腰椎擇期手術(shù)并發(fā)癥防治進(jìn)展

1、腰椎擇期手術(shù)并發(fā)癥防治進(jìn)展,骨科二區(qū) 王懷云2015-08-27,概 述,2009年，美國(guó)行脊柱融合術(shù)的患者超過(guò)448,000例。此類(lèi)手術(shù)根據(jù)具體術(shù)式的不同，文獻(xiàn)中報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率為4%-19%。,最常見(jiàn)的可預(yù)防并發(fā)癥包括手術(shù)部位感染、出血或血栓類(lèi)并發(fā)癥。所有脊柱外科醫(yī)師最為關(guān)心的問(wèn)題就是感染的預(yù)防。術(shù)區(qū)感染約占所有感染的22%，以美國(guó)為例，在其每年進(jìn)行的約兩千七百萬(wàn)例手術(shù)中，術(shù)區(qū)感染的病例數(shù)約30萬(wàn)至50萬(wàn)。,術(shù)前皮膚消

2、毒鼻腔處理消除寄生菌局部抗生素的應(yīng)用圍手術(shù)期血糖控制無(wú)菌術(shù),近期研究的焦點(diǎn),一、術(shù)區(qū)感染表現(xiàn),及時(shí)辨別感染對(duì)制定治療計(jì)劃至關(guān)重要，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是正常術(shù)后疼痛緩解后出現(xiàn)的疼痛加重，可持續(xù)至術(shù)后2-3周。這種疼痛可表現(xiàn)為切口疼痛不適直至深部組織的疼痛，并伴有發(fā)熱、寒顫等系統(tǒng)癥狀。恢復(fù)期難以解釋的疼痛應(yīng)視作術(shù)區(qū)感染的警報(bào)；新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可提示術(shù)區(qū)感染；檢查術(shù)區(qū)可能發(fā)現(xiàn)切口周?chē)难仔愿淖?、水腫、壓痛、血性或膿性滲出。但

3、是，應(yīng)該牢記，切口干潔并不意味著可以排除感染的可能。,對(duì)感染的診斷略顯可靠。一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)手術(shù)程度的不同，白細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)相應(yīng)增高，而淋巴細(xì)胞百分比會(huì)相應(yīng)降低，且這些指標(biāo)一般于4-21天恢復(fù)到術(shù)前正常水平。腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后持續(xù)淋巴細(xì)胞減少意味著可能并發(fā)了感染。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,另外，急性反應(yīng)物如ESR、CRP可能與炎癥反應(yīng)程度及手術(shù)規(guī)模相關(guān)。CRP的半衰期為2.6天，相對(duì)可靠和實(shí)用。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后1-2周CRP應(yīng)恢復(fù)正常，而ESR則可能持

4、續(xù)升高數(shù)周。當(dāng)CRP持續(xù)較高水平時(shí)，即使無(wú)相關(guān)臨床癥狀或臨床癥狀不典型，也應(yīng)警惕感染的可能性。,三、影像學(xué)表現(xiàn),通常滯后于臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，X線(xiàn)攝影可以提示早起的椎弓根螺釘松動(dòng)、椎板改變，以及急性椎間盤(pán)改變。感染的MRI表現(xiàn)包括邊緣增強(qiáng)的液性病灶、椎體骨髓的異常信號(hào)改變、硬膜外膿腫形成、間盤(pán)強(qiáng)化。,腰椎T2加權(quán)矢狀位MRI掃描：證實(shí)腰1-2、腰2-3椎間隙高信號(hào)影，椎體被破壞及間盤(pán)炎。,T1加權(quán)矢狀面增強(qiáng)MRI掃描顯示椎體內(nèi)高信

5、號(hào)，伴椎管內(nèi)高信號(hào)，合并骨髓炎和硬膜外膿腫,四、鼻腔和皮膚去定植化,社區(qū)人群和醫(yī)療環(huán)境中鼻腔MSSA（甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌）和MRSA（耐甲氧西林金葡菌）定植同樣常見(jiàn)，超過(guò)1/3外科醫(yī)師攜帶MSSA。對(duì)此類(lèi)患者鼻腔內(nèi)應(yīng)用2%莫比羅星（百多邦）2-3次/日，持續(xù)5天可以有效去定植化，近期的單中心研究表明，篩查關(guān)節(jié)置換及脊柱手術(shù)患者中的MRSA鼻腔定植者并應(yīng)用百多邦能有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率。,五、術(shù)區(qū)皮膚去定植化,除了對(duì)鼻腔金葡菌屬

