[28]。（專家贊成率54.55%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相

15、關危險因素,9.機械性腸道準備和抗生素的使用： 機械性腸道準備和抗生素的使用與吻合口漏發(fā)生的關系仍有爭論[29-30]。近年來研究認為，機械性腸道準備聯(lián)合術前口服非腸道吸收性抗生素，可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率[31-32]。（專家贊成率56.82%,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,（二）術中因素,1.手術方式及入路： 直腸癌的手術方式及入路，應根據(jù)術者經(jīng)驗、腫瘤位置、分期和患者的身體狀況綜合決定[33-35]。眾

16、多臨床研究及薈萃分析結果顯示，不同的吻合方式（端端吻合、端側吻合等）對于發(fā)生吻合口漏的影響無差別（專家贊成率75.00%）；腹腔鏡手術與開腹手術吻合口漏發(fā)生率無顯著差異[36-37]。（專家贊成率86.36%） TME是中低位直腸癌的金標準術式，由于TME手術完全切除直腸系膜，且在低位離斷直腸后實施消化道重建，因此，TME手術比非TME手術的吻合口漏發(fā)生率更高[1]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術（transanal TME，taTME）

17、是近年來新發(fā)展起來的術式，歐洲結直腸疾病學會（European Society ofColoproctology，ESCP）協(xié)作組發(fā)布的一項國際多中心臨床分析結果顯示，taTME術后吻合口漏的發(fā)生風險高于腹腔鏡輔助TME手術（P=0.02）[38]。（專家贊成率54.55%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,2.吻合口與肛緣距離：吻合口與肛緣距離是吻合口漏的重要影響因素，該距離<5cm可將吻合口漏發(fā)生風險提高8倍余[

18、22，39-40]。多因素分析顯示，吻合口距肛門距離是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素[41]。（專家贊成率93.18%）3.預防性腸造口：預防性造口對吻合口漏發(fā)生率的影響存在爭議[42-46]。預防性造口可以降低吻合口漏所引起的腹膜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，也可降低吻合口漏后的再手術率以及吻合口漏相關的病死率。（專家贊成率93.18%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,4.術中出血量與圍手術期輸血量：術中出血量與吻合口漏的發(fā)生具

19、有相關性[9，28-29]。此外，圍手術期輸血≥400ml被認為是吻合口漏的高危因素[28]。（專家贊成率52.27%）5.切斷直腸使用閉合器數(shù)目：腹腔鏡手術中切斷直腸使用切割閉合器數(shù)目≥3個可將吻合口漏的發(fā)生風險提高1.42倍；釘合線之間出現(xiàn)缺損增多，導致吻合口漏發(fā)生率增加[28，34，47-49]。（專家贊成率93.18%）,6.其他：保留左結腸動脈，對吻合口漏的發(fā)生是否存在影響，仍然存在爭議[28-34，50-51]。（專

20、家贊成率56.82%）有文獻表明，側方淋巴結清掃會增加術后吻合口漏發(fā)生率[28，52]。（專家贊成率34.09%）,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,二、直腸癌手術吻合口漏的相關危險因素,（三）術后因素,術后因素對吻合口漏的影響，主要體現(xiàn)在對患者全身狀態(tài)調整改善情況方面。即使術前已經(jīng)糾正貧血、低蛋白血癥、高血糖等，經(jīng)歷手術麻醉打擊后，術后仍應密切觀察患者的上述各項指標。術后應用非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛是否會增加吻合口漏的發(fā)生率，尚缺

21、乏證據(jù)。（專家贊成率47.73%）術后吻合口出血被認為是吻合口漏發(fā)生的危險因素，但臨床上往往并不能區(qū)別是吻合口漏導致了出血，還是吻合口出血繼發(fā)了吻合口漏。術后早期腹瀉可能與直腸癌低位前切除術后吻合口漏的發(fā)生相關[53]。（專家贊成率84.09%）術后關注心肺功能，避免因心肺因素導致的低氧血癥也是保證組織灌注，減少吻合口漏發(fā)生的必要措施。,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,（一）術前預防 積極糾正術前高危因素，對于存在低蛋

22、白水平、糖尿病、貧血、腸梗阻等可能增加吻合口漏風險的患者要在術前積極改善全身狀況[54-56]；術前可進行機械性腸道準備聯(lián)合口服非腸道吸收抗生素[31-32]。（專家贊成率56.82%）,（二）術中預防1. 預防性造口：預防性造口可以減輕、甚至避免中低位直腸癌前切除術后吻合口漏導致的嚴重腹盆腔感染、膿腫、感染性休克等危及患者生命的狀況發(fā)生，避免因吻合口漏導致的二次手術。 中低位直腸癌手術施行預防性造口的手術指征尚有爭議，對于如

