低位直腸癌術后吻合口漏預防的現狀

1、低位直腸癌術后吻合口漏預防的現狀,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肛腸外科　林建江,前 言,吻合口漏作為直腸癌保肛手術的一大并發(fā)癥，發(fā)生率較高，可引起糞性腹膜炎，造成嚴重后果。所以，對于低位直腸癌手術，如何減少吻合口漏的發(fā)生，以及發(fā)生后如何避免其造成嚴重后果，成為外科醫(yī)生面臨的重要課題。,,吻合口漏作為低位直腸癌手術的一個重要并發(fā)癥，其出現的原因是多方面的，比如腫瘤位置，腫瘤位置越低，吻合口的位置也越低，漏的可能性就越大，患者的年齡，

2、性別，體型（肥胖，骨盆窄小等），術前的腸道準備充分與否，基礎疾?。ㄌ悄虿。瑺I養(yǎng)狀況差等），以及術者的操作熟練程度都是導致吻合口漏的危險因素。,目前主要方法,保護性造口吻合器的應用 盲腸置管造口術 網膜成形術盆腔灌洗 管腔內旁路技術,一、保護性造口 腸造口是目前手術治療低位直腸癌用來保護吻合口的經典術式，追溯歷史，腸造口已有近300年的歷史，開始被用于先天性鎖肛的治療及梗阻性腸癌的姑息手術，造口位置也經歷了左腰區(qū)、左

3、髂區(qū)、腹膜內、腹膜外等變更[1]，隨著技術的發(fā)展，目前腸造口主要應用于miles術的永久性造口、姑息性手術及低位直腸癌的保護性造口。,Poon[2]（1999年）等的臨床研究顯示，在148例行全直腸系膜切除術的低位直腸癌患者中，61例（41％）行保護性造口，術后有2例（3.3％）發(fā)生吻合口漏，而未行造口組有11例（12.6％），P=0.047，且前者的2例患者經保守治療后愈合，而后者11例中的7例發(fā)展成腹膜炎，需要行二次手術治療。兩組的

4、住院時間相似（13天和12天，P=0.290）。,Damjanovich[3]（2003年）等分析了當時三年半中行回腸保護性造口的直腸癌病例，認為對于低位、超低位直腸癌手術和術中空氣試驗呈陽性的病例均應推薦行保護性造口。,Marusch[4]等的研究：從1999年1月1日至12月31日，來自75家德國醫(yī)院的3695例直腸癌手術，其中482例為低位直腸癌，其中的334例未行保護性造口，另148例行造口，分析表明，兩組病例對比，吻合口漏的發(fā)

5、生率幾乎相同，而未行造口組需要再次手術的吻合口漏病例要明顯多于造口組。,近來Gastinger等的研究[5]，分析了2000年1月至2001年12月的低位直腸癌患者術后早期的并發(fā)癥情況，病例數為2729例。,,結果表明： 對于低位直腸癌，行保護性造口可以減少吻合口漏后需再次手術的比例及吻合口漏所帶來的后遺癥。,二、吻合器的應用 對位于腹膜返折下的低位直腸癌，甚至是超低位直腸癌，特別是相對狹小的男性骨盆，手工縫

6、合吻合口的難度極大，術后發(fā)生吻合口漏的風險也很高。吻合器乃至雙吻合器、三吻合器的應用使操作大大簡便，也提高了安全系數。,Pan[6]等對1990年1月至2002年7月間使用吻合器行直腸前切除的直腸癌患者的研究表明，449例病例中有11例發(fā)生吻合口漏（2.45％），低于手工吻合的吻合口漏發(fā)生率。,對于超低位直腸癌以及狹窄的骨盆，直腸殘端的荷包縫合還是非常困難，雖然荷包鉗的使用使其相對簡單化，但雙吻合器的使用得到了越來越多的外科醫(yī)生的認可。

7、使用切割閉合器離斷腫瘤下緣直腸并閉合殘端，然后再用吻合器行乙狀結腸與直腸殘端吻合。,Yu[7]（2000年）等對306例直腸癌患者行TME術＋雙吻合器吻合，有9例發(fā)生吻合口漏（2.94％），與使用單吻合器吻合基本相同。,也有文獻報道，手工縫合與使用吻合器吻合術后發(fā)生吻合口漏的比率相似，但吻合器的使用大大簡化了手術的操作，節(jié)省了手術時間，具有較高的應用價值。,三、盲腸置管造口術方法簡述： 手術進行至結直腸吻合完畢后，在盲腸

8、和升結腸交界的外側壁縫制一荷包，切開腸壁后插入尿管 ，經回盲瓣插入回腸約15cm，氣囊注水，縫扎固定，將尿管的另一端從右下腹引出，右下腹和吻合口旁常規(guī)放置引流管 。一般情況下于術后第9～10天拔管。,邱輝忠[8] （2004年）等行“經升結腸回腸置管造口”預防術后吻合口漏。結果顯示：55例患者，術后9天記錄引流量，10～3300ml，平均228ml，置管時間9～16天，平均9.5天，有1例于術后5天開始從吻合口旁引流管流出膿性液體，視為

9、吻合口漏（1/55，1.8％），經延長尿管的留置時間至術后16天，待無膿性液體流出后拔除尿管，其余54例均屆時拔除尿管。,Tschmelitsch[9]等在1999年報道，在159例行直腸前切除的直腸癌病例中，19例行“結腸或回腸造口術”（C/I），30例行“盲腸置管造口術”（TC）。,該方法具有手術簡便，創(chuàng)傷小，術后護理簡單，住院時間短，無需造口回納等優(yōu)點 ，但如有吻合口漏發(fā)生時，其減少漏帶來的嚴重后果的作用不如保護性造口。,四、網膜

