弧形切割吻合器在直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中的應用

1、<p>　　弧形切割吻合器在直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)中的應用</p><p>　　作者：鞠海星 陳貴平 李德川 馮海洋</p><p>　　【摘要】 　　目的 評價弧形切割閉合器在低位結(jié)直腸癌切除雙吻合術(shù)中的應用。方法 回顧性分析 2004年10月至 2006年8月對138例直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)，其中76例用直線閉合器行雙吻合術(shù)，62例應用弧形切割吻合器行雙吻合術(shù)。 結(jié)果

2、全組吻合口漏發(fā)生率為4.3%（10/138），無手術(shù)死亡，直線閉合器行雙吻合術(shù)的吻合口漏發(fā)生率為11.8%（9/76），吻合口距肛門平均距離為7.0cm，應用弧形切割吻合器行雙吻合術(shù)吻合口漏發(fā)生率為1.6%（1/62），吻合口距肛門平均距離為5.5cm。 結(jié)論 弧形切割吻合器的應用能擴大直腸癌保肛手術(shù)的應用范圍，減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 雙吻合 弧形切割吻合器 低位直

3、腸癌</p><p>　　【Abstract】 Objective To evaluate the role of curved cutter stapler in double stapling technique of low rectal carcinoma. Methods Retrospective study was conducted to analyze the experience of

4、double stapling technique in colorectal anatomosis for 138 cases with rectal carcinoma from October 2004 to August 2006. Results Complications included anastomotic leakage in 10 case(4.3%),the death rate of the operatio

5、n is zero, anastomotic leakage of curved cutter stapler is 1.6%, significantly lower </p><p>　　【Key words】 Double stapler Curved cutter stapler Low rectal Carcinoma </p><p>　　低位直腸癌切除后吻合口位置低

6、、操作困難，限制了該技術(shù)的應用。雙吻合器的問世提高了盆腔內(nèi)進行低位吻合的成功率，擴大了前切除術(shù)的應用范圍。本院2004年10月至 2006年8月行138例直腸癌低位前切除雙吻合術(shù)，其中62例應用弧形切割閉合器為低位直腸癌患者做前切除雙吻合術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。</p><p><b>　　1 臨床資料</b></p><p>　　1.1 一般資料 <

7、/p><p>　　全組138例,其中男77例，女61例；年齡32～83歲，平均55.2 歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)腸鏡檢查并經(jīng)病理學證實為腺癌，其中有18例曾行術(shù)前放化療治療。使用直線閉合器行雙吻合組74例，應用弧形切割吻合器行雙吻合組64例。腫瘤距肛緣＞8cm 37例, 6～8cm 67例, ＜6cm 34例。腫瘤大體類型:潰瘍型48例、腫塊型38例、浸潤型52例。腫瘤組織學分型:高分化腺癌52例、中分化腺癌43例、低分

8、化腺癌43例。所有病例中有37例行回腸保護性造口。</p><p>　　1.2 手術(shù)方法 </p><p>　　手術(shù)嚴格遵照TME原則，充分游離腫瘤遠端直腸后, 在腫瘤下緣2～3cm 用大直角鉗鉗夾直腸，用1：1000PVP 經(jīng)肛門沖洗肛管，于直角鉗遠端置入強生公司55mm直線閉合器或Contour弧形切割吻合器切斷并閉合直腸，移除手術(shù)標本，近端腸管作荷包縫合，適當擴肛后，自肛門緩慢插入

9、彎形吻合器，至直腸閉合端輕輕向腹側(cè)頂起，緩慢旋轉(zhuǎn)弧形吻合器尾端的螺旋鈕，使引鉆釘自直腸閉合端頂出，將近端結(jié)腸釘座的套桿套入引鉆釘，檢查腸管無扭轉(zhuǎn)，反向旋轉(zhuǎn)螺旋鈕，使近端結(jié)腸向直腸靠攏對合,并注意有無結(jié)腸系膜及其它組織嵌入吻合口。確認旋緊后，打開保險桿,捏緊擊發(fā)器,進行切割吻合。松開吻合器后,從肛門緩慢退出吻合器,常規(guī)檢查近遠端的切割圈是否完整,以決定是否對吻合口修補，盆腔置引流管1根，肛門內(nèi)放肛管減壓。如吻合后自覺欠佳或存在多種高危因素

