低位直腸癌保肛手術(shù)解剖基礎(chǔ)和術(shù)后肛門功能評(píng)估.pdf

1、目的： 研究低位直腸癌保肛手術(shù)相關(guān)的盆腔解剖基礎(chǔ)，為臨床保肛手術(shù)的可行性提供進(jìn)一步的解剖學(xué)基礎(chǔ)；同時(shí)探討低位直腸癌保肛手術(shù)(內(nèi)括約肌切除，經(jīng)肛門直腸腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)和低位前切除術(shù))對(duì)肛門功能的影響。 方法： ①成人尸體完整骨盆20個(gè)。平均死亡年齡46歲(22歲-75歲)。所有骨盆均沿正中矢狀面切為兩個(gè)半骨盆，共40個(gè)。中下段直腸被切為兩半，附著于同側(cè)半骨盆。所有標(biāo)本均按一定的步驟進(jìn)行解剖，觀察記錄與保肛手術(shù)相關(guān)的解

2、剖結(jié)構(gòu)。所有男性標(biāo)本均取Denonvilllier筋膜，盆筋膜壁層，直腸側(cè)韌帶，女性標(biāo)本由于缺乏Denonvilllier筋膜，故只取直腸側(cè)韌帶和盆筋膜壁層，送免疫組織化學(xué)檢查，觀察神經(jīng)纖維和淋巴結(jié)分布情況。 ②隨訪2005年1月到2007年12月間110例低位直腸癌病人，35例腹部手術(shù)但不涉及盆腔解剖病人。低位直腸癌病人行肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(29例)，經(jīng)肛門直腸腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)(30例)和低位前切除術(shù)(51例)為研究組；35例開

3、腹但不涉及盆腔解剖的手術(shù)病人(胃癌，橫結(jié)腸癌，右半結(jié)腸癌或小腸腫瘤等)作為空白對(duì)照組。手術(shù)前，手術(shù)后2周，3個(gè)月，6個(gè)月和9個(gè)月應(yīng)用肛門測(cè)壓法對(duì)所有病人的肛門功能進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果： 一、解剖 ①女性標(biāo)本均未明確見(jiàn)到Denonvilllier筋膜，但男性標(biāo)本均可以見(jiàn)到Denonvilllier筋膜，其大體目檢可分前后兩葉，其頂部起于膀胱直腸凹腹膜返折處，前葉緊貼膀胱底部、精囊腺、輸精管和前列腺，向下止于盆膈的會(huì)陰筋

4、膜，向兩側(cè)消失融合于盆壁筋膜。整體上Denonvilllier筋膜呈倒置的三角形。肉眼可見(jiàn)少量細(xì)小的神經(jīng)支自盆叢方向穿透Denonvilllier筋膜兩側(cè)側(cè)方部分向前進(jìn)入前面的結(jié)構(gòu)。13例男性標(biāo)本的Denonvilllier筋膜平均中位高度為3.6±0.4cm。免疫組織化學(xué)及HE染色結(jié)果均發(fā)現(xiàn)Denonvilllier筋膜中央部分極少有神經(jīng)和血管分布，而其兩側(cè)(相當(dāng)于胸膝位直腸前壁2點(diǎn)和10點(diǎn)處)分布了較密集的神經(jīng)，小血管分布也較中央部

5、分多見(jiàn)。 ②Waldeyer筋膜，位于S3-S5前面，分上下兩葉，較薄，半透明，兩葉之間為非常疏松的結(jié)締組織。其上葉向前上方融合消失于盆腔筋膜壁層后葉，向后上方融合消失于骶前筋膜；其下葉向前下方融合消失于盆腔筋膜壁層后葉，向后下方融合消失于盆膈筋膜；兩側(cè)覆蓋于盆叢前面。肉眼未見(jiàn)明顯的血管和神經(jīng)穿透其中央部分，亦未見(jiàn)淋巴結(jié)。 ③Holyplane，位于直腸系膜與盆腔筋膜壁層之間，起于L5-S1，向下兩層筋膜融合止于會(huì)陰部的

6、盆膈筋膜，兩側(cè)以髂內(nèi)血管為界(未見(jiàn)資料對(duì)其兩側(cè)界定)。肉眼可見(jiàn)Holyplane為直腸系膜與盆腔筋膜壁層之間的一個(gè)無(wú)血管間隙，僅有疏松的結(jié)締組織連接兩層筋膜。根據(jù)我們暫定的Holvplane界定范圍測(cè)量結(jié)果：男性中位高度為16.7±1.4cm，最大寬度7.2±0.6cm；女性中位高度為15.4±1.2cm，最大寬度為6.7±0.6cm；兩者比較無(wú)明顯差異。 ④所有標(biāo)本均存在直腸側(cè)韌帶，可分為層次較緊密的前后兩葉，外側(cè)均與盆壁筋膜