6、的去定植化以外，消除術(shù)區(qū)非特異菌屬已成為術(shù)前準(zhǔn)備的常規(guī)項(xiàng)目，如腰椎手術(shù)術(shù)區(qū)就普遍存在細(xì)菌增值。廣譜、高效的消毒劑包括聚乙烯吡咯酮碘，聯(lián)合消毒劑包括2%洗必泰+70%異丙基酒精（氯已定），以及0.7%碘酒+74%異丙基酒精（氯已定）。應(yīng)用以上制劑進(jìn)行術(shù)區(qū)消毒、切開(kāi)前術(shù)間備皮已成為降低術(shù)區(qū)感染的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。目前，皮膚準(zhǔn)備后應(yīng)用貼膜已成為標(biāo)準(zhǔn)流程，但是尚無(wú)足夠證據(jù)證明其對(duì)于降低感染的有效作用。,六、局部抗生素治療,預(yù)防性應(yīng)用抗生素除包括經(jīng)靜

7、脈全身給藥外，還包括切口周?chē)木植坑盟?，有多?xiàng)研究建議在閉合切口前局部應(yīng)用1-2g的萬(wàn)古霉素粉末。萬(wàn)古霉素局部吸收較慢，因此其全身作用較小，到目前為止，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其局部毒性或切口并發(fā)癥的報(bào)道。近來(lái)的研究表明：這種局部應(yīng)用抗生素的方法能夠大大降低脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后的感染發(fā)生率。,青霉素/氨芐青霉素/羥氨芐青霉素,萬(wàn)古霉素,七、圍手術(shù)期血糖控制,手術(shù)或創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血糖波動(dòng)，未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病或控制不良的高血糖會(huì)導(dǎo)致一系列圍手術(shù)期并

8、發(fā)癥，包括感染。有效控制血糖可以避免高血糖的不良后果，這已經(jīng)成為共識(shí)。術(shù)前餐前血糖水平應(yīng)控制在90-130mg/dL(5-7.2mmol/L)，糖化血紅蛋白應(yīng)小于7.0%。如血糖水平未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮推遲手術(shù)。近來(lái)的研究表明：術(shù)前24小時(shí)至術(shù)后5天的血糖水平與術(shù)區(qū)感染的發(fā)生顯著相關(guān)，因此，嚴(yán)格控制血糖對(duì)于感染的預(yù)防較為關(guān)鍵。,八、無(wú)菌術(shù),外科醫(yī)師應(yīng)協(xié)助清理骨、纖維環(huán)、韌帶等組織，通常此類(lèi)組織容易粘附在器械上不易取下，尤其是在干結(jié)以后。

9、醫(yī)院應(yīng)制定規(guī)章，規(guī)定擇期手術(shù)的器械應(yīng)在術(shù)前48小時(shí)送到，以便充分處理且不影響手術(shù)。并且，因?yàn)楦山Y(jié)的骨等組織不易清理，應(yīng)提醒護(hù)士在術(shù)中和術(shù)后清洗器械，為此，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)。對(duì)器械和內(nèi)置物的快速消毒應(yīng)盡量避免。,在關(guān)注消毒的同時(shí)，也不能忽視無(wú)菌狀態(tài)的保持。通常脊柱外科器械和植入物可能比較重，可能超過(guò)15 Lbs（6.8kg）。在運(yùn)輸和移動(dòng)的過(guò)程中可能出現(xiàn)撕裂破壞無(wú)菌狀態(tài)，應(yīng)對(duì)超過(guò)8 Lbs（3.6kg）的物品應(yīng)用保護(hù)措施或使用

10、金屬包裝盒以確保其無(wú)菌狀態(tài)。,九、術(shù)中失血,腰椎手術(shù)有大量失血的可能，這會(huì)導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥甚至死亡率的增高。凝血障礙或其它血液系統(tǒng)疾病的患者在脊柱手術(shù)、大型復(fù)雜手術(shù)如多關(guān)節(jié)置換及矯形術(shù)中均可能出現(xiàn)難以控制的出血，此時(shí)需要輸血來(lái)維持血容量，而輸血必然使免疫反應(yīng)和傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高。常規(guī)自體輸血的性?xún)r(jià)比目前尚受質(zhì)疑，因其通常比較昂貴并常導(dǎo)致浪費(fèi)。,為了盡量消除低血容量期的不良作用，脊柱外科醫(yī)師嘗試多種方法控制術(shù)中失血：1、確保腹部

11、不受壓以減少靜脈向硬膜外間隙的滲出。2、電凝止血（單級(jí)或雙極）。3、局部應(yīng)用止血?jiǎng)┤鐜в心傅拿髂z海綿、纖維蛋白止血?jiǎng)┑取?、也有人嘗試?yán)寐樽砑夹g(shù)如控制性降壓和血液稀釋來(lái)減少腰椎術(shù)中失血。,注射重組人促紅細(xì)胞生成素，此法可促使骨髓內(nèi)的紅細(xì)胞增殖，使術(shù)前紅細(xì)胞水平升高，以被證實(shí)可降低進(jìn)行脊柱矯形手術(shù)的兒童和成人患者的輸血可能和住院日。對(duì)纖維蛋白溶解具有對(duì)抗作用的制劑，如氨基己酸、氨甲環(huán)酸、纖溶酶等是另一種降低術(shù)中出血的措施。