10、（如糖尿病、貧血、低蛋白血癥、術(shù)前放化療等）則選做保護性回腸造口，回腸造口在距回盲部15～20cm 處將末端回腸拖出在右下腹壁行雙腔造口，6～8周行造口回納。</p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　全組吻合口漏發(fā)生率為4.3%（10/138），無手術(shù)死亡。直線閉合器行雙吻合術(shù)的吻合口漏發(fā)生率為11.8%（9/76），吻合口距肛門平均距離為

11、7.0cm；應用弧形切割吻合器行雙吻合術(shù)吻合口漏發(fā)生率為1.6%（1/62），吻合口距肛門平均距離為5.5cm。兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較有顯著性差異（χ2=3.90，P＜0.05）。應用弧形切割閉合器行低位前切除雙吻合術(shù)后肛門功能：2～3個月恢復預感便意，5～6個月恢復控便能力，平均排便3～4次/d，術(shù)后6個月排便節(jié)制優(yōu)良率達80%，無肛門失禁。</p><p><b>　　3 討論</b&g

12、t;</p><p>　　我國直腸癌患者其腫瘤70%位于腹膜返折以下，為低位直腸癌［1］。隨著人民生活水平的普遍提高，患者在保住生命的同時，也越來越重視術(shù)后生活質(zhì)量的改善，腹-會陰聯(lián)合切除也從金標準手術(shù)淪為最后一種選擇。近年來大量的臨床病理學研究表明，直腸癌主要向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移，逆行轉(zhuǎn)移罕見，腫瘤向遠側(cè)腸管壁浸潤＞2cm者為1%～3%。直腸癌遠側(cè)擴散的范圍多數(shù)＜2cm，下端切緣只要距病灶2～3cm即可。Schir

13、ouzu等［２］檢查了610例直腸癌手術(shù)切除標本，發(fā)現(xiàn)I期和II期的腫瘤遠端腸管浸潤為1%，且浸潤的距離＜1cm，而III期的腫瘤遠端腸管浸潤為10%，有3%腫瘤遠端浸潤距離達2cm。在遠端無浸潤的前提下，遠切緣的長短與局部復發(fā)率和5年生存率無明顯相關(guān)［3，4］。這些研究為低位直腸癌的保肛手術(shù)提供了理論依據(jù)，同時由于吻合技術(shù)的提高和吻合器械的應用使低位直腸癌的保肛手術(shù)提供保障。</p><p>　　直腸低位前切除

14、術(shù)操作難點在于低位切除后盆腔內(nèi)的結(jié)直腸吻合，尤其是在身體肥胖的男性病人，骨盆小、吻合口位置較深、視野小，早年的單吻合器在行吻合前仍需手法作遠端直腸的荷包縫合，當切除后直腸殘端過短，常無法完成吻合。80年代后期為解決盆腔深部低位吻合的實際困難，雙吻合器應運而生，其直線型閉合器為外科醫(yī)師提供了在狹小而深在的空間閉合直腸殘端的便利，變原先的手法荷包縫合為一次性機械閉合吻合，使遠端直腸的處理簡單可靠，更接近肛門側(cè)［5］。近年來弧形切割吻合器的使