7、融合，前葉內(nèi)側(cè)消失于直腸側(cè)壁，后葉內(nèi)側(cè)似與Denovilllier筋膜相續(xù)后再與直腸系膜融合，成為直腸系膜的一部分。其內(nèi)行走有神經(jīng)束和血管，即內(nèi)臟神經(jīng)和直腸中動(dòng)脈，但直腸中動(dòng)脈出現(xiàn)并不恒定，40個(gè)標(biāo)本中有32具有此結(jié)構(gòu)(80％)。直腸中動(dòng)脈最大直徑1.8mm，最小約0.5mm，平均0.9mm。神經(jīng)束來(lái)源于盆叢的直腸分支，以及第2～4骶神經(jīng)發(fā)向直腸的分支。盆叢與直腸側(cè)韌帶成垂直交叉的關(guān)系，將側(cè)韌帶分為內(nèi)外兩部分，盆叢穿過(guò)側(cè)韌帶進(jìn)入直腸側(cè)壁

8、。 ⑤直腸系膜為位于直腸后方的脂肪、血管、神經(jīng)和淋巴等組織由盆筋膜臟層覆蓋形成，后面較薄，兩側(cè)較厚，向上與乙狀結(jié)腸系膜相續(xù)，向下止于肛管直腸環(huán)，從直腸的后方和兩側(cè)包裹直腸，長(zhǎng)約8～10cm，厚度自上而下漸漸變薄，約2.2～1.2cm，橫切面可見(jiàn)直腸上血管及包裹其的腸系膜下叢走行其中。直腸系膜經(jīng)仔細(xì)分離也可見(jiàn)內(nèi)外兩層或兩層以上結(jié)構(gòu)。 ⑥直腸內(nèi)括約肌為直腸末端縱行肌增厚形成，外括約肌分為皮下部，淺部和深部，三部分的中外側(cè)互相

9、之間有明顯的纖維隔將它們分開，而到內(nèi)側(cè)纖維分隔消失，三部分的肌纖維互相融合，似一個(gè)復(fù)合體。其與內(nèi)括約肌之間有明顯且明確的解剖層面，在兩者的解剖層面上可見(jiàn)內(nèi)外括約肌之間有少量的交叉肌纖維。經(jīng)此解剖層面將全部直腸(包括內(nèi)括約肌)切除后再置回原解剖部位，就象“仙人球”被包在一個(gè)環(huán)形套內(nèi)。IAS的寬度平均為3.51±0.51cm，其厚度全周并不一致，平均0.51±0.17cm，內(nèi)外括約肌厚度的比例一般為1:1.3， 二、肛門功能

10、 ①內(nèi)括約肌切除術(shù)：27例內(nèi)括約肌切除術(shù)病人術(shù)后3個(gè)月平均靜息壓(43.5±5.5mmHg降到19.3±2.6mmHg)、最大靜息壓(60.5±7.8mmHg降到32.5±3.7mmHg)、縮榨壓(180.3±18.9mmHg降到130.8±15.7mmHg)和最大耐受容量(164.7±20.4ml降到55.1±8.2ml)均較術(shù)前顯著降低(p＜0.05)，直腸抑制反射均消失；手術(shù)后6個(gè)月病人的平均靜息壓、最大靜息壓、縮榨壓和最大耐受容

11、量明顯增加，6例(22.2％)病人可以引出直腸抑制反射；術(shù)后9個(gè)月平均靜息壓、最大靜息壓和縮榨壓分別為：41.1±5.3mmHg，57.4±7.5mmHg和173.3±19.4mmHg，接近正常水平(p＞0.05)，最大耐受容量進(jìn)一步增加為110.5±15.8ml，但仍較術(shù)前低(P＜0.05)，11例(40.7％)病人直腸抑制反射陽(yáng)性。另外2例病人到手術(shù)后9個(gè)月肛門測(cè)壓顯示各項(xiàng)指標(biāo)均未恢復(fù)到其他病人指標(biāo)值的50％，不足以維持正常的肛門功

12、能，故表現(xiàn)出大便頻繁，不能自制。 ②經(jīng)肛門直腸腫瘤微創(chuàng)切除術(shù)：對(duì)照組和TEM組病人手術(shù)前平均靜息壓、最大靜息壓、縮榨壓和最大耐受容量無(wú)顯著性差異(p＞0.05)，TEM組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)平均靜息壓(44.5±5.7mmHg到29.3±3.5mmHg)、最大靜息壓(65.5±8.8mmHg到42.5±5.1mmHg)和最大耐受容量(174.7±20.8ml到90.1±15.1ml)較術(shù)前著降低(p＜0.05)，縮榨壓2周時(shí)下降(p＜0