23、下情況可考慮施行預防性造口術：（1）全身情況較差者；（2）術前存在腸梗阻；（3）存在吻合口漏的高危因素。 預防性造口是一個降低吻合口漏的并發(fā)癥嚴重程度、以及再手術風險的選擇。（依情況做預防性造口，專家贊成率79.55%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,2. 吻合口血供： 吻合口血供是確保安全吻合的最重要條件之一。為保證吻合口良好的血供，術中應仔細判斷邊緣動脈避免損傷。在不能確定吻合口血供是否良好的情況下，可以考

24、慮應用術中熒光顯影（吲哚菁綠）技術協(xié)助判斷[60]。另外，盡管存在爭議，諸多研究認為，術中保留左結腸動脈（leftcolic artery，LCA）可以改善乙狀結腸遠端的血供[61-62]。尤其對老年患者，考慮存在動脈硬化等因素時，保留LCA可能是有益的選擇。（專家贊成率56.82%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,3. 吻合口張力： 吻合后的乙狀結腸應該是幾乎貼附于骶前，避免形成“橋樣懸空”，才是吻合口無張力的狀態(tài)。一般認為

25、，亞洲人的乙狀結腸相對較長，手術中不必要常規(guī)游離結腸脾曲。但無論是否游離結腸脾曲，都應該保證吻合口徹底無張力。直腸癌根治術中以下情況時應考慮游離結腸脾曲：（1）吻合位置低：超低位吻合、結腸-肛管吻合時，乙狀結腸在盆腔內有“橋樣懸空”表現(xiàn)；（2）乙狀結腸系膜粘連嚴重，或游離后遠端血供欠佳，被迫切除更多腸管；（3）乙狀結腸系膜肥厚偏短等；（4）考慮行結腸儲袋吻合的情況下。（專家贊成率93.18%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,4. 吻合器

26、選擇：應根據(jù)腸管直徑，選擇合適的吻合器型號。多數(shù)研究認為，圓形吻合器直徑與吻合口漏無相關性[40，49]。橫斷腫瘤遠端直腸的切割閉合器多選擇成釘后1.5~1.8mm的高度，盡量避免使用超過2個切割閉合器。（專家贊成率93.18%）5. 引流：盆腔引流：多數(shù)臨床研究或薈萃分析提示，盆腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)生[33，63-64]。但是，盆腔引流可以減少盆腔血腫和感染的發(fā)生，減輕吻合口漏的臨床癥狀，并有助于治療吻合口漏[39]。一

27、般將引流管放置于吻合口旁以及盆腔的最低處。（常規(guī)推薦盆腔引流，專家贊成率100%）預置肛管引流：其作用尚存在爭議，但諸多研究支持預置肛管在預防直腸癌術后吻合口漏的作用[65-69]；或降低C級漏的發(fā)生率[65-67，70-72]。（依情況做預置肛管引流，專家贊成率52.27%）,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,6. 吻合質量檢測：吻合口檢測通常應該采用盆腔注水，經(jīng)肛門注氣的充氣試驗進行測漏。研究表明，術中腸鏡檢查有助于判斷吻合

28、口質量、吻合口有無出血、吻合口血運情況等。內鏡檢查并未降低吻合口漏的發(fā)生率[73]。（依情況做吻合口檢測，專家贊成率45.45%）吻合口縫合加固能否降低中低位直腸癌術后吻合口漏的發(fā)生率存在爭議[74-75]。中低位直腸癌手術多采用雙吻合器吻合法，吻合口側方形成兩個交角（“狗耳朵區(qū)”）， 此處的縫釘相互交叉，結構薄弱，是吻合口漏的好發(fā)部位[75]。如果操作方便，適當加固縫合是可取的。（依情況做吻合口縫合加固，專家贊成率54.55%）

29、,三、直腸癌術后吻合口漏的預防,四、直腸癌術后吻合口漏的分級處理原則,外科醫(yī)生應該在遵循基本治療原則的同時，根據(jù)不同等級的吻合口漏，在營養(yǎng)支持治療及抗感染治療的基礎上，嚴密觀察病情變化，采取個體化治療策略。對于接受新輔助放療以及術后需要接受輔助治療的吻合口漏患者，建議采取更為積極的干預措施。A級漏的臨床處理對策： 無需特殊外科干預，但要在保證引流通暢的前提下，給予全身營養(yǎng)支持治療以及強有力的抗感染治療。（專家贊成率95.45%

30、）,B級漏的內鏡或介入治療指征： 對于吻合口漏較小的患者，可以經(jīng)過介入途徑向盆腔與肛門置管進行雙向灌洗、負壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集。具有通暢引流或吻合口漏出較少的患者，可以試行內鏡下治療，使用覆膜支架對漏口進行封閉[76-77]。但是，對于距離肛門1cm者，覆膜支架難以達到促進愈合目的。對考慮愈合時間較長、或者治療無效的B級吻合口漏患者，應積極考慮外科手術干預。（專家贊成率77.27%）C級漏的外科干預：