[學習]腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥及其處理

1、腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥及其處理,緒論,隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的廣 泛普及、醫(yī)生手術(shù)技藝的不斷提高及器城的改進，目前于腹腔鏡下完成多種膽道手術(shù)已成為現(xiàn)實。 我院90%的單純膽囊切除均由L.C完成，現(xiàn)在各級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也在蓬勃發(fā)展，但發(fā)展的過程伴隨著痛苦。還有如腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)，三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)，開腹膽道手術(shù)后腹腔鏡膽道再手術(shù)，腹腔鏡膽腸吻合術(shù)等。在這種新技術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，客觀的評價療效，特別是高度重

2、視腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥，減少煩人的醫(yī)患糾紛就顯得尤為重要。,腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥及其處理,1.醫(yī)源性膽管損傷( IBDI ),1.醫(yī)源性膽管損傷( IBDI ),IBDI為腹腔鏡膽道手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，發(fā)生率高于開腹手術(shù)。國外報告發(fā)生率為0.21％一0.86％，病死率為1．0％～7．2％； 劉繼 國等“報告發(fā)生率為0.1％一1.0％。據(jù)統(tǒng)計，最易出來的時段發(fā)生在100-200個L.C手術(shù)后。

3、 腹腔鏡術(shù)中的醫(yī)源性損傷除了膽總管部分或全部橫斷外。一些病人因伴有電灼傷，傷情既嚴重又復雜，可以出現(xiàn)遲發(fā)性膽漏及遠期高位膽道狹窄。早期發(fā)現(xiàn)和合理處理均較困難，再次手術(shù)率高，有些甚至三次手術(shù)都還未解決問題，嚴重困擾當事醫(yī)生的身心。,1.1腹腔鏡膽道手術(shù)中IBDI 的因素,1.1腹腔鏡膽道手術(shù)中IBDI 的因素,1.1腹腔鏡膽道手術(shù)中IBDI 的因素,1.2 預防 IBDI 的8大對策,對策（1）：

4、 要充分認識肝外膽管解剖變異的復雜性，遵循沿膽囊壺腹向下解剖膽囊管的手術(shù)原則，三管處的解剖一定要反復確認。,1.2 預防 IBDI 的8大對策,對策（2）： 對于脂肪堆積較厚或calot三角粘連致密者，顯露“三管一壺腹”關(guān)系往往較困難，不必強調(diào)完全顯露肝外膽管。有時膽總管易見而肝總管卻不一暴露，強行暴露又易出血，我們采取緊貼膽囊分出膽囊管及膽囊動脈，鈍性逐漸分離至肝面明確有無肝外膽管。若強行分離，必將增加膽道損傷

5、率。,1.2 預防 IBDI 的8大對策,對策（3）： 在解剖calot三角時應盡可能采用鈍性分離法，并應緊貼膽囊，避免電凝止血，以預防熱力灼傷肝外膽管。電凝一般用36左右（Force2）。,1.2 預防 IBDI 的8大對策,對策（4）： 若看到“金黃色”膽汁，應仔 細查明其來源，絕不能簡單認為膽囊被分破而繼續(xù)手術(shù)，此 時應及時果斷中轉(zhuǎn)開腹，以避免加重肝外膽管缺損及高位 損傷。,1.2 預防 I

6、BDI 的8大對策,對策（5）： 膽囊頸部結(jié)石嵌頓。calot三角致密粘連分離困 難時，可采用逆行與順行結(jié)合的方法切除膽囊，可先剖開膽 囊取出嵌頓結(jié)石，特殊情況下可行膽囊大部切除，用電凝法 處理殘余膽囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。,1.2 預防 IBDI 的8大對策,對策（6）： 膽囊結(jié)石嵌頓，膽囊張力過高，可采用膽囊穿刺減壓，以便對膽囊進行操作。,1.2 預防 IBDI 的8大對策,對策（7）：

