低位直腸癌保肛手術(shù)52例治療體會(huì)

1、<p>　　低位直腸癌保肛手術(shù)52例治療體會(huì)</p><p>　　【摘要】 目的探討低位直腸癌患者行保肛根治術(shù)的臨床應(yīng)用。方法對(duì)2004年7月—2011年4月間收治的低位直腸癌行保肛術(shù)的52例患者行回顧性分析。結(jié)果全組患者手術(shù)進(jìn)程順利， 切緣均無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，肛門(mén)控便功能滿意。無(wú)手術(shù)死亡，3例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)保守治療痊愈;3例術(shù)后半年出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)指征，合理選擇患者，規(guī)范手術(shù)是

2、低位直腸癌保肛根治手術(shù)關(guān)鍵。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌;保肛手術(shù);全直腸系膜切除</p><p>　　The experience of anus-preserving radical resection in treatment of 52 cases with lower rectal carcinoma</p><p>　　GUO Jin

3、-tao, WANG Dao-ling, YUE De-liang.Department of General Surgery,Xinyang Central Hospital,Xinyang 464000, China</p><p>　　[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical application of anus-preserving radical resec

4、tion in treatment of patients with lower rectal carcinoma. Methods52 cases of lower rectal cancer underwent anterior resection were reviewed from Jul 2004 to Apr 2009.ResultsAll operations were successful without cancer

5、cell remained in cutting margin.3 cases occurred anastomotic leakage and were healed after treatment;3 cases received transverse colostomy because of recrudescence at 6 months later.ConclusionS</p><p>　　[Key

6、 words]lower rectal carcinoma; anus preservation operation ; total mesorectum excision</p><p>　　位于腹膜反折線以下中低位直腸癌占直腸癌的70%~75%，在我國(guó)發(fā)病率較高[1]。其保肛手術(shù)是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題，隨著吻合器技術(shù)的日臻成熟， 全直腸系膜切除技術(shù)( TME) 的應(yīng)用，結(jié)腸一遠(yuǎn)端直腸吻合成為低位直腸癌保肛的標(biāo)準(zhǔn)

7、術(shù)式。如何保留肛門(mén)括約肌的功能，既提高患者的生活質(zhì)量，又能達(dá)到根治的目的，是目前肛腸外科的研究熱點(diǎn)。自2004年7月—2009年7月，筆者對(duì)52例低位直腸癌保肛治療進(jìn)行了臨床研究，旨在為如何對(duì)低位直腸癌患者選擇最佳肛門(mén)重建術(shù)，提高其生存質(zhì)量提供相關(guān)依據(jù)。</p><p><b>　　1資料與方法</b></p><p>　　1.1一般資料2004年7月—2011年4月

8、收治的低位直腸癌52例，男21例，女31例;年齡32~68歲，中位年齡45歲，以黏液膿血便和排便習(xí)慣改變?nèi)朐?，結(jié)腸鏡取病檢確診，腫瘤下緣距齒狀線3cm 3例，3~4cm 17例，4~5cm 32例。</p><p><b>　　1.2手術(shù)方法</b></p><p>　　1.2.1腹部手術(shù)同Miles術(shù)，直視下在骶前間隙進(jìn)行銳性分離，手術(shù)遵循全直腸系膜切除術(shù)原則：保持

9、盆底筋膜臟層完整性和無(wú)破損，腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除至肛提肌平面。</p><p>　　1.2.2會(huì)陰組充分?jǐn)U肛至4指。直腸遠(yuǎn)端已經(jīng)行吻合器閉合者自肛門(mén)直接置入31.5吻合器與近端進(jìn)行吻合。腫瘤遠(yuǎn)端未斷者充分?jǐn)U肛后距齒狀線0.5~1cm于3、6、9、12點(diǎn)位各縫一針牽引線自肛門(mén)牽出或用電刀在齒狀線上緣環(huán)形切開(kāi)黏膜及肌層，沿牽引線上0.3cm環(huán)形切斷直腸將病變腸管切除，再將結(jié)腸近端至肛門(mén)拖出，然后將結(jié)腸近端與肛管上直

10、腸殘段黏膜1期端端全層吻合，檢查吻合口容2指以上，吻合口上端腸管無(wú)張力，血供良好。術(shù)后肛門(mén)內(nèi)置入多孔膠管，于吻合口上方10cm左右即可，遠(yuǎn)端固定于肛周，肛周多涂石蠟油。盆腔無(wú)活動(dòng)性出血，盆腔置引流管經(jīng)會(huì)陰旁引流出體外，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)[2]。術(shù)后每日擴(kuò)肛，肛周保持清潔。術(shù)后1周拔出引流管，進(jìn)行直腸指診，了解吻合口情況。術(shù)后堅(jiān)持縮肛功能訓(xùn)練和溫水坐浴。</p><p><b>　　2結(jié)果</b>&