15、用進一步提高了術(shù)野的可視性，更便于深部操作，其獨特的弧形頭端順應盆腔自然解剖，進入盆腔時可更好的暴露解剖結(jié)構(gòu)與手術(shù)視野，容易置入盆腔更低位置，尤其是狹小骨盆，可按腸道游離的最低限進行閉合及切除，使低位吻合及超低位吻合得以實現(xiàn)，擴大了保肛手術(shù)的應用范圍。本組62例應用弧形切割閉合器行低位前切除雙吻合術(shù)吻合口距肛門平均距離為5.5cm，低于直線閉合器行雙吻合組，其中有23例屬超低位吻合術(shù)，即完成的吻合口距肛緣≤3cm，本組資料還顯示應用弧形

16、切割閉合器行雙吻合術(shù)后肛門功能恢復良好，能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。</p><p>　　雙吻合術(shù)與手工或單吻合術(shù)相比操作簡便、快速，吻合安全可靠，因而更適合低位前切除，但術(shù)后有一定的吻合口瘺發(fā)生率。雙吻合術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的可能原因有：（1）低位前切除位置深，局部腸管張力大，遠端腸管閉合不確切，管形吻合器自直腸閉合端頂起時易造成直腸殘端尤其是兩端成角處破裂；（2）全直腸系膜切除(TME)作為保肛手術(shù)的一項基本原則，可

17、降低局部復發(fā)率，但為了保證腫瘤遠端直腸系膜切除范圍，常會影響直腸遠端的血供；(3)術(shù)中污染引起感染導致吻合口瘺?；⌒吻懈钗呛掀鞯氖褂每梢郧懈?、縫合同步完成，提供四排弧形縫線，中間切斷組織，進一步簡化直腸遠端切除的操作步驟，減少污染機會，弧形切割吻合器還具有組織定位針，在關(guān)閉器械前可完全夾持閉合的組織，防止組織外溢，保證了遠端腸管閉合確切，因而可以減少吻合口瘺的發(fā)生，本組病例中應用弧形切割吻合器行雙吻合術(shù)的吻合口漏發(fā)生率為1.6%（1/6

18、2），明顯低于直線閉合器。歐美有學者認為直腸癌行TME保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率增加，如吻合口距肛緣＜5cm，則吻合口瘺的發(fā)生率可達20%［6，7］，由于擔心吻合口瘺所帶來的嚴重后果，必須行保護性造口。需要指出的是，保護性造口并不減</p><p>　　弧形切割吻合器在雙吻合法中的使用，使低位直腸腫瘤前切除的操作變得容易，擴大了直腸癌保肛手術(shù)的應用范圍，減少并發(fā)癥，使更多的直腸癌患者得以保肛，提高生活質(zhì)量，特別適用

19、于直腸前切除低位及超低位雙吻合術(shù)。</p><p><b>　　【參考文獻】</b></p><p>　　1 郁寶銘.當前對低位直腸癌的治療對策.中華胃腸外科雜志，2004，7（3）：87～89.</p><p>　　2 Shirouzu K, Isomoto H,Kakegawa T,et al. Distal spread of recta

20、l cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery.Cancer,1995,76(3):388～392.</p><p>　　3 Ruiller E, Laurente C,Cartes S,et al. Local recurrence of low rectal cancer after abdomi

21、noperineal and anterior resection.Br J Surg,1997,84(4):525～528.</p><p>　　4 Law WL, Chu KW. Impact of total mesorectal excision on the results of surgery of distal rectal cancer.Br J Surg,2001,88(12):1607～161

22、2.</p><p>　　5 郁寶銘，李東華，鄭民華，等.雙吻合器在低位直腸癌手術(shù)中的地位.中國實用外科雜志, 1996, 16(3) : 140.</p><p>　　6 Leo E,Belli F, Andreola S,et al. Total rectal resection and complete mesorectum excision followed by coloendo

23、anal anastomosis as the optimal treatment for low rectal cancer: the experience of the National Cancer Institute of Milano. Ann Surg Oncol,2000,7(2):125～132.</p><p>　　7 Karanjia ND, Corder AP,Bearn P,et al.

24、Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum..Br J Surg,1994,81(8):1224～1226.</p><p>　　8 Moran BJ, Heald RJ. Risk factctors and management of anastomotic l