13、.05)，3個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常，與手術(shù)前比較(p＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月平均靜息壓、最大靜息壓和最大耐受容量分別是44.7±5.2mmHg，63.6±7.4mmHgand177.2±21.3ml，均接近正常(p＞0.05)。對(duì)照組病人手術(shù)前有2例病人RAIR未引出，TEM組病人手術(shù)前有3例病人RAIR未引出，與對(duì)照組比較，P＞0.05。TEM組手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)RAIR有14(46.7％)例消失，6個(gè)月后有26(86.7％)例病人出現(xiàn)RAIR，

14、與手術(shù)前比較，P＞0.05。有1例病人到術(shù)后9個(gè)月仍未引出RAIR。 ③低位前切除術(shù)：對(duì)照組和LAR組病人手術(shù)前平均靜息壓、最大靜息壓、縮榨壓和最大耐受容量無(wú)顯著性差異(p＞0.05)。LAR組病人手術(shù)后肛門功能的變化與吻合口位置的高低有明顯的關(guān)系，吻合口位置距肛緣＞5cm的病人手術(shù)后肛門功能明顯好于吻合口位置距肛緣＜5cm的病人：吻合口距肛緣＞5cm的病人，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)平均靜息壓、最大靜息壓和最大耐受容量恢復(fù)較吻合口距肛緣＜5

15、cm的病人快，但無(wú)顯著差異(p＞0.05)，縮榨壓與術(shù)前比較不受明顯影響(p＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月吻合口距肛緣＞5cm的病人的平均靜息壓和最大靜息壓明顯高于吻合口距肛緣＜5cm的病人(p＜0.05)，兩組病人最大耐受容量進(jìn)一步增加，數(shù)值以吻合口距肛緣＞5cm的病人為高，但與吻合口距肛緣＜5cm的病人無(wú)顯著差異(p＞0.05)；手術(shù)后9個(gè)月，兩組病人的平均靜息壓和最大靜息壓均增加到與手術(shù)前無(wú)顯著性差異(p＞0.05)，最大耐受容量繼續(xù)增

16、加，兩組病人無(wú)顯著差異(p＞0.05)，與手術(shù)前比較，吻合口距肛緣＞5cm的病人最大耐受容量已無(wú)顯著差異(p＞0.05)，但吻合口距肛緣＜5cm的病人與術(shù)前仍有明顯差異(p＜0.05)。對(duì)照組和LAR組病人手術(shù)前分別有2例和4例病人RAIR未引出，吻合口距肛緣＞5cm的病人手術(shù)后3個(gè)月2例RAIR消失，6個(gè)月后全部例病人出現(xiàn)RAIR；吻合口距肛緣＜5cm的病人術(shù)后3個(gè)月只有9例(46.8％)可以引出RAIR，較手術(shù)前顯著降低(p＜0.0

17、5)，手術(shù)后6個(gè)月有16例(84.2％)病人RAIR陽(yáng)性，與手術(shù)前無(wú)差異(p＜0.05)，術(shù)后9個(gè)月18例(94.2％)病人RAIR陽(yáng)性。另外1例吻合口距肛緣距離＜5cm病人到手術(shù)后9個(gè)月肛門測(cè)壓顯示各項(xiàng)指標(biāo)均未恢復(fù)到其他病人指標(biāo)值的50％，不足以維持正常的肛門功能，故表現(xiàn)出大便頻繁，不能自制。此病人的肛門測(cè)壓結(jié)果未在結(jié)果中具體顯示。 ④三種手術(shù)方式術(shù)后肛門功能的比較：ISR、TEM和LAR三種手術(shù)術(shù)后6個(gè)月肛門測(cè)壓結(jié)果比較提示

18、，三組病人肛門功能有顯著差異(P＜0.05)，其中以TEM組肛門功能恢復(fù)最好，LAR次之，ISR最差。 結(jié)論： ①?gòu)慕馄蕦W(xué)角度看，對(duì)于低位和極低位直腸癌來(lái)說(shuō)臨床的保肛手術(shù)是可行的，同時(shí)也是安全的。 ②低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后短期病人肛門功能明顯受損，其中TEM術(shù)后肛門功能恢復(fù)最好，LAR次之，ISR最差，但隨著手術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)大多數(shù)病人肛門功能可以恢復(fù)到接近手術(shù)前水平。所以在考慮手術(shù)后肛門功能時(shí)，對(duì)于選擇性病人，這