直腸癌保肛手術(shù)

1、從直腸癌保肛手術(shù)局部復(fù)發(fā)的形式探討TME與擴(kuò)大根治術(shù)的互補(bǔ)性,天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸腫瘤科趙 鵬 柳建中 董新舒 郝希山,臨床資料,1975年～2001年，收治直腸癌2538例次，其中行低位前切除531例，48例局部復(fù)發(fā)（9.0%），29例進(jìn)行第2次手術(shù)；外院LAR術(shù)后復(fù)發(fā)52例在我院再次進(jìn)行手術(shù)治療，共計(jì)81例。復(fù)發(fā)時(shí)間均在術(shù)后2年以?xún)?nèi)。,術(shù)后局部復(fù)發(fā)形式,吻合口及其周?chē)M織復(fù)發(fā) 49 例 單

2、純局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17 例 多部位復(fù)發(fā)15 例,第1次手術(shù)后組織學(xué)分型：,高分化腺癌 1例, 中分化腺癌24 例； 低分化腺癌 19例； 粘液腺癌 28例； 不詳 9 例。,治療方法,81例中腹會(huì)陰聯(lián)合切除58例，其中合并周?chē)K 器的全盆或后盆腔臟器切除6例；Hartmann術(shù)4例；單純雙腔造瘺12例；剖腹探查7例。,結(jié)果,本組手術(shù)切除率76.5%(62/81)。根治率 39.5

3、%(32/81)根治切除的5年生存率34.4%(11/32)未達(dá)到根治者無(wú)1例生存超過(guò)5年。,討 論,TME和擴(kuò)大根治術(shù)的基本要求和側(cè)重點(diǎn),TME要點(diǎn)是：直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離；保持盆筋膜臟層的完整無(wú)破損；腫瘤遠(yuǎn)端系膜的切除不得少于5cm，腸管切除距離腫瘤遠(yuǎn)端2cm。強(qiáng)調(diào)的是完整切除腫瘤本身及包繞其周?chē)能浗M織，術(shù)中強(qiáng)調(diào)銳性剝離，盡量使用電刀而減少結(jié)扎，避免臟層筋膜的破損，造成癌細(xì)胞的播散。TME的手術(shù)適

4、應(yīng)證：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T1～T3中下部直腸癌，并且腫瘤未侵出臟層筋膜。,直腸癌擴(kuò)大根治術(shù),要點(diǎn)：下切端距腫瘤至少2cm，上切端至少10cm；在腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎切除并清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)；從十二指腸橫段下的高度開(kāi)始清除腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周?chē)馨徒Y(jié)，再向下清除兩側(cè)髂總動(dòng)脈旁、髂內(nèi)動(dòng)脈旁、直腸中動(dòng)脈旁及閉孔淋巴結(jié)、膀胱側(cè)間隙淋巴結(jié)，清除兩側(cè)髂外動(dòng)脈旁及腹股溝深組淋巴結(jié)；沿骨盆側(cè)壁切斷側(cè)韌帶；徹底清除坐骨直腸凹中的結(jié)締組織。手術(shù)

5、適應(yīng)證：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，并且疑有髂內(nèi)、閉孔等側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；癌已穿透腸壁；癌已占據(jù)腸壁1/2周以上。,保肛手術(shù)復(fù)發(fā)形式及原因,研究表明30%的局部復(fù)發(fā)來(lái)自直腸遠(yuǎn)端，本組81例Dixon術(shù)后復(fù)發(fā)者中有49例是吻合口及其周?chē)M織復(fù)發(fā)，可見(jiàn)該復(fù)發(fā)形式占較大比例。TME特別強(qiáng)調(diào)了腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除范圍不少于5cm，為系膜向下切除界定了綱性范圍，術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作。,,其次，局部淋巴結(jié)清除不徹底是造成治療失敗的另一重要因素，本組

6、31例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的復(fù)發(fā)，其中17例不存在其它部位的復(fù)發(fā)，僅為淋巴結(jié)殘留所致。研究表明腫瘤侵及直腸漿膜或腹膜反折下段臟層筋膜者，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.1%～14.8%，如果超出此范圍，轉(zhuǎn)移率更可達(dá)到25%，針對(duì)這部分患者僅行TME，而不進(jìn)行淋巴結(jié)的擴(kuò)大清掃，顯然會(huì)造成一部分腫瘤殘留，形成術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的隱患，所以病期較早者按TME原則實(shí)施手術(shù)已足夠，但是根據(jù)我國(guó)國(guó)情進(jìn)展期直腸癌占了絕大部分，尤其是腫瘤較大、肉眼呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、組織

7、學(xué)分化差、浸潤(rùn)較深等高度危險(xiǎn)者，應(yīng)常規(guī)行擴(kuò)大根治術(shù)。,局部復(fù)發(fā)病例的外科治療,局部復(fù)發(fā)病灶的切除率在60%～70%。我們主張對(duì)復(fù)發(fā)病例應(yīng)采取積極的態(tài)度，如全身狀態(tài)允許，應(yīng)再次行手術(shù)治療，這樣有一部分病例可以切除復(fù)發(fā)病變，少部分尚可達(dá)根治程度，無(wú)疑對(duì)延長(zhǎng)這部分患者的生存期有意義。,,本組81例中病變切除者62例，占76.5%，32例達(dá)到臨床根治程度，占全部切除病例的39.5%，達(dá)根治程度的病例主要是單純淋巴轉(zhuǎn)移灶切除，聯(lián)合其它器官的全

8、盆及后盆切除，早期的會(huì)陰部復(fù)發(fā)病灶的切除及發(fā)現(xiàn)比較早的吻合口復(fù)發(fā)灶的切除。而比較晚的吻合口及其周?chē)M織的復(fù)發(fā)往往僅可行姑息性手術(shù)，本組中有19例第二次手術(shù)未能切除復(fù)發(fā)病灶，其中12例行造瘺緩解了癥狀，為放化療等提供了一定的條件，對(duì)抑制腫瘤的生長(zhǎng)，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期也有意義。,兼顧TME和擴(kuò)大根治術(shù)，降低局部復(fù)發(fā)率,有的學(xué)者認(rèn)為直腸癌手術(shù)只要達(dá)到TME的要求就能達(dá)到根治，沒(méi)有必要進(jìn)行擴(kuò)大根治術(shù)，擔(dān)心擴(kuò)大根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加出血量，

9、增加副損傷，影響功能；還有些學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大根治術(shù)完全包含了TME的要求，TME只是擴(kuò)大根治術(shù)某些步驟的強(qiáng)調(diào)，而不是一個(gè)獨(dú)立的術(shù)式。,二者即有重疊又各有側(cè)重,共同點(diǎn)：擴(kuò)大根治術(shù)和TME原則都強(qiáng)調(diào)了在臟層筋膜和壁層筋膜之間游離直腸，銳性切除直腸系膜，下切端距離腫瘤應(yīng)不少于2cm。不同點(diǎn)：而擴(kuò)大根治術(shù)的切除范圍更強(qiáng)調(diào)了淋巴結(jié)的清掃，上方和側(cè)方均到達(dá)第3站，直腸周?chē)浗M織切除達(dá)到閉孔周?chē)?，而TME僅達(dá)到臟層筋膜所包繞的范圍，前者大大超出了TM