11、lt;/p><p>　　所有病例均一次手術(shù)成功。近期并發(fā)癥為吻合口瘺3例，在術(shù)后1周發(fā)生，經(jīng)持續(xù)引流、腸外營(yíng)養(yǎng)保守治療好轉(zhuǎn)。所有病例均進(jìn)行隨訪，隨訪6~12個(gè)月。隨訪期內(nèi)直腸腫瘤復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)時(shí)間&lt;術(shù)后6個(gè)月1例，6~12個(gè)月2例。肛門(mén)功能：術(shù)后1~4個(gè)月恢復(fù)預(yù)感便意，3~11個(gè)月恢復(fù)控便功能，平均每天排便3~4次。無(wú)肛門(mén)失禁。</p><p><b>　　3討論<

12、;/b></p><p>　　根據(jù)我國(guó)目前直腸癌患者特點(diǎn)，在我國(guó)大腸癌中，直腸癌占60%～75%，低位直腸癌(距肛緣7cm以內(nèi))所占比例高，約占直腸癌的70%～75%，且國(guó)內(nèi)以青年直腸癌患者比例高[3]。隨著吻合器械的進(jìn)步和手術(shù)水平的提高，對(duì)低位直腸癌患者保留肛門(mén)的根治性手術(shù)成功率越來(lái)越高。</p><p>　　3.1保肛原則低位直腸癌進(jìn)行超低位保肛前切除的原則應(yīng)該遵循直腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

13、規(guī)律和直腸癌遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)距離，其擴(kuò)散途徑主要是淋巴擴(kuò)散，主要是向上與側(cè)方，只有向上與側(cè)方淋巴引流途徑被癌腫浸潤(rùn)阻塞時(shí)才向下逆行擴(kuò)散，但腸壁及淋巴擴(kuò)散距離在2.5cm以內(nèi)。病理學(xué)研究證實(shí)，低位直腸癌和肛管癌的上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均為43. 5%左右，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.1%～21.0%，下方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率接近于0[4]。國(guó)內(nèi)為學(xué)者比較一致的意見(jiàn)是：對(duì)腫瘤下緣距肛門(mén)5~6cm范圍內(nèi)直腸癌理論上均可保肛，對(duì)于那些距肛門(mén)很近，直腸周圍有浸潤(rùn)或有遠(yuǎn)處

14、轉(zhuǎn)移以及肥胖伴有骨盆狹窄達(dá)不到徹底性切除術(shù)的病灶失去保肛意義。</p><p>　　3.2適應(yīng)證局部復(fù)發(fā)率是目前評(píng)價(jià)直腸癌行保肛手術(shù)療效的重要指標(biāo)。由于保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)常須再次手術(shù)轉(zhuǎn)流排便，因此，對(duì)于低位直腸癌行保肛手術(shù)的適應(yīng)證宜限于Dukes分期A~B期，腫瘤高中分化程度，腫塊下緣距肛緣5~8cm且肛提肌未受侵犯者。術(shù)前肛門(mén)指檢和腔內(nèi)B超、CT、MRI檢查及術(shù)中分離探查均有助于準(zhǔn)確判斷病期，確定是否保留肛門(mén)。&

15、lt;/p><p>　　3.3手術(shù)的要求必須要求保留肛門(mén)直腸環(huán)，以保留健全的肛門(mén)括約肌功能和感覺(jué)反射功能。這也就要求超低位手術(shù)切除兩側(cè)韌帶后至少要保留肛門(mén)內(nèi)括約肌上1cm便于吻合，保留肛門(mén)直腸環(huán)對(duì)于術(shù)后排便、排氣及控便功能有著更重要意義。低位前切除保肛患者近期大多數(shù)控便能力差，表現(xiàn)便頻、排便時(shí)間延長(zhǎng)、墜脹，甚至失禁。本組吻合器及拖出式兩種吻合，均在肛門(mén)直腸環(huán)上1cm左右，患者有上述類似癥狀，但沒(méi)有失禁。術(shù)后3~5天肛

16、門(mén)均有排便、排氣反應(yīng)，1~3個(gè)月逐漸成形。本組患者平均在5~6個(gè)月基本恢復(fù)正常排便，每天3~4次。</p><p>　　3.4保肛方式的選擇隨著對(duì)直腸癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)深入及吻合技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前TME手術(shù)原則上成為低位直腸癌根治手術(shù)操作的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，完整的直腸系膜及固有筋膜切除能達(dá)到腫瘤遠(yuǎn)端5cm，可以降低局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，同時(shí)也達(dá)到了Miles手術(shù)的效果。本組52例局部復(fù)發(fā)率僅為3.8%，可見(jiàn)此手術(shù)能確保切

17、除腫瘤的徹底性。這說(shuō)明降低局部復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵不在于遠(yuǎn)側(cè)切出的長(zhǎng)度，而在于直腸系膜的切除范圍。本文的研究結(jié)果顯示，對(duì)于腫瘤局限、分化良好、一般情況良好的低位直腸癌患者，嚴(yán)格掌握保肛原則，術(shù)中注意TME手術(shù)方式，正確處理好腫瘤切除長(zhǎng)度，超低位保肛手術(shù)是可行的，其即可改善患者生活質(zhì)量，又可達(dá)到根治效果。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b></p><p>　　1

18、Rengan R, Paty P, Wong WD, et al. Distal cT2NO rectal cancer: is there an alternative to abdominoperineal resection. J Clin Oncol,2005,23(22):4905-4912.</p><p>　　2汪建平.直腸癌的保功能手術(shù).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005,12(1)：1.</