10、成形術 將大網膜從橫結腸游離，游離結腸脾曲及直腸系膜，吻合完成后，用大網膜包繞吻合口，縫合固定。,Tocchi[10]等嘗試運用網膜成形術來保護吻合口。他們選擇1992年至1997年間的112例直腸癌患者（男性64例，平均年齡64.7歲），隨機地分為A、B兩組，A組行直腸前切除＋網膜成形術，B組只行直腸前切除。,結果表明： 雖然兩組病例發(fā)生吻合器U型釘裂開的比率相似，但A組術后發(fā)生

11、影像學及臨床吻合口漏的比率明顯少于B組，看起來網膜成形術降低了吻合口漏的嚴重性。,五、盆腔灌洗 盆腔灌洗對于減少直腸癌術后吻合口漏的作用存在爭論，但近來文獻表明，常規(guī)的盆腔灌洗并無確切的減少吻合口漏的作用。,Yeh[11]等的研究顯示：1995年2月至1998年12月期間，978例接受直腸前切除術的直腸癌患者，發(fā)生有臨床表現的吻合口漏的占2.8％，而盆腔灌洗成為一個獨立的導致吻合口漏的危險因素（優(yōu)勢比：9.13，95％可信

12、區(qū)間：1.16-71.76）。Yeh認為，盆腔灌洗不必成為直腸癌手術的常規(guī)步驟，在比較困難的手術情況下或預防盆腔血腫形成時可以考慮盆腔灌洗。,雖然越來越多的證據表明，預防性的盆腔灌洗在保留肛門括約肌的低位直腸癌手術中并非必需，但該方法還是在被廣泛的使用。Brown[12]的研究也表明：盆腔灌洗并不能減少吻合口漏的發(fā)生，分別為灌洗組3例（10％），未灌洗組5例（18％），P值無顯著性差異。兩組各有2例吻合口漏病例有臨床表現。但研究也證明了

13、盆腔灌洗并不會增加與之相關的其他并發(fā)癥。,六、管腔內旁路技術 雖然預防性造口作為目前保護吻合口的標準術式，受到廣大外科醫(yī)生的推崇，但一直以來，都有不少作者對其是否真的減少吻合口漏的發(fā)生提出質疑，上文也提到，造口并不能明顯降低吻合口漏的發(fā)生率，而且，造口引起的一系列并發(fā)癥及二次造口回納手術對患者造成的創(chuàng)傷也促使外科醫(yī)生進行其他方法的嘗試。,歷史追溯： 1984年，Ravo, Ger等首次提出了管腔

14、內旁路技術，并進行了動物實驗。參加試驗的14條狗被分為4組，第一組將軟管與腸道粘膜層縫合，第二組與粘膜下層縫合，第三組在同粘膜下層縫合的同時人為地留下腸管的裂縫，第四組則在腸壁上穿孔，以作為吻合口漏的模型。結果顯示，軟管均于術后自然排出，無一例出現吻合口漏的臨床表現，而人為破壞的腸道也已修復。隨后進行的由10例患者參加的臨床試驗也取得了令人滿意的結果[13],隨后，又有Ravo[14]、Sackier、Wood[15]等的相關試驗及報道

15、，詳細闡述了手術方式。,Sterk[16]從1998年10月至1999年12月觀察的48例直腸癌行直腸前切除的病例，予管腔內置管，住院期間有2例（4.2％）出現有臨床表現的吻合口漏，3例（6.2％）CT發(fā)現但無臨床表現的吻合口漏，比例較單純行直腸前切除低。,但也有文獻報道，這種質地較硬的乳膠或橡膠管道可以引起腸道的壞死[17][18]。,Yoon[19]等在1994年報道，使用避孕套代替硅膠管等置入管腔內。,方法： 將腫瘤移

16、除后，將遠端乙狀結腸末端5cm左右的腸管外翻，將消毒的避孕套用鉻腸線與粘膜及粘膜下層縫合，再做乙狀結腸與直腸殘端的吻合，最后將避孕套從肛門口拉出，并將頭部剪開，這樣就形成一個旁路，且避孕套比硅膠管等材料柔軟，不易引起腸管壞死，待縫線吸收后，避孕套可，隨糞便排出，起到術后保護吻合口的作用。,小結：目前保護性造口是預防吻合口漏的經典術式，運用最為廣泛，但造口對患者的創(chuàng)傷大，需二次手術造口回納，部分患者在心理上也不能接受糞便改道的事實；雙吻合

17、器雖然降低了手術難度，使更低位的直腸腫瘤患者保肛成為可能，但費用較高；而盆腔灌洗及網膜成形術應用較少，預防吻合口漏的作用也不確切。,筆者認為管腔內旁路技術具有手術創(chuàng)傷小、費用低（避免回納手術的費用）、操作簡單、避免造口回納手術等特點，特別是對吻合口的保護作用較為直接，可減少漏帶來的嚴重后果，具有廣闊的發(fā)展前景。目前，本科使用吻合環(huán)固定避孕套，作為管腔內旁路，以保護吻合口，初步觀察效果較好，其確切的作用有待于病例的積累及進一步的研究。,謝