12、此類(lèi)藥物能減慢纖溶酶介導(dǎo)的纖維蛋白凝塊溶解，被廣泛應(yīng)用于心臟外科、創(chuàng)傷外科、骨科等臨床實(shí)踐。多項(xiàng)研究也表明，胸腰段融合內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用這些藥物能有效減少失血，有效減少輸血量，且未發(fā)現(xiàn)出血類(lèi)并發(fā)癥的增多。應(yīng)用抑肽酶時(shí)需要小心，資料表明這種天然化合物較氨甲環(huán)酸和其它人工合成的賴(lài)氨酸類(lèi)似物可能具有更大的腎臟毒性。出于這樣的擔(dān)心，抑肽酶已經(jīng)在美國(guó)市場(chǎng)已經(jīng)下架并禁止繼續(xù)應(yīng)用于臨床。,十、靜脈血栓（VTE）,腰椎手術(shù)圍手術(shù)期對(duì)深靜脈血栓（DVT

13、）應(yīng)重在預(yù)防。系統(tǒng)回顧報(bào)道擇期脊柱手術(shù)后DVT和肺栓塞（PE）的發(fā)生率分別約1-2%和0.06-0.3% 。多種患者或手術(shù)相關(guān)因素與下肢血栓形成相關(guān)，如血栓類(lèi)疾病病史、高凝狀態(tài)、外傷或脊柱畸形、腰椎手術(shù)，以及既往手術(shù)史或循環(huán)系統(tǒng)手術(shù)史。,預(yù)防DVT的多種綜合措施,抗血栓彈力襪和氣泵等機(jī)械措施，阿司匹林、華法林、普通或低分子量肝素等藥物預(yù)防措施。在采取這些措施時(shí)應(yīng)當(dāng)心切口出血和硬膜外血腫。盡管有很多研究證實(shí)藥物預(yù)防措施伴發(fā)嚴(yán)重出血

14、的機(jī)率非常之低，但此類(lèi)藥物相關(guān)的壓迫所引起的永久神經(jīng)功能障礙也可見(jiàn)報(bào)道。,對(duì)于存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)，又不適于抗凝治療者，下腔靜脈內(nèi)置入濾器是安全有效的PE預(yù)防手段，且可以擇期取出。沒(méi)有一類(lèi)證據(jù)支持某一特定的預(yù)防手段或?qū)τ谶m應(yīng)癥、時(shí)限、持續(xù)時(shí)間的規(guī)程。同樣，對(duì)于圍手術(shù)期抗凝藥物的應(yīng)用也缺乏標(biāo)準(zhǔn)指南。因此，根據(jù)每例患者VTE風(fēng)險(xiǎn)靈活采取恰當(dāng)預(yù)防措施應(yīng)該是外科醫(yī)師被賦予的權(quán)利。,十一、體位相關(guān)并發(fā)癥,直接壓迫或擺放體位時(shí)的牽拉可能損傷外周神經(jīng)

15、臂叢或尺神經(jīng)牽拉導(dǎo)致的神經(jīng)麻痹是脊柱手術(shù)相關(guān)的較常見(jiàn)上肢神經(jīng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為支配區(qū)的麻痹和/或疼痛。對(duì)上肢的過(guò)度牽拉也可導(dǎo)致?tīng)繌埿該p傷，表現(xiàn)為術(shù)后臂叢支配區(qū)疼痛、無(wú)力、麻木。下肢方面，通過(guò)放置襯墊可以緩解對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)的壓迫，有助于預(yù)防術(shù)后疼痛。膝和踝關(guān)節(jié)置于適當(dāng)屈曲位（分別為30度和60度）有助于減少對(duì)股骨和腓總神經(jīng)的不良牽拉。,體位相關(guān)的骨筋膜室綜合征會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性后果 在一項(xiàng)包括8名志愿者的研究中，前間室的壓力在所謂90

16、/90膝位（髖和膝關(guān)節(jié)均屈曲90度）時(shí)高于45/45度體位，作者建議，為了減少骨筋膜室發(fā)生的可能性，在高?；颊哌M(jìn)行減壓手術(shù)時(shí)應(yīng)采用后者。,√,×,圍手術(shù)期失明同樣是罕見(jiàn)但災(zāi)難性的并發(fā)癥,發(fā)病率約0.028-0.094%，在側(cè)彎矯正和后路腰椎融合術(shù)中的發(fā)生率略高。風(fēng)險(xiǎn)因素包括外物壓迫、失血量超過(guò)1000ml、麻醉時(shí)間超過(guò)6小時(shí)、術(shù)中低血壓、伴隨疾病如外周血管疾病、吸煙、糖尿病等。臨床癥狀為無(wú)痛性單眼或雙眼視野缺損。最為常見(jiàn)的