7、 膽總管探查取石時，要盡量使用術(shù)中膽道鏡取石，減少膽管損傷率。當使用器械取石時，應格外注意取石器械與膽總管軸線平行進入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。,1.2 預防 IBDI 的8大對策,對策（8）： 我們一直采用三洞法，認為在絕大多數(shù)情況下能完成L.C，也不增加手術(shù)時間及IBDI的發(fā)生率。當然想有些膽囊炎癥輕的甚至可采用二洞法。,1.3 IBDI 的處理,,1.3 IBDI 的處理,

8、,1.3 IBDI 的處理,,1.3 IBDI 的處理,,1.3 IBDI 的處理,,1.3 IBDI 的處理,,1.3 IBDI 的處理,,1.3 IBDI 的處理,手術(shù)處理IBDI成功與否與以下因素有關(guān)：(1)對損傷膽管的判斷和手術(shù)方式選擇的是否恰當；(2)術(shù)者行膽管修復手術(shù)的經(jīng)驗；(3)吻合的黏膜是否對合完好？血運是否良好？吻合口大小及張力是否恰當？…… 處理

9、IBDI要提倡多學科協(xié)作配合，在技術(shù)條件不具備的前提下，應將病人送至上級醫(yī)院處理。,1.3 IBDI 的處理,,1.3 IBDI 的處理,,1.3 IBDI 的處理,,2.術(shù)中胃腸道損傷,2.術(shù)中胃腸道損傷,2.術(shù)中胃腸道損傷,3. 術(shù)中出血,LC術(shù)中常見出血原因為膽囊動脈損傷和膽囊床廣泛滲血。膽囊動脈損傷的發(fā)生與Calot三角的充血水腫、組織 脆弱、炎癥粘連有關(guān)；也與Calot三角的解剖變異，尤其是與膽囊動脈后

10、支的變異有關(guān)，以及與肝硬化、門脈高壓造成肝十二指腸韌帶處曲張靜脈叢形成亦有關(guān)。,3. 術(shù)中出血,對膽囊動脈的解剖變異應有充分認識，多數(shù)情況下但囊頸部淋巴結(jié)可作為術(shù)中尋找膽囊動脈的標記。,切斷膽囊管時應注意剪刀的位置及深度，不要誤傷膽囊動脈及其分支。導致無法控 制的出血。,為保證鈦夾鉗閉血管的牢固性。膽囊動脈 及分支不應過分“骨骼化”。,3. 術(shù)中出血,對術(shù)中滲血較多或止血不十分滿意者．可使用紗布塊局部壓迫，?？色@得較好的效 果，尚須放置

11、肝下間膿引流管，以利術(shù)后觀察。,膽囊動脈近肝面常有小分支，我們發(fā)現(xiàn)此處在L.C中，如切除膽囊時過快，電凝尚不充分，或較大血管未完全夾閉，術(shù)中可不出血，術(shù)后有時會造成再出血。,4. 中轉(zhuǎn)開腹的評價,,腹腔鏡膽道手術(shù)是一項專業(yè)技術(shù)很強的手術(shù)，術(shù)者必須要有堅實的膽道外科基礎，豐富的臨床經(jīng)驗與嫻熟的內(nèi)鏡下操作技巧，能獨立處理術(shù)中發(fā)生的各種并發(fā)癥。由于腹腔鏡下術(shù)者看到的不再是熟悉的腹腔內(nèi)三維立體真實視野，而是二維平面術(shù)野映像，不經(jīng)過專門訓練，術(shù)者

12、便無法 根據(jù)二維影像整合出準確的鏡下動作。,4. 中轉(zhuǎn)開腹的評價,,另外，術(shù)者無法像開腹手術(shù)那樣對欲處理的病灶做觸診、牽拉、壓迫、分離等操作，手術(shù)動作軸向相對性受限，使開腹手術(shù)的許多手技無 法施展或者無法準確到位。因此腹腔鏡手術(shù)還需要開腹手 術(shù)做其后盾。在復雜的病變處理中．單純?yōu)樽非笪⑴傩Ч?而降低遠期療效，甚至冒著使病人遭受嚴重手術(shù)并發(fā)癥或 生命的危險．即犯了原則性錯誤。,4. 中轉(zhuǎn)開腹的評價,,隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)技藝的進步，手